iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用学习教案

1、会计学1iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用2020世纪世纪20-3020-30年代奎尼丁年代奎尼丁-AF-AF复律复律2020世纪世纪50-6050-60年代普酰胺年代普酰胺- -室性心律失常室性心律失常2020世纪世纪60-7060-70年代利多卡因年代利多卡因-用于用于CCUCCU7070年代后较多抗心律失常药物应用年代后较多抗心律失常药物应用（心律平（心律平, ,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ）9090年代之后缺乏新的有效药物出现年代之后缺乏新的有效药物出现至今还是没有一个理想至今还是没有一个理想AADAAD对于缓慢性心律失常对于缓

2、慢性心律失常起搏器起搏器 / / 对于快速性心律失常对于快速性心律失常-导管消融导管消融+ +胺碘酮胺碘酮药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗第1页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物CASTCAST之后之后 -再无新的再无新的I I 类类AADAAD药物问世药物问世 -也不再选用也不再选用I I类类AADAAD作为远期防治药物作为远期防治药物之后对之后对IIIIII类药物寄予厚望类药物寄予厚望如如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等等希望在希望在IIIIII类药物中开发安全有效的类药物

3、中开发安全有效的AADAAD心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗CAST(1989-1992)23092309例例, ,随访：平均随访：平均9.79.7个月个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%安慰剂：安慰剂：1.2%1.2%总死亡率：总死亡率：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%安慰剂：安慰剂：3.0%3.0%第2页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 1962 1962年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物 /

4、1669/1669年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用 1970-19801970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985/ 1985年年 FDAFDA批准批准 19901990年年 证明可安全用于证明可安全用于MIMI、HFHF病例的心律失常病例的心律失常心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 19761976年起临床应用，年起临床应用， 3030余年历史余年历史-第一个第一个 1010年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个第二个 1010年再认识和再评价：年再认识和再评价

5、：CASTCAST研究对研究对IcIc类药物的否定类药物的否定 其他其他AAAA药物不尽人意药物不尽人意-第三个第三个 1010年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效第3页/共40页胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物 多部位作用多部位作用作用部位广作用部位广窦房结窦房结心房心房房室结房室结心室心室-房室旁道房室旁道胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物第4页/共40页作用部位广作用部位广窦房结窦房结 / / 心房心房 / / 房室结房室结 / / 旁

6、道旁道 / / 心室心室窦房结：窦房结： 阻断剂阻断剂/ /维拉帕米维拉帕米/ /洋地黄洋地黄/ /索他洛尔索他洛尔/ /胺碘酮胺碘酮心房：心房： AA类类 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮房室结：洋地黄房室结：洋地黄 阻断剂阻断剂 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮胺碘酮旁道：普鲁卡因酰胺旁道：普鲁卡因酰胺 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮心室：心室： A A 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 奎尼丁奎尼丁 丙吡胺丙吡胺 B B 利多卡因利多卡因 美心律美心律 妥卡胺妥卡胺 C C 心律平心律平 类类胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔溴苄胺溴苄胺胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要

7、的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点第5页/共40页交叉作用多交叉作用多-复极延长复极延长+ +中度膜作用中度膜作用+ +轻度轻度 阻断阻断+ +轻度轻度钙拮抗钙拮抗分类分类 药物药物 膜作用膜作用 阻断阻断复极延长复极延长 钙拮抗钙拮抗A A 奎尼丁奎尼丁+ + + ？普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺+ + + ？ B B 利多卡因利多卡因 0/+0/+ 0 0 0 0美心律美心律 0/+0/+ 0 0 0 0CC氟卡胺氟卡胺 + 0 0/+ 0 0/ 0 0心律平心律平 + + + + + +类类心得安心得安 0/+0/+ 0/+ 0/ 0 0类类胺碘酮胺碘酮+

8、 + + + + 索他洛尔索他洛尔 0 +0 + ？溴苄胺溴苄胺0 +0 + 0 0类类 异搏定异搏定0/+0/+ + + + +胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物第6页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1.不同心律失常2.不同临床背景3.不同临床状况4.不同给药方法5.不同给药剂量6.不同给药时间个体化用药原则个体化用药原则-最佳临床效果早搏早搏室速室速室上速室上速每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量

9、（每日合计用量之和）第7页/共40页应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 临床应用少临床应用少, 相关资料少相关资料少, 整体经验少整体经验少第8页/共40页应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物适应证适应证: : “择期择期”治疗的心律失常治疗的心律失常 ( (不存在明显的血流动力学障碍不存在明显的血流动力学障碍) )给药剂量：给药剂量：-负荷量：负荷量： 住院患者住院患者

10、 1.21.21.8g/d,1.8g/d,分次，直到总量分次，直到总量 10g10g后改维持量后改维持量 (2片片,tidX8d=9.6g / 3片片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者门诊患者 600mg/d,600mg/d,分次，分次， 总量达总量达 10g10g后改维持量后改维持量 (1(1片片,tidX17d=10.2g ),tidX17d=10.2g ) ( (中国指南推荐中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d )-维持量：房颤或室性心律失常维持量：房颤或室性心律失常- - 维持量多为维持量多为 20020040

11、0mg/d400mg/d（维持量越低（维持量越低, ,心律失常的复发率越高）心律失常的复发率越高）-室性维持量大；第一年维持量（室性维持量大；第一年维持量（400 400 600mg/d, 600mg/d,分次），第二年减量分次），第二年减量-如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应, ,应提前减到应提前减到 200200300mg/d300mg/d或或更低更低第9页/共40页应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物可选用的静脉药物少可选用的静脉药物少多为

12、需紧急控制的心律失常（严重和致命性）多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）用好静脉胺碘酮效果明显用好静脉胺碘酮效果明显第10页/共40页应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点1.1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用三个不同三个不同第11页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 /

13、 / 静脉静脉四个特点四个特点2.2.静脉注射胺碘酮的作用特点静脉注射胺碘酮的作用特点第12页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物3.3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - - 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常五大适应症五大适应症应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第13页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物4.4.胺碘酮静脉注射给药剂量胺碘酮静脉注射给药剂量一般性剂量一

14、般性剂量重症时大剂量重症时大剂量应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第14页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物5.5.静注给药的注意事项静注给药的注意事项(3)药物副反应：(5)溶解和稀释：(6)肝酶升高时：应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第15页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法静脉用药时间静脉用药时间 改为口服时剂量改为口服时剂量7d 7d 负荷量负荷量 8008001200mg/

15、d,1200mg/d,再改为维持量再改为维持量14d 14d 负荷量负荷量 400400800mg/d,800mg/d,再改为维持量再改为维持量 大于大于14d 14d 直接改为直接改为 300300400mg 400mg 的维持量的维持量应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第16页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物应用胺碘酮的禁忌证应用胺碘酮的禁忌证第17页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物不第18页/共40页 CTAF-胺碘酮维持窦律效果：

16、AF 403例例,随机三药随机三药, 多数多数EF50%, FU 16月月胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1008060402000 100 200 300 400500600随访时间随访时间( (天天) )P16-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%分钟分钟胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推 300mg然后静滴维持第31页/共40页0 05 5101015

17、15202025253030353540404545所有病人所有病人室颤室颤停搏或PEA停搏或PEA有循环恢复有循环恢复无循环恢复无循环恢复胺碘酮组胺碘酮组利多卡因组利多卡因组入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推 300mg然后静滴维持第32页/共40页0 05 510101515202025253030早用药组早用药组晚用药组晚用药组胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用药组：

18、派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用第33页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用2.2.指南推荐意见指南推荐意见( ( 2005A

19、HA2005AHA复苏指南复苏指南) )3.3.应用时的优势应用时的优势第34页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物四四. .在充血性心衰合并心律失常的治疗在充血性心衰合并心律失常的治疗1.1.治疗的必要性：治疗的必要性： 左室射血分数降低左室射血分数降低 / / 交感神经张力上升交感神经张力上升 / RASS/ RASS系统活性增加系统活性增加 心电活动不稳定心电活动不稳定 / / 心衰患者心律失常发生率和猝死率升高心衰患者心律失常发生率和猝死率升高2.2.指南推荐意见：指南推荐意见：（20052005年年 AHAAHA心肺复苏指

20、南）心肺复苏指南） 心律失常并心功能不全时心律失常并心功能不全时, , 作为首选药物作为首选药物3.3.应用时的优势：应用时的优势：(1) (1) 负性肌力作用较轻负性肌力作用较轻, ,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷）被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷） (2) (2) 均匀性延长均匀性延长QTQT间期间期, , 致心律失常作用小致心律失常作用小 (3) (3) 临床及循证医学证实其有效而安全临床及循证医学证实其有效而安全GESICAGESICA研究：研究：516516例慢性心衰例慢性心衰(EF(EF值值0.35)0.35)，随机分胺碘酮组，随机分胺碘酮组 260260例（抗心衰治

21、疗例（抗心衰治疗+ +胺碘酮）胺碘酮）, ,对照组对照组 256256例例 （只抗心衰治疗）（只抗心衰治疗） ，随访，随访 2 2年年, ,胺碘酮能显著降低总死亡危险胺碘酮能显著降低总死亡危险 28%,28%,降低因心衰恶化死亡危险降低因心衰恶化死亡危险 23%,23%,降低猝死危险降低猝死危险 27%,27%,心功能至少改善一个级别心功能至少改善一个级别, ,降低死亡和心衰住院的危险降低死亡和心衰住院的危险 31%31%。第35页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物五五. .在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用在心肌梗死合并心律失常

22、治疗中的应用1.1.治疗的必要性：治疗的必要性：缺血性心电活动不稳定和过度交感兴奋引发各种室性快速心律失常缺血性心电活动不稳定和过度交感兴奋引发各种室性快速心律失常 需在积极血运重建、改善心功能及抑制交感过度激活的基础上治疗需在积极血运重建、改善心功能及抑制交感过度激活的基础上治疗2.2.指南的推荐意见：指南的推荐意见：（ 20042004年年 ACC/AHAACC/AHA制定的制定的 STST段抬高型心梗的治疗指南）段抬高型心梗的治疗指南）(1) (1) 血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常( (无心绞痛、低血压、肺水肿等无心绞痛、低血压、肺水肿等),),首选静注胺碘酮首选静注胺

23、碘酮(2) (2) 急性心梗后发生的快速室上性心律失常急性心梗后发生的快速室上性心律失常, ,特别是房颤，胺碘酮属于首选药物特别是房颤，胺碘酮属于首选药物3.3.胺碘酮应用时的优势：胺碘酮应用时的优势：(1)(1)明显抗心肌缺血明显抗心肌缺血+:+:直接扩冠脉直接扩冠脉+ +竞争性拮抗肾腺素使冠脉扩张竞争性拮抗肾腺素使冠脉扩张 (2)(2)循证医学证实胺碘酮治疗的有效性：降低总死亡率和心律失常死亡危险循证医学证实胺碘酮治疗的有效性：降低总死亡率和心律失常死亡危险 （CAMIATCAMIAT研究）（研究）（BASBAS研究）研究）第36页/共40页胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要

24、的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物五.在心肌梗死合并心律失常治疗中的应用胺碘酮治疗心梗伴发心律失常的研究胺碘酮治疗心梗伴发心律失常的研究（CAMIATCAMIAT研究研究）心梗后心梗后 6 64545天伴频发或反复发作的室早患者天伴频发或反复发作的室早患者12021202例例, ,随机分入胺碘酮组随机分入胺碘酮组 (606(606例例) )和安慰剂和安慰剂(596(596例例) )。口服胺碘酮负荷量。口服胺碘酮负荷量 10mg/kg/d10mg/kg/d两周后两周后, ,渐减量至渐减量至 200mg/d200mg/d。随访。随访 2 2年年, ,结果显示胺碘酮能著结果显示胺碘酮能著降低室颤及心律失常死亡的危险降低室颤及心律失常死亡的危险 (48.5%,p0.016) (48.5%,p0.016) 。急性心梗存活者心律失常药物研究（急性心梗存活者心律失常药物研究（BASBAS研究研究）入选了入选了 312312例心梗后伴发例心梗后伴发 LownLown分级分级bb的心律失