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文档简介

1、附件 1特教学业考试及合理便利申请表_区学校姓 名性 别学 段初中就读年级身份证号2 寸照片(18 位)上海学籍号(19 位)残疾证号(20 位)残疾类别残疾等级联系方式一、本人自愿申请参加特殊教育初中毕业统一学业考试(单选)视力残疾低视力卷视力残疾盲卷听力残疾卷智力残疾卷二、本人申请在考试中提供以下合理便利项目(限持有残疾证的考生)申请事项在需要申请的项目方格内打(可多选)1. 携带电子助视器2. 携带盲杖3. 携带照明台灯4. 携带光学放大镜5. 佩戴助听器6. 佩戴人工耳蜗7. 使用轮椅 /助行器8. 携带特殊桌椅9. 需要引导辅助10. 优先进入考点、考场(限行动不便考生)11. 免除

2、外语听力测试(限视力伴听力残疾考生)申请理由申请人签字:监护人签字:申请日期:年月日学校审核意见负责人:学校(盖章)年月日区招考机构意见区招考机构(盖章)年月日备注:1.本表格正反两面打印。2.考生随本表须附评估材料的具体要求详见 申请特教学业考及合理便利评估材料提供要求。3.本市盲校、 聋校、辅读学校、普通学校特教班考生申请对应类型的特教学业考无需提交评估资料,无需参加相应评估。 听力伴智力残疾学生申请参加特教学业考 (智力残疾卷)须提交智力残疾相关评估资料。视力伴听力残疾学生申请参加特教学业考(低视力卷、盲文卷)免除外语听力测试,需提交有关听力残疾的评估资料。4.申请结果以特教学业考试及合理便利申请结果告知书的形式告知考生。5.申请参加特殊教育初中毕业统一学业考试的随班就读考生若无残疾证可不填残疾证号,残疾类别与等级按入学评估结果填写。6.考生所申请的试卷类型经评审通过后,只能填报所对应的特教志愿。 申请使用智力残疾卷参与特殊教

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