介入治疗的抗栓策略学习教案

1、会计学1介入介入(jir)治疗的抗栓策略治疗的抗栓策略第一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科动脉粥样硬化血栓形成是导致死亡(swng)的主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉(dngmi)粥样硬化血栓形成*感染(gnrn)和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS WHO Geneva, 2002.死亡率(%)第1页/共53页第二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 胶原 组织(zzh)因子凝血酶IIa血小板激活(j hu)凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布(pb)纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统血小板激活

2、血小板聚集第2页/共53页第三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科动脉系统血栓高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓对血小板依赖介入动、静脉(jngmi)之间高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗静脉(jngmi)系统血栓对血小板依赖较低抗凝治疗为主第3页/共53页第四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第4页/共53页第五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 24小时内 发生率: 0.6%急性血栓形成 亚急性血栓形成 4周内 发生率: 0.5%-5.7%死亡或心梗 1 年 发生率: 15.8% 1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2

3、. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380第5页/共53页第六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第6页/共53页第七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第7页/共53页第八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第8页/共53页第九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第9页/共53页第十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第10页/共53页第十一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科n只有抗只有抗Xa活活性性n水蛭素类：比伐水蛭素类：比伐卢丁卢丁n只有抗只有抗IIa活活性性第11页/共53页第十二页，共54页。第四军医大学西京医院

4、心内科nabciximab, eptifibatide, tirofiban第12页/共53页第十三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第13页/共53页第十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科2005年ACC/AHA 经皮冠脉介入(jir)指南2005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines)第14页/共53页第十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科术前用药阿司匹林( s p ln)能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议

5、剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林( s p ln)的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林( s p ln)制剂口服拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林( s p ln)基础上加服氯吡格雷/噻氯匹定术后用药介入治疗后的患者应使用阿司匹林( s p ln)100300mg/d中华(Zhnghu)心血管病杂志2009年1月第15页/共53页第十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科* 随机分组后24小时内的CV死亡(swng)/MI/卒中/严重缺血事件发生率第16页/共53页第十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科

6、PCI-CURE研究(ynji)设计 The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI波立维 75 mg od + 标准(biozhn)治疗(n=1313)安慰剂 1 片 od + 标准(biozhn)治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术开放治疗*24 weeks*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also inc

7、lude heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angio

8、plasty; CABG, coronary artery bypass graft第17页/共53页第十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 PCI-CURE 总体长期结果从随机分组至随访结束(jish)时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积(lij)事件率31% RRRp=0.002n=2658随访(su fn)天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗 波立维 + 标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001

9、至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%第18页/共53页第十九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE结论(jiln)在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用 波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047)对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益(yuy)作用以及持续的长期益处The CURE Investi

10、gators. Lancet August 2001第19页/共53页第二十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 PCI-CLARITY 研究氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至PCI术前的终点事件发生率，因此(ync)在患者入院时应立即给予氯吡格雷Days pre PCIPercentage with outcome (%)0346氯吡格雷预处理(4.0%)15无氯吡格雷预处理(6.2%)38% P=0.028202468 从随机(su j)分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相对危险度下降* 预处理：PCI术前使用(shyng)Sabatine MS e

11、t al. JAMA, 2005;294:1224-1232第20页/共53页第二十一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科38.6 % RRRP = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数(tinsh)07142128死亡(swng)/心梗/UTVR(%)无氯吡格雷预处理提前3-6小时(xiosh)给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR P = 0.0028Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943CREDO 研

12、究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大第21页/共53页第二十二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科P 0.05 vs. 300 mg LD 最大血小板抑制(yzh) (5 M ADP)时间(shjin) (小时)(%) 抑制率600mg负荷剂量(jling)达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短 ALBION 研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg vs 600mg vs 900mgMontalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.第22页/共53页第二十三页，共54页。第四军医大学西京医院心

13、内科ESC指南：氯吡格雷应及早使用(shyng)、负荷剂量稳定性稳定性CAD患者择期患者择期PCI术的预处理术的预处理至少提前至少提前6小时给予小时给予300mg 负负荷剂量荷剂量, 最好提前最好提前1天天ICSTEMI患者直接患者直接PCI，或紧急，或紧急PCI ( NSTE-ACS 患者或稳定患者或稳定CAD患者患者) 的预处理的预处理诊断明确后立即给予诊断明确后立即给予600mg负负荷剂量荷剂量IC所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷IB考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功

14、负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制能的抑制IIa-B2007 ESC NSTE-ACS 指南(zhnn)2005 ESC PCI 指南(zhnn)第23页/共53页第二十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysExTRACT-TIMI 25研究显示，无论病人(bngrn)做PCI与否，均能从依诺肝素获益;做PCI的病人(bngrn)，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,2

15、23 UFHEnox. = 依诺肝素; RRR = 相对(xingdu)风险降低.低分子(fnz)肝素对溶栓后行PCI的STEMI患者的作用 03691215051015202530死亡/心梗 (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%P 0.001Days 03691215051015202530死亡/心梗 (%) RRR = 23%P = 0.001Days Enox. 10.7%UFH 13.8%第24页/共53页第二十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科20151050Days from randomizationCumulative percentage

16、 of patients051015202530UFHEnoxaparinHR = 0.80995% CI: 0.702, 0.93315.612.8P = 0.0029RRR = 17.9%*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者：依诺肝素(n s)连贯治疗组30天死亡和心梗风险Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.第25页/共53页第二十六页，共

17、54页。第四军医大学西京医院心内科不论患者介入与否，依诺肝素(n s)降低死亡/再梗相对风险19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.第26页/共53页第二十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科有利于治疗(zhlio)组有利于对照组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100试验时间患者数EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19

18、991603ERASER1999225EPILOG19992792ISAR22000401ADMIRAL2001300CADILLAC-支架20021036CADILLAC-PCI20021046Petronio200289Tamburino2002107ESPRIT20022064合计15,651PCI者联合应用(yngyng)GP IIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡风险第27页/共53页第二十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科1安慰剂较好IIb/IIIa 较好试验安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAP

19、PORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02430 天死亡(swng)27% P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用(yngyng)Kong D,

20、 et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655第28页/共53页第二十九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科n对于(duy)ASTEMI, 三联抗血小板药物治疗较双联抗血小板治疗降低ASTEMI行PCI患者的心血管事件风险第29页/共53页第三十页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第30页/共53页第三十一页，共54页。第四军医大学西京医院心内科 即使度过(d u)围手术期，仍有长期危险第31页/共53页第三十二页，共54页。第四军医大学西京医院心内科1 month1 year急性(jxng)1天1个月1天 - 1个月早期血栓 1 个月晚晚期血栓 1年 0

21、 天 到1天 急性支架血栓 1天 到1个月 亚急性支架血栓 1个月 到1年 晚期支架血栓 1年 晚晚期支架血栓Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351 第32页/共53页第三十三页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第33页/共53页第三十四页，共54页。第四军医大学西京医院心内科BMS术后的支架(zhji)内血栓平均发生率约1.71.7%n=28,812第34页/共53页第三十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科BMS术后大部分支架(zhji)内血栓为亚急性和迟发性血栓 Eur Heart J 2005; 26: 1180-118

22、711%64%25%0%20%40%60%80%100%急性(jxng)24h亚急性230天迟发性30天第35页/共53页第三十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科CREDO 研究(ynji)BMS术后长期使用氯吡格雷1年带来持续的临床获益27% RRRP = 0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，卒中或死亡(swng)(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%* On top of standard therapy including 阿司匹林( s p ln)# All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Stein

23、hubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 受益随着时间增加已接受良好治疗的病人 第36页/共53页第三十七页，共54页。第四军医大学西京医院心内科DES与BMS相比支架(zhji)的内皮化延迟第37页/共53页第三十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科荟萃(hucu)分析表明：DES与BMS相比，迟发性血栓有升高的趋势12个月后：5比012个月后：9比2手术开始(kish)后的时间（月）手术(shush)开始后的时间（月）Stone et al, N Engl J Med 2007; 56:998-1

24、008第38页/共53页第三十九页，共54页。第四军医大学西京医院心内科第39页/共53页第四十页，共54页。DES时代对长期(chngq)抗血小板治疗的需求第一代DES内皮愈合(yh)不良超敏反应动脉瘤血管(xugun)炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓第40页/共53页第四十一页，共54页。第41页/共53页第四十二页，共54页。氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功(chnggng)2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9第42页/共53页第四十三页

25、，共54页。150mg/d氯吡格雷维持量抑制(yzh)血小板作用更强ADP诱导(yudo)的血小板聚集率P2Y12活性单位(dnwi) (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论Eur Heart J 2007 28(15):1814-9第43页/共53页第四十四页，共54页。ACC/AHA/SCAI最新PCI指南(zhnn)推荐（2007）第44页/共53页第四十五页，共54页。第四军医大学西京医院心内科UA血栓(xushun)糖尿病未受保护(boh)的左主干分叉病变肾衰Prior brachy Rx过早停用抗血小板药物发生率 (%)Iakovou et al. JAMA. 2

26、005;293:2126.总体支架血栓发生率 = 1.3% (P=0.09, N=2229)第45页/共53页第四十六页，共54页。第四军医大学西京医院心内科迟发性支架内血栓迟发性支架内血栓风险比风险比P 提前终止抗血小板治疗提前终止抗血小板治疗57.130.001分叉病变分叉病变8.110.001左室射血分数每降低左室射血分数每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126DES术后迟发性支架内血栓的独立危险因素提前终止抗血小板治疗(zhlio)是主要原因之一支架(zhji)内血栓的死亡率为 45% 第46页/共53页第四十七页，共54页。血栓相关(xinggun)事件 (%)P=0.23 复合终点:心性死亡(swng)或非致死性 MI(%)P=0.01nBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月nDES组499例, BMS组244例n主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点n次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2006第47页/共53页第四十八页，共54页。第四军医大学西京医院心内科Eisenst