朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展

1、朝阳专栏急诊心律失常领域临床诊疗新进展2015-06-23准确的诊断与及吋的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医牛的一项重 要任务，也是任何专业的医生都可能遇到的情况。作者：土宇星来源：医学界心血管频道心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的 异常'，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类，是临床心血管疾 病诊治过程中最常遇到的疾病z-o其中，急诊心律失常可以在短时间内造成患 者严重血流动力学障碍，甚至猝死，具有起病骤急、进展迅速、死亡率高等特点。 因此，准确的诊断与及时的处理急诊心律失常不仅是心血管和急诊专科医生的一 项重要任务，也是任何专业的

2、医生都可能遇到的情况。近年來，心血管领域中心律失常的基础和临床诊疗研究最为活跃且在部分方 向取得了突破性进展。有关急诊心律失常诊疗的探索也有一些新的发现，诊疗理 念方面也发生了不少新的变化，对临床实践有很大的指导意义。在这一背景下， 本章节对急诊心律失常临床诊疗这一领域的相关新进展进行整理并做一报道，供 临床医师借鉴。为了方便医师更加迅速的判断心律失常类型并及时采取应对措施，我们将急 诊心律失常分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。1. 快速性心律失常根据快速性心律失常危险性的高低通常分为窄qrs波群（时限020毫秒） 心动过速与宽qrs波群（吋限120毫秒）心动过速。前者以室上性心动过速 为主

3、，临床危险性相对较低；后者多为快速性室性心律失常、室上速伴室内羞异 性传导或预激综合征，其临床危险性高。根据acc/aha/esc和屮华医学会制定的指南，室上性心动过速包括：窦 性心动过速、房室结折返性心动过速、局灶性和非阵发性交界性心动过速、房室 折返性心动过速、局灶性房速及多源性房速。快速性室性心律失常包括室性心动 过速、室性扑动、室颤。由于房扑与房颤的特殊性我们将单独讨论。2. 缓慢性心律失常急诊中常见的缓慢性心律失常主要有：病态窦房结综合征，其心电图可表现 为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞以及与心动过缓交替出现的房性快速 性心律失常；ii度ii型、高度以及iii度房室传导阻滞；心

4、脏骤停和逸搏心律。急诊心律失常的发生和进展受多因素的影响，其处理措施应不仅着眼于心律 失常本身，述需全面的考虑可能存在的基础疾病及诱发因素。以最快最有效的措 施纠止或控制心律失常，恢复稳定的血流动力学状态从而改善临床症状。结合中 华医学会2013年心律失常紧急处理专家共识，急诊心律失常处理应遵循以卜原 则：1. 第一时间辨别和纠正血流动力学障碍低血压、休克、急性心力衰竭、进展的缺血性胸痛、晕厥以及意识障碍等都 是血流动力学严重障碍的临床表现。当发生上诉情况时应第一时间纠正心律失 常，如采用电复律/除颤处理快速性心律失常，使用提高心率药物或植入临时起 搏器应对缓慢性心律失常。2. 基础疾病和诱因

5、的纠正与处理对于有明确病因的心律失常，在积极应对心律失常的同时应兼顾基础疾病治 疗，如急性冠脉综合征重建冠脉血运，心力衰竭患者尽快改善心功能，高钾或低 钾是积极纠正电解质紊乱。对于原因不明或无基础疾病的心律失常可考虑改善患 者整体状况，消除紧张情绪，如适当应用0受体阻滞剂。3 权衡获益与风险在应对急诊心律失常时若遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较人的方 而，而对危害较小的方而处理需谨慎，如室上性心动过速发作但既往冇缓慢性心 律失常，既要终止心动过速又要防止心脏骤停。4 治疗与预防兼顾在积极纠正急诊心律失常的同吋应加强基础疾病的治疗，消除诱发因素，减 少复发，从而保障患者处于较为稳定的血流动力

6、学状态。5 急诊心律失常的快速应对简要了解相关的临床病史，初步判断心律失常的可能原因。快速完成心电图 检查，辨别心律失常种类。及时终止造成严重的血流动力学障碍的心律失常。对 于不能立刻终止的心律失常应控制心室率稳定病情，改善临床症状。6 抗心律失常药物应用原则合理用药，规范用药。若药物治疗效果不佳，应减少不必要的换跖，及时采 取非药物手段终止心律失常。1. 阵发性室上性心动过速急诊心律失常中常见的阵发性室上速包扌4阵发性房性心动过速、阵发性房 室折返性心动过速及阵发性房室结折返性心动过速。（1）阵发性房速诊断要点：阵发性房速常见于器质性心脏病患者如肺源性心脏病、心肌梗死 等；心房率通常为150

7、250次/分；刺激迷走神经不能终止，会加重房室传导阻 滞；有血流动力学严重障碍时常提示心室率过快；注意排除洋地黄过量可能。治疗策略：1 终止房速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮。2当无法终止或存在 药物禁忌吋可考虑使用洋地黄类药物、0受体阻滞剂、非二氢毗噪类鈣拮抗剂控 制心室率。3洋地黄屮毒患者，因可能诱发难治性室颤，禁忌电复律。(2)阵发性房室折返性心动过速与阵发性房室结折返心动过速诊断要点：两者均常见于无器质性心脏病的中青年，呈突发突止，易反复发 作；注意与房扑伴2:1传导等其他快速性心律失常相鉴别；当房室折返性心动过 速呈逆向折返或室内阻滞时可表现为宽qrs波心动过速，易于室性心动过速混 淆，

8、参考平时窦性心律心电图有助鉴别。治疗策略：1 血流动力血稳定的患者可首先采用刺激迷走神经方法，如 valsalva法或压舌板等。2.维拉帕米和普罗帕酗终止室上性心动过速疗效好，推 荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射，使用时应注意避免低血压、心动 过缓。3腺昔具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强 的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但 通常仅持续数i秒，一般不需特殊处理。注意对有冠心病、严重支气管哮喘、阻 塞性肺疾病、预激综合征患者不宜选用。4.地尔硫卓、卩受体阻滞剂治疗有效。 对于上述治疗无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰渴或上述

9、药物禁忌吋可 选用胺碘酮、洋地黄类药物。5食道调搏能有效的终止发作。6.当有严重血流动 力学障碍时应立即电复律，需注意是否使用过洋地黄类纱物。7.孕妇作为特殊人 群应首先选择刺激迷走神经或食道调搏，血流动力不稳定时选择电复律，最后选 择药物治疗。2. 心房颤动概述：心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质 性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。h前按英发作特点和对治疗的反应, 可将心房颤动分为四种类型：1在7天内能够口行终止的复发性心房颤动(>2 次)，以及持续时间s48小时，经药物或电复律转为窦性心律者为阵发性心房颤 动。2持续吋间超过7天，以及持续吋间48小吋，

10、但尚不足7天经药物或电复 律转复者为持续性心房颤动。3.持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心 律为长期持续性心房颤动。4.不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任 何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤 动，可以成为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心 房颤动或心房颤动急性加重期。诊断要点：f波频率350-600次/分，rr间期绝对不等；注意房颤伴差异性 传导吋应与室性心动过速相鉴别，合并预激综合征、高度或完全房室传导阻滞吋 需紧急处理。心房颤动急性发作期的治疗目的:评估血栓栓塞风险并确定是否给予抗凝治 疗；纠正并维持血流动力淫稳定

11、；缓解房颤导致的临床症状。（4）心房颤动急性发作期的治疗策略n：1.通过抗凝治疗预防血栓栓塞是房颤急性发作期治疗的首要措施：a心房颤动发作持续吋间48小时，若有紧急复律指征，在应用肝素或低分子肝素前 提下立即行电复律或药物复律。复律后，有栓塞危险因素的患者需长期服用华法 林。无栓塞危险因素的患者不需长期抗凝。b.房颤持续时间48小时或持续时 间不明的患者，若有紧急复律指征，需在复律而使用肝素或低分了肝素，复律后 接受华法林治疗至少4周并根据chads2危险分层确定是否长期抗凝。c.房颤 持续时间48小时或持续时间不明的患者，若无紧急复律指征，应在抗凝治疗 3周后择期复律。也可行食道超声明确无左

12、房血栓后在使用肝素或低分了肝素前 提下复律。复律后继续抗凝治疗4周。d.对于不准备复律的患者可根据病情使用 肝素或低分子肝素后加用华法林，也可直接口服抗凝药。2.复律治疗：包括电复律及纱物复律，伴有血流动力学障碍的心房颤动是 急性复律的指征，应首选直流电复律；血流动力学稳定但患者不能耐受症状的初 发或阵发房颤（持续吋间48小时），排除复律禁忌症后可选择电复律或药物 复律。电复律或药物复律前均应注意抗凝治疗。电复律要点：a.注意电解质情况，紧急复律时不需等待结果。b.对于神志清 醒的患者应给与静脉注射镇静剂。c.复律前可给予胺碘酮。d.同步电复律，起始 100-200j （双相波），200j （

13、单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双和波200j,单和波300jo药物复律要点：a对于新发无器质性心脏病的房颤患者，推荐静脉普罗帕酮。 b.对于新发无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚，电解质和qtc 间期止常的患者，可使用伊布利特。注意药物的促心律失常作用，如尖端扭转性 室性心动过速。c.有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮。d.不 推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔进行房颤复律。3. 控制心室率：a.目标心律为80-100次/分。b.不伴有心衰、低血压、预激 综合征的患者，可选择静脉卩受体阻滞剂或非二

14、氢毗喘类钙离了拮抗剂。c.对于 合并心功能不全、低血压的患者应给与胺碘酮或洋地黄类药物。注意电解质情况。 d.合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选静脉胺碘酮或p受体阻滞剂控制心室 率。3. 心房扑动诊治要点：可发生于无器质性心脏病者，也可见于风湿性心脏病、冠心病、 高血压性心脏病等患者；心电图可见f波，频率通常为250-350 w分；房扑伴 2:1传导，频率为150次/分左右，易误为室上性心动过速；房扑的总体治疗原则 和措施与房颤相同；房扑的心室率较难控制，所需药物剂量较大；房扑电复律所 需能量从双向波50j开始；普罗帕酮等药物在转律时可因减慢心房，房室传导 加速而导致心室率突然加快，当出现临床

15、症状加重时应立即电复律。4. 预激综合征合并房颤与房扑概述:预激合并心房颤动时可导致极快的心室率，造成严重血流动力学障碍, 从而出现严重的临床症状，甚至还可以诱发恶性室性心律失常事件。诊治要点：a.预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。患者若有显 性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴房颤。b.由于预激合并房颤或房 扑造成血流动力学障碍，若短时间内不能白行终止，应首选同步电复律。g药物 治疗效果一般不理想，可以使用胺碘酮或普罗帕酮。药物效果不好时应尽早电复 律。d.禁用洋地黄、b受体阻滞剂、非二氢毗呢类钙拮抗剂。这些药物可导致经 旁路前传增加，心室率进一步增快。e.复律后建议患者尽早

16、接受射频消融治疗。5. 持续性单形性室性心动过速概述：持续性室性心动过速指发作时间30秒，或虽然30s,但伴血流动 力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病 的特发性室性心动过速。治疗策略：a.旦出现有血流动力学障碍应立即同步直流电复律。b.有器质 性心脏病的因积极治疗基础疾病、纠止诱发因素。c.血流动力学稳定者可首先选 择药物治疗，也可电复律。6. 多形性室性心动过速概述：多形性室性心动过速常见于器质性心脏病，持续发作可蜕变为室扑或 室颤。通常分为先天性qt间期延长的尖端扭性转室性心动过速（tdp）、获得 性qt间期延长的尖端扭转性室性心动过速以及qt间期正常的

17、多形性室性心动 过速。不同类型多形性室性心动过速的抢救治疗措施完全不同。治疗策略：1. 获得性qt间期延长的尖端扭转性室性心动过速：a.积极纠止诱因，如纱 物、电解质紊乱、心脏疾病等。b.静脉输注硫酸镁以及补钾治疗。c.对于并发心 动过缓或有长间歇者可置入临时起搏器。可通过高频起搏缩短qt间期，抑制 tdp发作。d.对于心动过缓相关的tdp,未行临时起搏器治疗前，可选用界丙肾 上腺素或阿托品提高心室率，但应注意异丙肾上腺素不宜用于先天性qt间期延 长的尖端扭性转室性心动过速或冠心病患者。e.对于部分可能存在遗传基因界常 的患者，上述治疗无效时，临时起搏的基础上可考虑卩受体阻滞剂或利多卡因治 疗

18、。f不推荐使用其他抗心律失常纱物。2. 先天性qt间期延长的尖端扭转性室性心动过速：a.快速全面的的了解 家族病史和既往发作史。b减少和避免诱发因素，避免使用延长qt间期的药物, 注意电解质情况。c.不能口行终止者，应立即电复律。d.r受体阻滞剂可作为首 选药物，急性期即可开始应用。e.急性期处理后，应全面评估是否有icd植入指 征。3. qt间期止常的多形性室性心动过速：a积极纠止病因或诱因。b.可使用 卩受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因药物治疗。4. 特殊类型的多形性室性心动过速：a.brugada综合征：首选同步直流电 复律；可选用异丙肾上腺素；植入icd是预防心源性猝死的惟一有效手段。b. 儿茶酚胺皱感型多形性室性心动过速：首选同步直流电复律；血流动力学稳定者 可选用p受体阻滞剂；植入icd是预防心源性猝死的有效手段。7. 心室颤动/无脉性室性心动过速概述：心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。治疗策略：a.尽早进行规范的心肺复苏（cpr） o b.尽早电复律。应立即予 最大能量非同步直流电复律。复律后立即继续cpr, 5个周期后判断循环是否 恢复，确定是否需再次电复律。c.在cpr和电复律后开始建立静脉通道，考虑 药物治疗。8. 室性心动过速/心室颤动风暴概述：室性心动过速/心室颤动风