血液透析质量检查方案

1、血液透析质量检查方案机构名称： 医院级别： 血透机：台， 检查日期： 年月日月平均透析人次，医师人，护士人，技术员人，使用可复用透析器：无口有口（型号）检查内容检查形式判定结果（一）布局与设施是否设立普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、配液间、 清洁库房、透析准备室、治疗室、候诊区、污物处理区和医务人员 办公区和生活区、复用室、开展透析器复用的，还应设置复用间、 复用透析器贮存室等基本功能区威。冇条件的设置更衣室、接诊室、 独立卫生间。1 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使 用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及 医院感染控制的需要；1. 现场

2、查看布局和分区管理。2. 提问工作人员确认有无落实传染病患者分区治疗及 透析器复用和存放隔离制 度。3. 透析治疗区内是否设置护止工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；4. 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍；5传染病病人及乙肝病毒阳性、丙肝病毒阳性者是否分区治疗,乙 肝病毒阳性者、丙肝病毒阳性者血透机有无专用。6、透析治疗区设置医务人员手卫生设备：非接触式水龙头、洗手 液、速干手消毒剂、干手物品或设备。7有无分别设置病人、工作人员及污物通道，各通道之间 有无交叉。&有无预留急诊专用血透机（对于透析机20台的机构）。9复用间是否设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器等。1

3、0透析治疗区是否配备双路电力供应（如没有，血液透析机是否具备相应的安全装置应对停电）；是否配备急救设 备：心电监护仪、心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车11、透析准备室备有药品：肝素、盐水、鱼精蛋白。备有消毒物品： 缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品。（-）透析用水及透析液质量1、有无定期监测透析用水及透析液质量（包括反渗水及透析液）: 细菌、内毒素、余氯、水硕度、水化学污染物等。内毒素3个刀测 一次，化学污染物情况每年测一次。余氯、水硬度每周测一次。2、是否建立水处理设备工作档案，记录设备运行状态，包括设 备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围。3、配制透析液是否符合要求4、配制桶

4、容量刻度明显，每周至少消毒一次。消毒时，桶外冇无 悬挂“消毒中”警示牌。1. 检査监测结果记录本及原 始化验单（检验标准详见表 1和表2）。2. 提问检测结果超标的应对 措施及应急处理流程。5、装透析液塑料容器毎周至少消毒一次。6、有无配制记录，有无专人核查登记。（三）血透机和水处理系统的消毒1血透机检查机器外部的消毒情况以及内部消毒程序、消毒液的配制和 消毒频率，是否每次治疗后消毒。2.水处理系统检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。1）砂滤器反冲1次/flo 1-2次/周2）碳罐自动冲洗23次/周，每周测1次余氯。余氯0.1mg/l,

5、1 现场查看消毒的规章制度 及相关工作流程。2. 提问工作人员相关工作内 容。3. 查看机器消毒记录本。3）软化树脂随时加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1 次。每周监测1次水硬度。再生后水硬度17ppm时必须立 即更换树脂。4）反渗机彻底消毒1次/13月（若细菌、内毒素超标，必须加 强消毒次数）；用0.2%过氧乙酸溶液抽吸1530min,浸泡 30min,再彻底冲洗lh （或2%甲醛溶液抽吸1530min,浸 泡12-24h，再彻底冲洗2h）,必须进行残留测试。5）透析用水尽可能为直供反渗水,如为贮水罐供水必须为密闭 装置（建议改为直供水）。开放式贮水罐只能用于透析器复用。 贮水罐和管路

6、应每15天消毒1次，用0.2%过氧乙酸溶液浸 泡30分钟（或2%甲醛溶液浸泡20小时），再用至少5倍贮 水罐容积的反渗水冲洗罐体和管道。必须进行消毒剂残留测 试。（四）透析器复用操作规范1.是否严格执行卫生部的复用规定。（乙肝、丙肝病毒和hiv和梅1.现场查看复用操作。检查记录及手册。抽查肝炎验单结果。询问病人。提问工作人员关于病人的复用条件。2. 是否重复使用一次性透析器。3. 是否按照规范严格限定复用次数。4. 是否及时处理复用透析器（2小时内不处理的有无冲洗后冷藏， 并于24小时内完成消毒与灭菌程序）。5. 复用吋是否对透析器进行整体纤维容积（tcv）和压力测试。6. 有无血液透析器复用

7、手册。7. 是否设立复用技术员培训及考核登记木。培训内容包括：透析基 本原理，透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方 法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分 性，复用对透析器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准; 培训档案包括培训内容、题目、参加者姓名、培训和考核老师、 日期和时间、考核结果。&病人是否签署复用知情同意书。9. 是否设立复用消毒液浓度监测登记木。10. 是否设立复用事件登记木，包括透析器失效的原因及副反应等。11. 复用记录是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、透析 器型号、每次复用的日期和吋间、复用次数、复用工作人员的签 名或编号

8、、透析器功能和安全性测试结果。12. 血液透析器标签清晰，项口齐全（至少包括患者的姓名、病历号、 透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用h期及时间）。13. 是否严格按照下述复用消毒要求复用和贮存透析器。消毒剂浓度（）最短消毒时间及温度消毒有效期（天）福尔马林424 小时，20°c7过氧乙酸0.25 0.5%6小时，20°c3rcnalin3.511 小时，20°c14 3014. 透析器复用操作者是否有齐备的防护措施，包括手套、防护面罩、 口罩及防护衣的穿戴、是否使用应急冲眼器等。15. 是否使用反渗水处理复用透析器。16. 是否在每次复用前进行消毒液有效浓度

9、测试和上机前进行残余 浓度测试。17. 有无用空气冋血现象，冋血后是否进行反复循环透析器数分钟。18. 废弃的血路管和透析器是否销毁。（五）消毒隔离制度1.是否符合国家技术监督局1995年颁布的医院消毒卫生标准（gb15982-1995）中规定的对iii类环境的要求并每月监测：a）现场检查。b）查看记录本及检验 结果。c）提问护士透析操作 手卫生应做到哪几监测项ii合格标准空气细菌培养<500cfu/m3物品表面细菌培养<10cfu/cm2医务人员手细菌培养<10cfo/cm2点d）提问护士机器外壳 被血液污染如何处 理2. 医务人员每次操作前、后是否严格洗手或手消毒；戴手套

10、操作时， 是否适时更换手套，并洗手或者手消毒。手卫生设施是否合格。3. 按要求进行医务人员安全防护，定期体检。4. 病人在透析前是否进行乙肝、丙肝等相关病原学检查，并定期复 查，乙肝、丙肝每6个月复查，梅毒和艾滋病每年复查一次。（每 年至少复查一次）。5. 透析室地面、物品的清洁卫生是否合乎要求，包括消毒液浓度和 清洁频率。肝炎隔离区的血压计、透析消毒用物、病历等的使用有无同定区域或 使用后消毒。6、感染患者使用的设备和物品有无标识：如病历、血压计、听诊器、 治疗车、透析机。7、垃圾分类放置是否合理。8、血透室通风良好，每ei至少通风2次，每次不少于30min,通风 不良的采用动态空气消毒机。

11、9、抹布、拖把应明显标记，严格分区使用，每次用完洗净晾干。10、患者安排表、病历、相关文件对乙肝和丙肝患者是否作明确标识11、透析管路预冲后是否4小时内使用，超出4小时是否预冲。（六）规章制度和透析病历管理是否建立相关科室规章制度，包括工作人员岗位职责、医疗制度、 护理制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监控和消毒隔 离制度、专业人员培训及考核制度、病历管理制度、水处理间制度、 库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度、设备设 施及一次性物品的管理制度、各项医疗、护理操作规程、工作流程、 医务人员职业安全管理制度等。各种应急预案制度等。查看规章制度建立和落实情 况。透析病历

12、管理符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定 的透析登记管理，配备电脑及上网条件。病人的透析病历管理制度落 实，保存时间是否达到3年。（七）人员管理1. 血液净化室专业技术人员（医生、护士和技术员）是否受过至 少三个月专业岗前培训，有无培训与考核记录；工勤人员是否 受过医院有关部门的岗前培训。2. 人员配备是否合理：io台以上透析机的血液透析单位是否配备 专职技术员；血.透机：护士比例是否合理（35:1） o1. 查看记录和排班。2. 询问工作人员。表1透析用水及透析液监测败涮话曰透析液细菌入口無曰<?nn cftt/ml山口傅曰<?nnn cftt/mi反渗水肉畫妾<1 ftt/ml無水曰<mn cftt/ml由孚宓.产未宓根捉馬徐知厂哀物捉