儿童社区获得性肺炎循证医学数据

1、儿童社区获得性肺炎的门诊治疗查看概要author:william j barson, mdsection editors:morven s edwards, mdgeorge b mallory, mddeputy editor:mary m torchia, md 翻译 :龚敬宇 , 副主任医师contributor disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至： 2016-06 . | 专题最后更新日期： 2016-01-13.there is a newer version of this topic available in engli

2、sh®主题有一个新的 英文版 本。引言 一 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, cap足指患者在社区 获得的肺实质的急性感染，有别于医院获得性 （医院内）肺炎。cap是一种常见但 可能严重的疾病，疾病负担较重。美国儿科感染病学会/感染病学会和英国胸科学会已经制订了儿童cap的评估和治疗的临床实践指南1,2 。婴儿和儿童cap 的门诊治疗将总结在此。新生儿肺炎和儿童肺炎的住院治疗将单独讨论，儿童肺炎的流行病学、病因、临床特征和诊断也将单独讨论。（参见“新生儿肺炎”和 “儿童肺炎的住院治疗”和 “儿童肺炎： 流行病学、 发病机制和病因 ”和 “ c

3、ommunit-yacquired pneumonia in children: clinical features and diagnosis住院的指征一决定cap儿童是否住院应个体化，根据其年龄、基础躯体疾病和临床因素（包括疾病严重程度）（表 1）1-3 。 对于小于 3-6 月龄的婴儿， 通常需要住院，除非怀疑存在病毒性病因或沙眼衣原体（chlamydia trachomatis燃染，且患者血氧含量正常和相对无症状。 对于任何年龄的儿童， 如果家人不能提供适当的照料和确保依从治疗方案，也需要住院。住院的其他指征包括1,2 ： 低氧血症（在海平面的室内空气中，氧饱和度<90%） 脱水

4、或不能通过口服保持补液；不能喂养的婴儿 中度至重度呼吸窘迫：小于 12 月龄婴儿的呼吸频率大于70 次/ 分，更大年龄的儿童的呼吸频率大于50次/分；三凹征；鼻翼撮动；呼吸困难；呼吸暂停；呼气 呻吟 毒性病容（toxic appearance）（m常见于细菌性肺炎，可能提示病程较为严重）4 可能使患者易出现更严重肺炎病程的基础疾病（如，心肺疾病、遗传综合征、神经认知障碍）； 可能因肺炎（甚至是病毒性肺炎）而加重的基础疾病（如，代谢紊乱 ）；或可能对治疗产生不良影响的基础疾病（如，免疫功能受损的宿主）并发症（如，胸腔积液/ 脓胸 ）（参 见 “ epidemiology;clinical pre

5、sentation; andevaluation of parapneumonic effusion and empyema in children 和” “儿童肺炎旁胸腔积液和脓胸的处理及预后 ”）怀疑或确定ca%由毒力较强的病原体导致，如金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus）或 a 组链球菌（streptococcus） 门诊治疗失败（48-72 小时病情加重或对治疗没有反应）（参见下文 治疗失败 ）经验性治疗 概述 一在门诊接受治疗的cap儿童，通常接受的是经验性治疗；对情况好到可以接受门诊治疗的大多数儿童， 不推荐做确定微生物学病因的检查 1,2 。 由于细菌性肺

6、炎和非细菌性肺炎在临床表现上有大量的重叠， 关于经验性治疗的决定较复杂 2,5,6 。治疗的决定常根据流程来做出，包括患者的年龄（表 2）、流行病学和临床信息，以及诊断性的实验室和影像学检查（如果可进行这些检查）4 。对于药物过敏或有共存疾病的儿童，请感染病专科医生会诊可能有帮助。 （参见“ communit-yacquired pneumonia in children: clinical features and diagnosis 和 “儿童肺炎：流行病学、发病机制和病因” ，关于病原体 一节 ）用以指导 cap 儿童经验性抗菌药物的选择的随机对照试验很少。必须考虑的因素包括可能的病原体

7、谱、抗菌药物敏感性、用药的简单性、耐受性、适口性、安全性和费用 7 。大多数指南的推荐，都是基于对最有可能的一种或多种病原体的药物敏感性的观察，而不是基于表明某种抗菌药物优于其他抗菌药物的证据1,2 。对最常用的抗菌药物的临床反应似乎相似，不论病因为何 8,9 。开始进行经验性治疗后 48-72 小时内的疗效（或如果最有可能是病毒性感染，则未给予治疗）有助于决定是否需要进行更多的评估或改变治疗策略。（参见下文 监测疗效 ）5 岁以下的儿童新生儿 新生儿肺炎的治疗将单独讨论。（参见“新生儿肺炎 ”）1-6月龄 一对于疑似细菌性cap或存在低氧血症（在海平面室内空气中，氧饱和度90%）的小于3-6

8、 月龄的婴儿，应入院接受经验性治疗。（参见“儿童肺炎的住院治疗” ，关于经验性治疗 一节 ）对于无发热的1-4月龄cap婴儿，最有可能的细菌性病原体是沙眼衣原体（即，婴儿期无热肺炎” ）4,10。 对于认为是婴儿期无热肺炎的婴儿， 如果不存在低氧血症且持续无热， 可以在门诊接受治疗4 。 （参见“新生儿沙眼衣原体感染” ， 关于 治疗 一节 ）百日咳杆菌（bordetella pertussis）!小婴儿的一种较少见但较严重的肺炎病原体；可能有发热、 也可能没有发热。 同沙眼衣原体一样， 百日咳杆菌对大环内酯类抗菌药物敏感4 。然而，对于认为是百日咳杆菌相关肺炎的小婴儿，应入院接受治疗， 因为

9、这些患者有发生并发症的风险（如，缺氧、 呼吸暂停、 肺高压等 ）。（参见 “婴儿和儿童中百日咳杆菌感染的治疗与预防” ， 关于 住院治疗 一节和 “婴儿和儿童百日咳杆菌感染的临床特征与诊断”，关于 婴儿 一节 ） 6 月龄 -5 岁病毒性肺炎 在儿童期早期，病毒性病原体占主导地位，明显的病毒性肺炎（即，缓慢起病、之前有上呼吸道症状、听诊发现弥漫性表现、没有毒性病容）不应使用抗菌药物治疗。（参见“ communit-yacquired pneumonia in children: clinicalfeatures and diagnosis ” , section on' clussjt

10、bfitsology 流行病学、发病机制和病因 ”，关于 病原体 一节 ）对于大多数病毒性肺炎来说，除流行性感冒之外，没有有效的抗病毒治疗方法。对于流感性肺炎的并发症发生风险高的儿童， 推荐尽快开始进行抗流感病毒的治疗 （如，奥司他韦）（表 3）；实验室确诊不应延误抗病毒治疗的开始。儿童流行性感冒的诊断和治疗将单独讨论。 （参见“ seasonainl fluenza in children: preventionand treatment with antiviral drugs ” s,ection on antiviratlherapy 和 “ seasonalinfluenza in

11、children: clinical features and diagnosis” , section on clinical fea明确存在或疑似慢性疾病（如，心肺疾病、神经肌肉疾病等）的婴儿和幼儿，发生严重或有并发症的病毒性下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, lrti）勺风险增高。如果这些儿童未收治入院，则应在门诊接受密切监测。细菌性肺炎一肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）是各个年龄段儿童典型”细菌性肺炎的最常见病因1,2 。学龄前儿童细菌性肺炎通常引起较严重的感染，且突然发病还有中度至重度呼吸窘迫， 这可能需要

12、住院治疗。（参见上文 住院的指征 和 “儿童肺炎的住院治疗”，关于 经验性治疗一节 ）对于 5 岁以下儿童， 若根据临床表现、 体格检查结果和如果有放射影像学或实验室的支持性数据如，x线摄影显示肺叶实变、白细胞（white blood cell, wbc计 数15,000/ rlc反应蛋白35-60mg/l（3.5-6mg/dl）而认为其患有细菌性 car但不需要住院治疗， 则常考虑将阿莫西林作为首选药物 1,2 。 我们建议给予大剂量阿莫西林（每日90-100mg/kg,分2-3次给予；最大剂量4g/d）（表2）。首选阿莫西林的原因包括：对抵抗该年龄段cap 的大多数细菌性病原体有效，耐受性

13、良好，并且不贵 1,2 。建议使用较大剂量阿莫西林的原因是，担心从社区获得性呼吸道感染患者中分离出的肺炎链球菌具有抗菌药物耐药性 11,12。 在体外， 对于抵抗这些细菌分离株， 阿莫西林比任何口服头孢菌素都更有效。 婴儿普遍接种 7 价肺炎球菌结合疫苗（pneumococcal conjugate vaccine, pcv， ）降低了耐青霉素的肺炎球菌感染的患病率。 然而， 使用该疫苗时可出现对抗菌药物耐药的侵袭性血清型，而13价pcv即pcv13）!盖了部分这些血清型（如，血清型19a）10pcv13对于改善抗菌药物的耐药性已初见成效，提示对青霉素和头抱曲松的敏感性增加。据儿科多中心肺炎球

14、菌监测组（pediatric multicenter pneumococcalsurveillance group） 的 报 道 ， 对 青 霉 素 最 低 抑 菌 浓 度 （minimum inhibitory concentration, mic）大于2仙g/ml勺肺炎球菌菌株在所有分离出的肺炎球菌菌株中 所占的比例， 从 2008-2009年的21.2%降到了2011 年的 8.2%13。 分离出的菌株中，对头抱曲松mic大于1 g/ml的比例也有类似的下降。还需要更多的数据证实这种趋势；当采用阿莫西林治疗cap 儿童时，我们仍建议使用大剂量而不是标准剂量（即，每日40-45mg/kg）

15、的阿莫西林。（参见 肺炎链球菌对 伊内酰胺类 抗生素的耐药性 ”和 “ resistanceof streptococcus pneumoniae to the macrolides, azalides, lincosamines, and ketolides ”）虽然有前瞻性对比数据来支持一日 2 次的阿莫西林治疗急性中耳炎的有效性14-16 ， 但还没有对确诊为肺炎球菌性肺炎儿童治疗中的类似数据。 除非明确病原体为肺炎链球菌分离株且 mic小于2（ig/ml否则可能需要将阿莫西林的每日总剂量90-100mg/kg分为一日3次给予。对于mic为2ig/ml的肺炎链球菌分离株导致的肺炎， 若使

16、用一日 2 次的阿莫西林治疗， 则预计在儿童中达到临床和微生物治愈的比例仅为65%，但如果将同样的每日总剂量均分为一日给药3 次时，则预计达到治愈的比例为90%17。对青霉素发生非i型超敏反应（表4）的儿童，第二代或第三代头抱菌素（如，头抱 地尼）是阿莫西林的一种可接受的替代药物1。对青霉素发生i型超敏反应（表4） 的儿童，可能要使用克林霉素或大环内酯类抗菌药物 1,2 。然而，如果当地对克林霉素和大环内酯类抗菌药物的耐药率较高，则可能优选左氧氟沙星或利奈唑胺。剂量见表（表 2）。对于疑似细菌性cap 的婴儿或儿童，如果在就诊时不能耐受口服液，则在开始口服抗菌药物前，可能首先肌内注射或静脉给予

17、一剂头孢曲松 （50-75mg/kg）18,19。非典型性肺炎 一 对于5岁以下的cap儿童，肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）肺炎和肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae）肺炎比肺炎链球菌肺炎 少见 5 。然而，这些肺炎也可在此年龄段发生，因此如果针对肺炎球菌的经验性治疗 （如，阿莫西林 ）48-72 小时后病情未改善，但无肺炎相关并发症的儿童，应考虑这些肺炎，并且在此时可能要加用或更换为大环内酯类抗菌药物（表 2）。（参见下文 治疗失败 ）5 岁及以上儿童典型性与非典型性肺炎 肺炎链球菌是各个年龄段儿童的典型细菌性肺炎的最常见病因 1,2。 然而， 对于

18、其他方面健康且病情并未达到需要住院的严重程度的5岁及以上cap儿童，肺炎支原体和肺炎衣原体是最可能的病原体4,10,200对于接受门诊治疗的5岁以上cap儿童，我们建议使用大环内酯类抗菌药物进行初始经验性治疗1,4。然而，在某些地区，发现耐大环内酯类的肺炎支原体的耐药率越来越高，这些地区包括亚洲、欧洲、以色列和美国21-29 。据报道，肺炎支原体分离株的耐药率范围，从美国的约10%，到中国和日本部分地区的90%23,26,30。对于6 月龄以上的儿童，左氧氟沙星是一种替代药物；对 8 岁以上的儿童，替代药物是多西环素 1 。英国胸科学会的临床实践指南建议，将阿莫西林作为所有年龄段儿童的一线治疗

19、2 。剂量见表（表 2）。在大环内酯类抗菌药物中， 克拉霉素和阿奇霉素的给药方案比红霉素更方便且副作用更少，但红霉素更便宜 8,31,32。大环内酯类抗菌药物的抗菌谱可能覆盖肺炎链球菌，而这是所有年龄段患者最常见的典型细菌性病原体33-35。然而，大约 50%的肺炎链球菌分离株对大环内酯类抗菌药物耐药。大环内酯类抗菌药物治疗无效可能提示发生并发症、存在对大环内酯类抗菌药物耐药的病原体和/ 或需要改变治疗方案以更好地覆盖肺炎球菌。（参见下文 治疗失败 ）鉴于肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的显著耐药性， 氟喹诺酮类抗菌药物（如，左氧氟沙星和莫西沙星）是cap患者门诊治疗的另一种合理的替代治疗药物。

20、氟喹诺酮类抗菌药物除了能极好地覆盖革兰阴性微生物，还有抗一些cap 致病病原体的活性，这些病原体包括对b内酰胺类药物敏感和不敏感的肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体36 。然而，目前已发现了对左氧氟沙星耐药的肺炎链球菌37。流行性感冒 对于疑似流行性感冒且流感肺炎的并发症发生风险高的儿童， 推荐尽早开始进行抗流感病毒的治疗（如，奥司他韦）（表 3）；实验室确诊不应延误抗病毒治疗的开始。 儿童流行性感冒的诊断和治疗， 将单独讨论。（参见“ seasonalinfluenza in children: clinical features and diagnosis 和” “ seasonailnf

21、luenza in children: prevention and treatment with antiviral drugs ” s,ection on antiviral therapy ）吸入性肺炎 社区获得性吸入性肺炎， 通常使用阿莫西林克拉维酸钾治疗。 克林霉素是对青霉素过敏患者的替代药物。剂量见表（表 2） 。对于可能易于发生吸入性事件的神经系统受损的青少年， 经验性给予莫西沙星治疗（一次400mg、一日1次）是一种治疗选择。莫西沙星对厌氧菌有活性，也对常 见的能治疗的cap病原体有效：肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。治疗持续时间 进行了很少的随机对照试验， 来确定通过放射

22、影像学确诊的儿童肺炎的抗菌药物治疗的合适持续时间 2 。在发达国家，目前确定治疗持续时间的做法，是根据患者的年龄、可能的致病病原体和疾病的严重程度来定：对于疑似无并发症的肺炎或证实由常见病原体（ 即， 肺炎链球菌、 肺炎支原体或肺炎衣原体）导致的单纯性肺炎的4 月龄及以上婴儿和儿童，我们建议治疗7-10日；阿奇霉素的疗程为 5 日 1,8 小婴儿的沙眼衣原体肺炎的治疗持续时间，将单独讨论（参见“新生儿沙眼衣原体感染” ，关于 治疗 一节 ）一项meta分析发现，对于2-59月龄的非重度cap患儿，口服抗菌药物治疗3 日与治疗 5 日同样有效38 。然而，此项meta 分析纳入的是发展中国家进行

23、的研究，而在这些国家中x线摄影和微生物病原的评估不可行；肺炎的诊断是根据世界卫生组织（world health organization, who）勺标准，即通过临床表现和呼吸频 率的阈值诊断。另一项研究发现，在根据who标准诊断的非重度肺炎儿童中，仅14%有肺炎的放射影像学证据39 。这项 meta 分析中的许多儿童可能有病毒性肺炎， 而这种情况并不需要抗菌药物治疗。 这点得到了随后一项随机试验的支持；该项试验发现，对于根据 who标准诊断的非重度肺炎的2-59月龄患儿，3 日阿莫西林与安慰剂治疗的临床结局没有差异40 。随后的一项在发达国家进行的随机试验发现，经过放射影像学证实的cap儿童

24、,10 例接受了 3 日门诊治疗（阿莫西林每日80mg/kg 、分 3 次给药 ），其中 4 例需要挽救治疗或住院治疗， 而在 12 例接受 10 日治疗的儿童中， 没有一例需要挽救治疗或住院 41 。在该项试验的第二阶段发现，在预防需要挽救治疗或住院方面，5日治疗（阿莫西林每日80mg/kg、分3次给药）与10日治疗同样有效，但每组患者数量均少于 60 例，研究的检验效能可能还不足以发现差异。另外，在我们建议无并发症的cap接受5日治疗前，还需要更大型的研究来证实这些结果。监测疗效 一对于在门诊接受治疗的cap儿童（包括最初未采用抗菌药物治疗的儿童 ），应在24-48 小时内随访1,2 。随

25、访可能通过电话进行。经恰当治疗的 cap儿童，一般在48-72 小时内有体征改善。治疗失败 对于未获得预期改善的患儿，必须考虑下列可能性1,2,12,42： 为其他诊断或存在合并症（如，异物吸入）（参见“ communit-yacquired pneumoniain children: clinical features and diagnosis” , section on differential diagnosis 发生并发症（参见“ communit-yacquired pneumonia in children: clinical featuresand diagnosis ” ,

26、section on complications ） 抗菌药物的抗菌谱没有有效覆盖病原微生物（没有覆盖真正的致病微生物或有耐药性微生物 ）病情加重 病情加重的患者， 需要额外的评估和住院治疗。 这些患者也需要接受影像学评估， 以检查是否发生了并发症。 应进行实验室检查， 以尝试明确微生物学的诊断。（参见“ communit-yacquired pneumonia in children: clinical featuresand diagnosis s” ec, tion on laboratoryevaluation 和 “儿童肺炎的住院治疗” ，关于住院治疗 一节 ）病情未能改善 对于病情

27、未得到改善但也没有加重的患者， 如果在最初的治疗中没有覆盖到肺炎链球菌或非典型致病菌， 则增加或加强对这些病原体的覆盖可能是合理的（表 2）1,4 。考虑其基础或共存情况（如，免疫缺陷、解剖结构异常）也很重要。（参见“ communit-yacquired pneumonia in children: clinical features anddiagnosis ” , section on differential diagnosis ） 采用伊内酰胺类抗菌药物（阿莫西林或头抱菌素）治疗无效，可能提示感染由耐青霉素的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌 （ 甲氧西林敏感性或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）

28、导致 43 。 如果怀疑是耐青霉素的肺炎链球菌感染， 可能需要将抗菌药物换成克林霉素或利奈唑胺。 如果肺炎球菌对克林霉素耐药率较高， 则左氧氟沙星是一个选择。剂量见表（表 2）。如果怀疑是金黄色葡萄球菌感染，患儿应住院治疗。（参见“儿童肺炎的住院治疗 ”） 如果采用大环内酯类抗菌药物治疗未能改善， 可能提示需要改变治疗， 以更好地覆盖肺炎链球菌或耐大环内酯类抗菌药物的肺炎支原体。 如果患者开始接受的是大环内酯类抗菌药物治疗，通过加用大剂量的阿莫西林、一种头孢菌素（如，头孢地尼、头孢泊肟）或克林霉素，可达到对肺炎球菌更好的覆盖。在这些方案中，我们首选大剂量的阿莫西林， 因为该药的耐受性良好且价格

29、不贵。 阿莫西林和头孢菌素还可能覆盖年龄较大儿童细菌性肺炎的其他有可能、但较少见的病原体如，b型流感嗜血杆菌（haemophilus influenza卜未分型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（moraxella catarrhalis并口 a组链球菌10。克林霉素可覆盖金黄色葡萄球菌。 对 青霉素发生i型超敏反应（表4）的儿童，可能采用氟唾诺酮类抗菌药物（如，左氧 氟沙星或莫西沙星）。如果怀疑是耐大环内酯类抗菌药物的肺炎支原体感染，可采用四环素类抗菌药物（如，多西环素）和氟喹诺酮类抗菌药物44 。剂量见表（表2）。 （参见 “儿童肺炎支原体感染” ，关于 治疗 一节 ）支持治疗 对于接受门诊治疗的儿

30、童，应对其家人提供以下情况的相关教育：发热和疼痛的处理、持续补充充足水分及发现病情恶化（如，持续发热、三凹征加重、使用辅助呼吸肌、呼气呻吟和不能喂养）2。 肺炎儿童通常会发热，并可能有胸膜炎性胸痛（可导致呼吸变浅和咳嗽能力受损 ）2。可给予退热剂和/ 或镇痛药，以使患儿感到舒适。充分的镇痛可能促进咳嗽， 从而促进气道的清除。 应避免使用镇咳药， 因为没有发现哪一种镇咳药对肺炎的治疗有效45 。咳嗽的对症治疗将单独讨论。（参见“儿童普通感冒：治疗与预防 ”，关于 咳嗽 一节 ） 对于存在呼吸窘迫的婴儿和幼儿，若少量多次给予补液（而非大量、较少次给予补液），可能得以更好的保持水合。 对于鼻孔被鼻腔

31、分泌物堵塞的婴儿和儿童，轻柔地抽吸鼻孔中的分泌物可能有帮助。随访 临床病程 一接受恰当治疗的cap患儿，病情会随着时间推移而逐渐改善46。百日咳后的咳嗽， 通常会在感染后持续数周甚至长达4 个月。 其他方面健康的婴儿和儿童的病毒性lrti的相关症状（特别是咳嗽），通常在1个月之内会缓解，但在罕见情况下，可能持续长达3-4 个月。罹患病毒性肺炎或百日咳后，咳嗽可能持续长达 3-4 个月。正从典型或非典型性细菌性肺炎恢复的儿童，咳嗽可能持续数周，中度的劳力性呼吸困难会持续2-3 个月 46 。x线摄影 一对于无症状的无并发症cap患儿，不需要进行随访x线摄影。对于复发性肺炎、症状持续、严重的肺不张

32、、浸润灶的位置不同寻常或有球形肺炎（round pneumonia） 的患儿，在完成治疗后2-3 周随访 x 线摄影，可能有助于评估是否存在其他的诊断或合并症1,2,47 。如果随访影像学检查显示球性肺炎未缓解，则必须考虑的情况包括：先天性肺隔离症、转移性wilms 瘤、空洞性坏死、胸膜假囊肿和原发性肺癌47-51 。（参见“communit-yacquired pneumonia inchildren: clinical features and diagnosis” , section on differential diagnosis几项研究评估了几组经放射学证实的急性cap患儿采用随访

33、x线摄影检查的效用 52-57。 其中 3 项研究纳入了在最初诊断后 3-7 周时进行的临床和放射学随访52-55。 在上述每一项研究中， 无症状患儿的随访x 线摄影检查都为正常或有所改善。残留的病灶（即使是病灶还存在），无需额外的治疗。预后 发生肺炎但其他方面健康的大多数儿童， 都会恢复且不会有任何的长期后遗症35 。尽管部分数据提示，因病毒性肺炎而住院的儿童中，近一半在住院后 5 年有哮喘的症状， 但目前还不清楚这是与因肺炎而就诊时未被发现的哮喘有关，还是与cap后具有发生哮喘的倾向性有关58患者教育 一uptodate提供两种类型的患者教育资料：基础篇”和高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于 5-6 年级阅读水平（美国），可以解答关于某种疾病患者可能想了解的 4-5 个关键问题； 基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。 高级篇篇幅较长， 内容更深入详尽； 相当于 10-12 年级阅读水平（美国 ），适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。 我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。 （您也可以通过检索 “患者教育 ”和关键词找到更多相关专题内容。 ）基础篇 (参见 “ patient information: pneumonia in children (the basics) 总结与推荐社区获得性肺