上海市放射诊疗许可校验申请表_第1页
上海市放射诊疗许可校验申请表_第2页
上海市放射诊疗许可校验申请表_第3页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位： （公章）填表日期：年月日上海市卫生局制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“法定代表人（负责人）”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打" 。五、射线装置的“主要参数”是扌X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级 别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”

2、应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、本申请表一式三份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月日放射治疗口许 可 项 目立体定向（X刀）治疗口 立体定向（丫刀）治疗口 医用加速器治疗口质子治疗口中子治疗口其他放射治疗项目口核医学PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断钻-60机治疗后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗

3、口重离子治疗口丫骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断射线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密 封型 放射 性同 位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级)乙级)丙级)7、放射诊疗许可证正、副本原件； 口 上海市放射诊疗许可校验申请表(附件 1 ); 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 口 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 口 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 口 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； 口 放射事件发生与处理情况； 口2、密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论