全膝关节置换的手术原则学习教案

1、会计学1全膝关节置换的手术全膝关节置换的手术(shush)原则原则第一页，共79页。一力线二间隙(jin x)三骨面四平八稳第1页/共78页第二页，共79页。关键一、切骨与对线：正确判断定位系统关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称(duchn)的 矩形间隙关键三、矫正膝关节外畸形 关键点第2页/共78页第三页，共79页。1、正确的下肢力线 下肢力线：三关节(gunji)中心假体置换后正确(zhngqu)力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损第3页/共78页第四页，共79页。第4页/共78页第五页，共79页。标准(biozhn)的骨性对线股骨(gg)的解剖轴应力轴=57胫骨的解剖

2、轴应力轴=0 第5页/共78页第六页，共79页。假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线(zhu xin)胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线(zhu xin)第6页/共78页第七页，共79页。髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心(zhngxn)股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形 应矫正下肢力线矫正(jiozhng)顺序第7页/共78页第八页，共79页。2、正确关节(gunji)线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨和滑车(hu ch)的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘第8页/共78页第九页，共79页。关节线的上升和髌骨厚度(hu

3、d)的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%， 74%的病人(bngrn)难以屈膝超过100关节线上升10mm，32%屈膝超过120关节线上升10mm ，7%能屈膝超过120 Shoji et al: Orthopedics, 1990第9页/共78页第十页，共79页。3、切骨与伸屈(shn q)间隙 正确地切骨易于建立(jinl)对称的伸屈矩形间隙第10页/共78页第十一页，共79页。第11页/共78页第十二页，共79页。髓内与髓外定位(dngwi)股骨髓内定位(dngwi)胫骨髓外定位(dngwi)（特别胫骨弓形明显） 髓内定位(dngwi)（压配型髓内延长柄）第12页/共78页第十三页，共79页

4、。切骨顺序(shnx)和切骨量 先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转(xunzhun)建立屈曲间隙。 先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm 避免关节线上升或伸膝间隙大第13页/共78页第十四页，共79页。股骨髓内定位(dngwi)进化PCL止点上方(shn fn)约1cm处，常偏内几mm第14页/共78页第十五页，共79页。股骨(gg)侧测量后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡(pnghng)后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛第15页/共78页第十六页，共79页。股骨远端外翻角外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内

5、外(niwi)翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5，内翻型7第16页/共78页第十七页，共79页。股骨(gg)侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线(zhu xin)）2、经内外上髁连线3、后髁连线3外旋4、通过外旋对线获得 屈曲间隙对称的方法第17页/共78页第十八页，共79页。股骨(gg)假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0至90 屈曲时 股骨假体内旋 髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带(rndi)张力 股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带(rndi)张力第18页/共78页第十九页，共79页。第19页/共78页第二十页，共

6、79页。矩型屈曲(q q)间隙梯型屈曲(q q)间隙外侧副韧带(rndi)松弛韧带对称第20页/共78页第二十一页，共79页。第21页/共78页第二十二页，共79页。胫骨假体旋转对位(du wi)的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转(xunzhun)平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转(xunzhun)在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转(xunzhun)。第22页/共78页第二十三页，共79页。第23页/共78页第二十四页，共79页。髓外定位(dngwi)胫骨力线确定近端：胫骨

7、内外侧皮质的中心 易出现的错误(cuw)是偏内远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧3mm 胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。第24页/共78页第二十五页，共79页。胫骨后倾文献(wnxin)报道：胫骨后倾0-15的差异 一般3 -5 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨(jngg)后倾优点：打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大胫骨(jngg)后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨(jngg)的过多 后滚第25页/共78页第二十六页，共79页。三种情况胫骨(jngg)不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形(jxng)，后倾不利于矫正屈曲 挛缩2、胫骨存在前

8、倾、高位截骨或骨折畸形(jxng)愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸 致post-cam撞击第26页/共78页第二十七页，共79页。切骨后伸屈间隙(jin x)不等的调整（包括屈曲畸形） 伸直间隙伸直间隙屈曲间隙屈曲间隙合适合适紧紧松松合适合适OKOK 松解后方松解后方股骨远端切骨股骨远端切骨后髁切骨，后髁切骨，垫片加厚垫片加厚紧紧内外侧松解内外侧松解后髁切骨减型号后髁切骨减型号平台后倾加大平台后倾加大 平台切骨平台切骨后髁切骨，后髁切骨，减型号减型号松松高度屈曲假体高度屈曲假体或股骨远端切骨垫或股骨远端切骨垫片加厚片加厚高度屈曲假体或高度屈曲假体或股骨远端切骨股骨远端切骨 垫片

9、加厚垫片加厚第27页/共78页第二十八页，共79页。伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响(yngxing)膝关节屈曲第28页/共78页第二十九页，共79页。第29页/共78页第三十页，共79页。第30页/共78页第三十一页，共79页。越小，易引起假体松动。越小，易引起假体松动。第31页/共78页第三十二页，共79页。第32页/共78页第三十三页，共79页。4、切骨后伸屈(shn q)梯形间隙内翻畸形(jxng)外翻畸形(jxng)第33页/共78页第三十四页，共79页。 软组织平衡的设计 韧带松解或紧缩 恢复(huf)骨性对线 伸屈间隙对称 选择合适假体 恢复(hu

10、f)正常的髌骨轨迹第34页/共78页第三十五页，共79页。膝内翻先做伸直位平衡松解(sn ji)内侧关节囊 MCL截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙第35页/共78页第三十六页，共79页。第36页/共78页第三十七页，共79页。骨赘切除(qich)第37页/共78页第三十八页，共79页。第38页/共78页第三十九页，共79页。膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度5屈曲(q q)位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带第39页/共78页第四十页，共79页。严重(ynzhng)膝外翻畸形伸直位时内侧松弛(sn ch)行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解第4

11、0页/共78页第四十一页，共79页。膝外翻畸形Krackow分型型：外侧(wi c)骨缺损，外侧(wi c)软组织挛缩，内侧有完整的软组织稳定结构(90-95%)第41页/共78页第四十二页，共79页。膝外翻畸形Krackow分型型：外侧(wi c)骨缺损，外侧(wi c)软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰，较少见。第42页/共78页第四十三页，共79页。膝外翻畸形Krackow分型型：胫骨(jngg)近端外翻截骨时畸形过度矫正或 胫骨(jngg)平台骨折所致第43页/共78页第四十四页，共79页。膝外侧(wi c)松解的软组织：后外侧(wi c)关节囊髂胫束外侧(wi c)副韧带腓肠肌外侧

12、(wi c)头股二头肌腱腘肌腱第44页/共78页第四十五页，共79页。型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨(gg)、胫骨骨赘 第45页/共78页第四十六页，共79页。松解胫骨外侧(wi c)和后外侧(wi c)关节囊第46页/共78页第四十七页，共79页。关节(gunji)近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形 “Z”字延长Z字成形(chn xn)多孔技术(jsh)第47页/共78页第四十八页，共79页。游离(yul)腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长第48页/共78页第四十九页，共79页。膝外侧松解的软组织：后外侧关节(gunji)囊髂胫束外侧副韧带腓肠肌外侧头股二头肌腱腘肌腱第49页/共

13、78页第五十页，共79页。型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨(gg)、胫骨骨赘 第50页/共78页第五十一页，共79页。松解胫骨(jngg)外侧和后外侧关节囊第51页/共78页第五十二页，共79页。关节近侧松解(sn ji)髂胫束网眼状松解(sn ji)，斜形 “Z”字延长Z字成形(chn xn)多孔技术(jsh)第52页/共78页第五十三页，共79页。游离(yul)腓总神经，股二头肌腱“Z”字延长第53页/共78页第五十四页，共79页。外侧(wi c)副韧带股骨附着部截骨第54页/共78页第五十五页，共79页。外侧腓肠肌股骨起点(qdin)松解第55页/共78页第五十六页，共7

14、9页。第56页/共78页第五十七页，共79页。型外翻畸形(jxng)矫正远端胫骨(jngg)紧缩术第57页/共78页第五十八页，共79页。型外翻畸形(jxng)矫正近端股骨(gg)侧紧缩术第58页/共78页第五十九页，共79页。型外翻的处理（Healy）1、植入限制型假体 外侧(wi c)软组织松解2、非限制型的假体 外侧(wi c)软组织松解 加厚胫骨垫片3、非限制型假体 外侧(wi c)软组织松解+内侧副韧带上提 Healy报道8例内侧副韧带上提术随访4-9年， 无内侧副韧带松驰 第59页/共78页第六十页，共79页。型外翻处理（Mayo Clinic）内侧副韧带缩紧术内侧副韧带向远端拉紧

15、非吸收缝线(fn xin)，胫骨内侧切骨以远1cm处缝合，缩紧术后膝稳定支架3周第60页/共78页第六十一页，共79页。型外翻处理（Hungerford）内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝10位，适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定术后制动3周，指导下进行(jnxng)屈伸训练第61页/共78页第六十二页，共79页。型外翻畸形(jxng)矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。术前确定切骨线，胫骨上端(shn dun)切骨线为0。外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。第62页/共78页第六十三页，共79

16、页。内侧副韧带(rndi)紧缩术型外翻畸形(jxng)矫正第63页/共78页第六十四页，共79页。第64页/共78页第六十五页，共79页。第65页/共78页第六十六页，共79页。第66页/共78页第六十七页，共79页。并发症腓总神经损伤常见于膝外翻畸形，发生率3%原因(yunyn)：矫正不够，强行手法矫正 过度矫正，腓总神经牵拉损伤 缺血损伤解决方法：术中适当显露腓总神经 术后采用CPM 采用限制性假体第67页/共78页第六十八页，共79页。5、正确(zhngqu)髌骨轨迹髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好， 关节间隙存在，年轻、体重大和活动量 大的男性病人髌骨置换：类风性关节炎 痛

17、风性关节炎 绒毛结节性滑膜炎关节炎 滑膜炎明显(mngxin)的骨关节炎 髌骨面呈象牙骨质第68页/共78页第六十九页，共79页。髌骨轨迹(guj)不良髌骨切骨不匀称(yn chn)髌骨倾斜：外侧支持带紧张髌骨不稳：滑车翼浅， 内侧副韧带松弛第69页/共78页第七十页，共79页。下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置髌骨高位假体几何形状不良，解剖型滑车(hu ch)翼易与髌骨匹配髌骨轨迹(guj)不良第70页/共78页第七十一页，共79页。6、假体尺寸(ch cun)选择（1）股骨测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体术前屈曲较差，保证假体前方(q

18、infng)与皮质骨平行，选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体第71页/共78页第七十二页，共79页。（2）胫骨 胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前(xin qin)向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几mm会造成腘肌腱撞击综合征。6、假体尺寸(ch cun)选择第72页/共78页第七十三页，共79页。屈曲(q q)位的稳定性 POLO试验(shyn)（屈曲分离试验(shyn)） 抬起试验(shyn)7、软组织平衡(pnghng)测试第73页/共78页第七十四页，共79页。伸直(shn zh)位的稳定：侧方应力试验第74页/共78页第七十五页，共79页。髌骨(bng)轨迹测试“无拇指原则”试验膝关节(gunji)屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨上极水平缝合一针关节(gunji)囊，重复“无拇指”试验第75页/共78页第七十六页，共79页。一力线二间隙(jin