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文档简介
1、会计学1icu脓胸病例汇报脓胸病例汇报 患者:朱清山,男,52岁,以 “咳嗽、发热、气喘1周”为主诉,于2016年10月22日入住我院呼吸三区。因呼吸困难于2016年10月23日转入RICU,于2016年11月14日病愈出院。病例简介第1页/共39页 1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,为白色粘痰,伴左侧胸痛,伴气喘、心慌、胸闷、畏寒、发热,体温最高达39.5。在家自行含服速效救心丸(具体不详),疗效差。 5天前来我院急诊,查血常规:白细胞 14.85 109/L ;中性粒细胞78.0%;胸片示左肺下野炎症可能;右肺下野条索影;左肺中下野可疑结节;左侧胸腔积液。给予“头孢呋辛、阿奇霉素”输注3天。
2、患者气喘、胸痛加重,仍高热,体温无下降。现病史第2页/共39页头孢唑肟、合心爽”输注2天,上述症状无改善。为求进一步诊治,月日急诊以“肺部阴影”收入我院呼吸三区。第3页/共39页 肺部阴影 肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭 窦性心律失常入院诊断第4页/共39页 10月22日(即入院当日)给予头孢唑肟针,联合莫西沙星,应用呼吸三区治疗过程第5页/共39页 1月日上午患者呼吸困难加重,呼吸急促,R 43次/分,端坐位,左肺呼吸音低,可闻及湿罗音,右肺可闻及哮鸣音,心率123次/分,律齐。给予文丘里面罩吸氧,氧浓度50%,氧流量10L/分,呼吸困难不能缓解。后给予无创呼吸机辅助通气(ST模式,IPAP 1
3、5 cmH2O,EPAP 6cmH2O), 效差,遂转入RICU。第6页/共39页 10月23日转入RICU症见:患者神志清,呼吸急促,端坐位,鼻导管吸氧,由平车推入病房。查体:,心率:次分,呼吸频率:次分, 血压:,:(鼻导管吸氧下)。口唇紫绀,呼吸急促,听诊右肺呼吸音粗,左肺未闻及呼吸音。腹部膨隆,肠鸣音弱。四肢无水肿。转入RICU诊疗过程第7页/共39页 动脉血气(经鼻高流量吸氧):血液酸碱度 7.45;二氧化碳分压 35(mmHg);氧分压 77(mmHg);乳酸 1.8(mmol/L); 血常规:白细胞 32.67 109/L ;中性粒细胞% 90.2(%);中性粒细胞 29.50
4、109/L ;血红蛋白 125.00(g/L);血小板 369 109/L ; : 转入检查第8页/共39页 生化肾功:谷草转氨酶 26(U/L);谷丙转氨酶 17(U/L);肌酸激酶 163.0(U/L);CKMB质量 0.8(ng/ml);心肌肌钙蛋白I 0.02(ng/ml);尿素氮 4.87(mmol/L);肌酐 61.8(umol/L);钙 1.96(mmol/L);磷 0.88(mmol/L);镁 0.89(mmol/L);钠 126.9(mmol/L);钾 4.6(mmol/L);氯 95.2(mmol/L)第9页/共39页 描述:双侧胸廓对称,右肺肺纹理增重紊乱,右下肺野可见多
5、发条索影,左肺野透过度减低;左侧肺门显示不清,右肺门及纵隔明显右移,气管向右偏曲,心影大小、形态显示不清;侧膈面光滑,左侧膈面及双侧肋膈角显示不清。 印象:左侧大量胸腔积液; 纵隔移位; 右肺纹理增重胸片第10页/共39页第11页/共39页 重症肺炎 胸腔积液 型呼吸衰竭 窦性心律失常 肺部阴影 肺部肿瘤?转入诊断第12页/共39页 结核性胸膜炎:多见于青壮年,伴有胸痛及结核中毒症状;胸水检查以淋巴细胞为主,蛋白多40g/L,ADA增高,沉渣找结核杆菌或培养阳性 恶性胸腔积液:以45岁以上中老年人多见,有胸痛、血痰、消瘦症状;胸水血性、量大、增长迅速,CEA增高;胸水脱落细胞检查及胸膜活检等可
6、见肿瘤细胞胸腔积液的鉴别第13页/共39页 类肺炎性胸腔积液:指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸;先有炎症症状、体征后有胸腔积液;外观呈草黄色或脓性,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和PH降低第14页/共39页 10月23日转入后立即给予无创呼吸机辅助通气,模式(S/T,IPAP:10cmH2O,EPAP:5cmH2O, f:12次/分,吸氧浓度:65%),因患者喘憋较重,更换为经鼻高流量吸氧(吸氧浓度:65%,吸氧流速:50L/min),并以左侧肩胛下脚线第9肋间为穿刺点给予置管,引流出黄色脓性胸水并送检。 药物给予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)针,莫西沙
7、星针,治疗经过第15页/共39页 胸水常规:外观 黄色浑浊 李凡他(+) 细胞数28403.00/ul,白细胞数25840.00/ul,单个核细胞25%,多个核细胞75% 胸水生化:总蛋白 64.40(g/L);氯 89.8(mmol/L);血糖 0.10(mmol/L); 胸水:乳酸脱氢酶 3773(U/L);腺苷脱氨酶 75(U/L); 胸水细菌涂片及染色:未见细菌; 胸水抗酸染色:萋-尼氏抗酸杆菌阴性。 胸水真菌涂片及染色:未见真菌孢子及假丝。 胸水CEA:1.41。第16页/共39页 10月24日,患者诉呼吸困难明显减轻,咳嗽时左胸疼痛。查体:BP 104/65 mmHg,SPO2 9
8、8%,R 23次/分,听诊右肺呼吸音粗,背段可闻及少量湿啰音,未闻及干啰音,左肺呼吸音明显减弱。因考虑脓胸为肺内感染病灶突破所致胸腔感染,病原菌考虑可能为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或厌氧菌等病原菌,故更换抗感染药物为亚胺培南西司他丁(泰能)0.5g q6h联合万古霉素 1.0g q12h。呼吸支持方面继续经鼻高流量吸氧,并于当日于左侧腋前线第三肋间穿刺置管,持续生理盐水冲洗引流第17页/共39页 血气分析:血液酸碱度 7.45;二氧化碳分压 39(mmHg);氧分压 73(mmHg);乳酸 1.0(mmol/L); 血常规:白细胞 24.95 109/L ;中性粒细胞% 92.
9、9(%);血红蛋白 106.00(g/L);血小板 355 109/L PCT:5.11ng/ml。 10月24日检查第18页/共39页 巨细胞病毒抗体检测IgG 阳性,巨细胞病毒抗体检测IgM 阴性。肺炎支原体抗体IgG 103.03阳性;肺炎支原体抗体IgM 阴性;衣原体抗体测定IgM 阴性 血G试验48.67pg/ml(-) GM试验:0.16(-)第19页/共39页 肺CT:双肺可见多发类圆形结节,及磨玻璃影,左侧胸腔积液,左侧叶间包裹性积液第20页/共39页第21页/共39页第22页/共39页第23页/共39页第24页/共39页 10月25日,患者未诉胸痛,活动后仍有喘憋。查体:T
10、37.3,P102次/分,R37次/分,BP140/85mmHg,经鼻高流量吸氧(吸氧浓度:40%,吸氧流速:50L/min),左侧呼吸音低,右肺中下肺野可闻及湿啰音,心率102次/分。肺CT双肺结节考虑为感染,不考虑为转移瘤。继续给予泰能0.5g,ivgtt,q6h联合万古霉素 1.0g,ivgtt,q12h抗感染治疗,持续左侧胸腔冲洗治疗第25页/共39页 血气分析:血液酸碱度 7.46;二氧化碳分压 34(mmHg);氧分压 78(mmHg);乳酸 0.8(mmol/L);实际碳酸氢根 3.1(mmol/L),剩余碱:0.4(mmol/L); 血常规:白细胞 17.68109/L ;中性
11、粒细胞% 85.6(%);血红蛋白 108.0(g/L);血小板 372109/L PCT:3.00ng/ml 10月25日检查第26页/共39页 10月26日,结合CT考虑患者左侧胸腔已出现粘连,为防止患者左侧胸腔出现更加严重的粘连影响肺功能,故经患者及家属同意,于当日12时50分全麻下行“VSTA左侧脓胸廓清,纤维板剥脱术”,术中探查见“左侧胸腔广泛粘连,局部包裹性脓性积液,左肺顺应性差,左肺萎陷,脏、壁层胸膜表面早期广泛纤维板形成,并附着大量黄白色脓苔。手术结束返回病房,患者处于镇静状态,给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式PSV,继续给予泰能0.5,ivgtt,q6h联合万古霉素 1
12、.0,ivgtt,q12h抗感染治疗,术后留置左侧胸腔上、下各一根引流管, 给予生理盐水冲洗。第27页/共39页 血气分析:血液酸碱度 7.49;二氧化碳分压 30(mmHg);氧分压 81(mmHg);乳酸 0.8(mmol/L);实际碳酸氢根 22.9(mmol/L),剩余碱:-0.4(mmol/L); 血常规:白细胞 18.79 109/L ;中性粒细胞 81.9%;血红蛋白 120.0g/L;血小板 389 109/L ; 降钙素原:1.13ng/ml。 10月26日检查第28页/共39页 T-SPOT:淋巴细胞培养+干扰素(A+B)结果:患者经结核分枝杆菌特异性RDI基因编码抗原肽段
13、库A和B刺激后,未检测到释放干扰素-r的特异性淋巴细胞。 胸水细菌培养:无细菌生长 痰细菌涂片及染色:白细胞25/低倍视野,上皮细胞10/低倍视野,G+球菌成对偶见,G-杆菌偶见,G-球菌肾形成对偶见。第29页/共39页 10月27日,患者脓胸清除术后第1天,晨拔除气管插管,改为经鼻高流量吸氧(FiO2 0.3, 流速45L/min), 查体:T 37,P100次/分,R18次/分,BP121/65mmHg,SPO2 97%,左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管,持续行胸腔冲洗引流,引流液为血性液体,左侧呼吸音低,右肺下肺野可闻及少量湿啰音,心率100次/分,律齐。第30页/共39页 血气分析:血液
14、酸碱度 7.46;二氧化碳分压 36(mmHg);氧分压 97(mmHg);乳酸 1.0(mmol/L);实际碳酸氢根 25.6(mmol/L),剩余碱:1.9(mmol/L) 血常规:白细胞 19.70 109/L ,中性粒细胞 16.89 109/L ,血红蛋白 113.00g/L,血小板 377 109/L 降钙素原监测:0.63ng/ml 10月27日检查第31页/共39页 描述:左侧胸腔闭式引流状态;双侧胸廓对称,纵隔居中;双肺肺纹理增重,左肺野透过度减低,左肺中野可见片状阴影;双侧肺门未见明显增大,纵隔不宽,心影饱满,主动脉弓内可见钙化影;右侧膈面光滑,肋膈角锐利,左侧膈面及肋膈角
15、显示不清。 印象:左侧胸腔闭式引流状态;左肺阴影,请结合临床; 左侧胸腔积液胸片第32页/共39页第33页/共39页 10月28日,患者脓胸清除术后第2天,改为鼻导管吸氧,氧流量2L/分 。查体:T 36.7,P88次/分,R28次/分,BP107/76mmHg,SPO2 96%, 左侧胸壁留置上下两个胸腔引流管,持续行胸腔冲洗引流,引流液为淡血性液体,左侧呼吸音弱,右肺下肺野可闻及少量湿啰音,心率88次/分,律齐。第34页/共39页 血气分析:血液酸碱度 7.42;二氧化碳分压 41(mmHg);氧分压 89(mmHg);乳酸 0.7(mmol/L);实际碳酸氢根 26.6(mmol/L),剩余碱:1.9(mmol/L); 血常规:白细胞 13.36 109/L ;中性粒细胞% 71.1%;血红蛋白 106.0(g/L);血小板 404 109/L ; 降钙素原监测:0.34ng/ml 10月28日检查第35页/共39页 患者病情好转,于10月28日转出至呼吸三区继续治疗。患者胸腔引流管引流液逐渐减少,体温正常,咳嗽、咳痰、胸痛症状显著好转,给予抗生素降级;由胸外科给予拔管,拔管后患
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