休克患者的急救护理学习教案

1、会计学1休克患者的急救休克患者的急救(jji)护理护理第一页，共30页。血压下降血压下降(xijing)？意识丧失？意识丧失？第1页/共29页第二页，共30页。目录目录(ml)休克休克(xik)概念概念1休克休克(xik)(xik)分类分类2休克分期及临床表现休克分期及临床表现3休克的诊断休克的诊断4休克的监测休克的监测5休克的急救护理措施休克的急救护理措施6第2页/共29页第三页，共30页。的血容量的血容量;(2)有效的心排出有效的心排出量量;(3)和良好的周围血管张力和良好的周围血管张力.各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量锐减各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量锐减、组织灌注

2、不足、组织灌注不足(bz)及细胞缺氧。及细胞缺氧。第3页/共29页第四页，共30页。休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 第4页/共29页第五页，共30页。休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期三、三、 休克休克(xik)分期及临床表分期及临床表现现第5页/共29页第六页，共30页。 休克休克(xik)(xik)代偿期代偿期第6页/共29页第七页，共30页。 休克休克(xik)(xik)失失代偿期代偿期第7页/共29页第八页，共30页。分期分期休

3、克早期休克早期休克中期休克中期休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘皮肤粘膜膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg9070mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表

4、浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)第8页/共29页第九页，共30页。第9页/共29页第十页，共30页。压压失偿期：下降失偿期：下降四、休克的诊断第10页/共29页第十一页，共30页。 重要性 了解病情(bngqng)的严重程度指导治疗 判断抢救措施的效果五、休克(xik)的监测 第11页/共29页第十二页，共30页。尿液尿液皮肤皮肤(p f)甲床甲床颈静脉颈静脉粘膜粘膜(zhn m)脉搏脉搏(mib)神志神志周围静脉周围

5、静脉呼吸呼吸观察内容观察内容五、休克的监测 一看：一看：看意识、看意识、肤色、颈静脉、肤色、颈静脉、呼吸和甲床呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端摸肢端温度、湿度和温度、湿度和脉搏脉搏三测：三测：测血压测血压和脉压和脉压四记量：四记量：尿量尿量第12页/共29页第十三页，共30页。1.一般一般(ybn)监测监测3 3）血压：）血压： 收缩收缩(shu su)(shu su)压稳定在压稳定在 90mmHg90mmHg 脉压脉压30mmHg30mmHg 有高血压者血压稳有高血压者血压稳定在比原收缩定在比原收缩(shu su)(shu su)压低约压低约30mmHg30mmHg 提示血容量已补足提示血容量已

6、补足2 2）肢体）肢体(zht)(zht)温度、色泽；温度、色泽；1 1）精神状态：）精神状态：4 4）脉率：）脉率：触及桡动脉，血压在触及桡动脉，血压在80mmHg80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多，血压多60mmHg60mmHg左右。左右。休克指数（休克指数（SISI）= P/SBP mmHg = P/SBP mmHg (0.5)(0.5)SI1-1.5SI1-1.5休克；休克；SI 2 SI 2 严重休克严重休克 5)5)尿量：（尿量：（ 40ml/h40ml/h） 25ml/h30ml/h 30ml/h

7、休克纠正休克纠正第13页/共29页第十四页，共30页。2.特殊特殊(tsh)监测监测01.01.中心静脉压（中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O CVP 5-12cmH2O） 5cmH2O 15cmH2O 15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加(zngji)(zngji) 20 cmH2O 20 cmH2O 充血性心力衰竭充血性心力衰竭02.02.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHgPCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循环阻力的指示左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP PCWP：血容量不足（较：血容量

8、不足（较CVPCVP敏感）敏感） PCWP PCWP：肺水肿：肺水肿 PCWP PCWP 升高：升高： 提示肺循环阻力增加提示肺循环阻力增加(zngji)(zngji) PCWP 30mmHg PCWP 30mmHg： 肺水肿肺水肿 CVP CVP正常、正常、PCWPPCWP升高：限制补液预防肺水肿升高：限制补液预防肺水肿第14页/共29页第十五页，共30页。030504063) 3) 心排出量（心排出量（COCO）和心脏）和心脏(xnzng)(xnzng)指数（指数（CICI）CO CO 心率心率 x x 每搏排出量每搏排出量 = 4-6L/min = 4-6L/min CI 3.2 L/m

9、in/M2 CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下休克时两者均下降降4)4)动脉血气分析动脉血气分析(fnx)(fnx) PaO2 80-100mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45PH 7.35-7.455)5)动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定(cdng)(cdng)1-2mmol/L 1-2mmol/L 8mmol/L8mmol/L死亡率死亡率100%100%6)DIC6)DICa.a.血小板血小板 80 8010109 9/L/Lb.b.血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 1.5g/L1.5g/

10、Lc.c.凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长33d.d.副凝试验（副凝试验（3P test3P test）阳性）阳性2.特殊监测特殊监测第15页/共29页第十六页，共30页。六、休克的急救护理措施 第16页/共29页第十七页，共30页。432615六、休克的急救护理(hl)措施 1 1、休克体位：、休克体位： 头部抬高头部抬高(ti o)20(ti o)20 30 30 下肢抬高下肢抬高(ti o)15(ti o)15 20 20 2 2、维持呼吸功能、供氧、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清理昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物呼吸道异物持续高流量持续高流量(liling)(l

11、iling)吸氧，病情吸氧，病情好转可间歇给氧好转可间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸呼吸3 3、立即建立静脉通道立即建立静脉通道2 2条以上，输血、输液，快条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常尽量选择静脉留置套管针，常规规161618号留置针号留置针4 4、合理补液合理补液补液原则：补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVP

12、CVP和尿量的和尿量的基础上判断补液量基础上判断补液量5 5、血管活性药物使用原则血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。物，以维持脏器灌注。6 6、体温调节体温调节保暖保暖提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温禁用热水袋、电热毯等体表加温方法方法降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温第17页/共29页第十八页，共30页。六、休克(xik)的急救护理措施 7 7、病因处理、病因处理(chl) (chl) 需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术抗休

13、克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生意并发症发生8 8、抗休克裤使用、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身(zshn)(zshn)输血达输血达750750至至15001500毫升，迅速纠正休克。毫升，迅速纠正休克。9 9、维持酸碱平衡维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药需用碱性药高血钾处理高血钾处理1010、预防感染预防感染严格遵循无菌操作技术原则；严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强

14、口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素第18页/共29页第十九页，共30页。 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理处理原则原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低心功能不全心功能不全或血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验第19页/共29页第二十页，共30页。第20页/

15、共29页第二十一页，共30页。第21页/共29页第二十二页，共30页。非控制性出血性休克是指没有确切非控制性出血性休克是指没有确切(quqi)止血之前的出血性休克。止血之前的出血性休克。1、液体量、液体量 “失多少，补多少失多少，补多少”显然是不对的，低显然是不对的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此少，因此(ync)正确的输液原

16、则是正确的输液原则是“需多少，需多少，补多少补多少”。第22页/共29页第二十三页，共30页。液体液体(yt)量新观点量新观点对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢谢(dixi)(dixi)障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。但动物试验模型和临床资料表明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液但动物试验模型和临床资料表

17、明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，把血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致破坏凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重更严重(ynzhng)(ynzhng)的失血和死亡率的增高。的失血和死亡率的增高。第23页/共29页第二十四页，共30页。2、液体治疗时机、液体治疗时机(shj)的把握的把握 在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点，在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点， 认为真正的

18、复苏在确切止认为真正的复苏在确切止血之后。血之后。 即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人则面对着器官缺血，量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。低血压甚至死亡。 作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血液灌注作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水平，称为。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的

19、水平，称为(chn (chn wi)wi)允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为(chn wi)“(chn wi)“限制限制性液体复苏性液体复苏”。 第24页/共29页第二十五页，共30页。患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。4040分钟后分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率心率120120次次/ /分，血压分，血压(xuy)70/50mmHg(xuy)70/50mmHg并进行性下降，并进行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。腹部穿刺抽出不

20、凝血。案例案例(n l)分析分析第25页/共29页第二十六页，共30页。1、患者、患者(hunzh)现出现何现出现何种情况种情况?2、如果患者休克，请问是何种类型、如果患者休克，请问是何种类型(lixng)，处于休克哪个期，你的依，处于休克哪个期，你的依据是什么据是什么?3 、 请 按 紧 急 程 度、 请 按 紧 急 程 度(chngd)，给出什么护理，给出什么护理措施措施?血压偏低，且持续下血压偏低，且持续下降，腹腔有不凝血，降，腹腔有不凝血，明显是有出血的现象明显是有出血的现象；患者失血，回心血量患者失血，回心血量减少，每搏量下降，减少，每搏量下降，为保证心排血量，所为保证心排血量，所以出