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1、编号:申请时间:受理时间:施工企业安全质量标准化评价申报表企业名称：公司（盖章）填报日期：年月日申请类别：首次申请v申请复评佛山市建设局制企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的施工企业安全质量标准化评价申报表及附件材 料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业 此次申请施工企业安全质量标准化评价，如有隐瞒情况和提供虚 假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主 管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（企业公章）（签名） 年 月 日一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数

2、资质及安全生产许可证情况主项资质增项资质资质证书编号安全生产许可证编号/有效期二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三. 项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四. 专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期123456789101112注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员o五. 施工企业安

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