急性颅内高压综合征与脑水肿实用教案

1、沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义提纲 脑毛细血管特点 脑循环特点 脑血流的调节机制 脑水肿的分类 基本概念与病理生理 小儿急性脑水肿的病因 急性颅高压的临床表现 小儿急性颅高压的诊断 颅高压的治疗 监测第1页/共100页第一页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义基本概念与病理生理（一） 颅内压(ICP) 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 脑水肿 脑实质液体增加而引起的脑容积增加 颅内容物： 脑及脑膜脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 病损物 脑血流(CBF) 脑灌注压(CCP)脑血管阻力(CVR)

2、 第2页/共100页第二页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义基本概念与病理生理（二） 颅内高压综合征(Intracranial hypertension)脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加，或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加，均可导致颅内压增高，引起一系列临床表现 。 第3页/共100页第三页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 颅内容积的组成：脑组织脑脊液血液第4页/共100页第四页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义

3、 脑血流CBF 基本概念与病理生理（三） 脑灌注压(CCP) 平均动脉压(MAP)平均颅内压(MICP)平均动脉压平均颅内压脑血管阻力MAPMICPCVRCVR 8 l 4 血液粘稠度 l 血管长度 血管腔半径 第5页/共100页第五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义基本概念与病理生理（四）颅高压的危害 脑血流减少，脑代谢异常，脑功能不能维持脑血流 40% 脑电活动停止4050mmHg 脑梗塞 脑疝 第6页/共100页第六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义基本概念与病理生理（

4、五）容积代偿 脑组织 脑水分被挤出，量有限，流动转移慢，代偿作用有限 血容量 颅压高、颅内血管受压，血液被挤出颅腔 脑脊液： 颅压上矢状窦压力5mmHg时，上矢状窦两旁蛛网膜颗粒单向瓣开放，脑脊液吸收入静脉血中，其吸收率与颅内压高低成正比 第7页/共100页第七页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守济世(j sh)之义脑脊液循环 侧脑室室间孔三脑室中脑导水管 四脑室中孔、侧孔小脑延髓池环池、桥脑池膜下腔视交叉向上大脑表面蛛网蛛网膜粒吸收。 第8页/共100页第八页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义基本概

5、念与病理生理（六）年龄小代偿功能差 颅腔容积小，可代偿空间小 6 岁小儿脑容积已接近成人 16岁时颅腔容积才与成人相同 成人脑脊液较小儿多10，故调节空间大 小儿脑组织代谢率高，对缺血缺氧敏感 小儿蛛网膜颗粒少，脑脊液吸收慢 第9页/共100页第九页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义婴儿：656例(43.9%)，病死率31.3%年长儿：181例(12.1%)，病死率10.5% 基本概念与病理生理（七）年龄愈小，病死率愈高1494例小儿脑水肿的预后第10页/共100页第十页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道

6、恪守(k shu)济世之义基本概念与病理生理（八）1965年Langfitt用狗做实验颅内容积代偿能力约8-10%临界点颅内容积/压力曲线1. 临界点2. 顺应性/可塑性3. 时间 第11页/共100页第十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内容积扩大的体积容量增加的速率颅内总容量硬脑膜是否开放血和脑脊液可被转移的量 基本概念与病理生理（九）影响容量压力曲线的因素第12页/共100页第十二页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义kPa新生儿 mmH2O1020mmHg婴儿幼儿30

7、8040150年长儿 60180mmH2O13.6=mmHg 基本概念与病理生理（十）颅压正常值第13页/共100页第十三页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 kPammHg mmH2O新生儿 80 3岁 100200 mmH2O300 mmH2O判定结果颅压正常可疑颅高压确诊颅高压严重颅高压 基本概念与病理生理（十二）颅压异常判定标准第15页/共100页第十五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义kPammHg (mmH2O）轻度增高 2.67 1120 （150-270）中度增

8、高 5.33 2140(280-550)重度增高 40(550) 基本概念与病理生理（十三）颅高压分度第16页/共100页第十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑毛细血管特点 内皮细胞间紧密连接处缺乏收缩蛋白和间孔 内皮细胞中胞饮小泡极少 浆膜特异性载体使D-葡萄糖和某些氨基酸通过内皮细胞进入脑间质液 脑毛细血管内皮细胞代谢旺盛，（含大量线粒体；除利用葡萄糖外，还可利用酮体和乳酸盐） 内皮细胞的离子泵可将K+、甘氨酸和有机酸泵入管腔，并将脑脊液排出血管外 坚韧的基膜环绕内皮细胞，防止毛细血管破裂 第17页/共100页第十七页，共10

9、1页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑循环特点（一） 安静时脑毛细血管全部开放，故代偿能力差 脑血流丰富，相当于心排出量的15，成人脑组织仅占体重22.5%，脑组织耗氧量占全身的20 脑组织能量储备少，需要多，对缺氧、缺血、缺糖敏感，脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min，即可造成神经元不可逆性损伤 第18页/共100页第十八页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑循环特点（二） 脑的微动脉浸泡在脑脊液中 脑小动脉口径细，阻力大，流速快 脑膜微血管间不存在动静脉吻合，脑实质内后微动脉

10、和微静脉间存在广泛吻合 第19页/共100页第十九页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑血流调节机制（一）脑血流自动调节(Bayliss效应) 在血压 (60 180mmHg)时，通过脑血管直径变化，可自动控制脑血流量，不受血容量与血压影响。CVRMAP CBF CVR CBF CBF不变MAP CBF CVR CBF CBF不变 第20页/共100页第二十页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑血流调节机制（二）代谢调节1. pH：pH 脑血管扩张，脑血流pH 脑血管收缩，脑血流

11、2. 体温： 脑代谢 CO2 pH体温在2537C时，温度每1 C，脑代谢率 6.7%，颅压 第21页/共100页第二十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义脑血流调节机制（三）化学调节PaCO2 脑血管扩张，CBFPaCO2 脑血管收缩，CBFPaCO2 40mmHg：PaCO2 1mmHg，CBF2.5%PaCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg，CBF 4PaO2： 增高时，脑血管收缩，CBF降低时，脑血管扩张，CBF 第22页/共100页第二十二页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k

12、 shu)济世之义BPP 慢R 深慢-全身周围血管收缩心搏出量肺泡02-CO2充分交换“二慢一高” Cushing于1902年作为观察颅内压的指标。 脑血流调节机制（四）神经调节第23页/共100页第二十三页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内高压综合征分类1. 按起病速度分为急性和慢性两种2. 按病因分类：脑组织体积增加：脑水肿颅内血容量增加：高碳酸血症脑脊液过多：脑积水异常占位：脑瘤、寄生虫 第24页/共100页第二十四页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内高压综合征分类

13、3.按病理生理可分为四类血管源性脑水肿细胞性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿 第25页/共100页第二十五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 各种类型脑水肿特点类型原因水肿液性质水肿部位受累脑组织血管源性 脑血管 血浆超滤液脑水肿病变细胞外白质细胞毒性 脑缺氧脑水肿盐水细胞内灰质、白质均有，灰质更明显水肿间质性脑 脑积水脑脊液细胞外白质渗透性脑 细胞外水肿液渗透压水细胞内灰质、白质均有，白质更明显第26页/共100页第二十六页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 血管源性脑水肿血脑

14、屏障受损通透性渗出脑水肿见于脑外伤、感染、占位、出血、梗塞等 第27页/共100页第二十七页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 细胞性脑水肿脑缺氧、缺血、炎症、脑病等ATP产生钠泵障碍Na+在细胞内堆积膜电位不能维持、神经冲动传导暂时停止氯离子进入细胞内形成NaCl细胞内渗透压水分进入脑细胞肿胀。 第28页/共100页第二十八页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 渗透性脑水肿各种因素脑细胞外液渗透压水分进入细胞细胞内水分 常见病因：急性水中毒、低钠血症、糖尿病酸中毒、抗利尿激素分

15、泌第29页/共100页第二十九页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 间质性脑水肿CSF分泌或 吸收 脑室内压力循环障碍 室管膜受压、细胞变平甚至撕裂CSF进入脑室周围间质性脑水肿（CSF） 第30页/共100页第三十页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义小儿急性颅高压的病因 急性感染 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿 颅外感染：毒痢、肺炎、中毒性脑病 缺氧 严重缺氧数小时即可脑水肿。 见于 颅脑损伤、心跳骤停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病、癫痫持续状态、严重贫血、溺水、溺

16、粪等 中毒 重金属(铅、汞)、农药、兽药、VitA、四环素、白果、酒精其它 肿瘤、颅脑外伤、颅内出血及血肿、严重贫血、瑞氏综合征、水电解质紊乱、血液病、高血压脑病、各种代谢疾病。 第31页/共100页第三十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 慢 性 颅高压 的 病 因脑积水颅内肿瘤慢性硬脑膜下血肿颅内静脉拴塞颅腔狭小症第32页/共100页第三十二页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义病理变化 主要是充血和水肿 大体标本：脑肿胀、脑膜充血、脑沟回浅平、切面灰质与白质分界不清，白质

17、明显肿胀，灰质受压，侧脑室体积减小或呈裂隙状 血管源性脑水肿湿脑 细胞性脑水肿干脑 实际上多为混合性脑水肿 第33页/共100页第三十三页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义组织学改变 细胞外水肿： 细胞和微血管周围间隙明显增宽； 粉红色的水肿液（HE染色）； 白质含水量增加呈海绵状。 电镜下：白质的髓鞘纤维束间细胞外液间隙加宽而透明。毛细血管内皮细胞紧密连接处开放，基底膜增宽伴电子密度减少，渗出物为电子致密性絮状物质 第34页/共100页第三十四页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之

18、义组织学改变 细胞内水肿： 灰质和白质细胞肿胀，尤以星状胶质细胞最明显； 核淡染，胞浆内出现空泡，有时核固缩； 神经纤维髓鞘肿胀、变性或断裂 ；轴索可弯曲、断裂或消失微血管扩张，内皮细胞肿胀甚至坏死； 电镜下：灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀；质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀； 缺氧后酸性代谢产物增加酸性水解酶激活细胞自溶。 第35页/共100页第三十五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（一） 剧 烈 头 痛：脑膜血管神经受挤压、牵扯或炎性渗出物刺激，脑室系统急性梗阻 喷射性呕吐： 第四脑室底部及延髓呕吐中枢受累，

19、 前 囟 膨 隆、紧张 意 识 障 碍：大脑皮层广泛受累及脑干上部网状结构损伤 第36页/共100页第三十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（二） 肌张力增强：锥体外系受累，脑干网状结构受刺激。脑疝如累及小脑，肌张力下降 惊 厥 ： 大脑皮层运动中枢受刺激（脑组织缺氧、水肿） 血 压 增 高延髓血管运动中枢发生代偿性加压反射 体温调节障碍：下丘脑植物神经中枢、体温调节中枢受累，产热、散热 第37页/共100页第三十七页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（三）

20、呼吸不规则 中枢性呼吸衰竭 脑疝，脑干、延髓呼吸中枢受累 眼 部 改 变： 瞳孔改变；视网膜轴浆运转欠佳，视神经受压，使视网膜中央静脉淤血，视乳头水肿； 外肌、提上睑肌麻痹 循环障碍 压力感受器受累周围血管收缩面色苍白、发凉、指趾发绀等 第38页/共100页第三十八页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（四） Cushing现象不可逆的意识障碍双侧瞳孔扩大固定，光反射消失脑性高血压、缓脉呼吸不规则是颅内高压危象，常为脑疝先兆。 第39页/共100页第三十九页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k

21、 shu)济世之义临床表现（五）神经源性肺水肿 颅内压增高，全身血压反应性增高，左心室负荷过重，左心室舒张不全，左心房及肺静脉压力增高，肺毛细血管压力增加与液体外渗； 颅内压增高，交感神经兴奋及去甲肾上腺素释放，全身血管收缩及心输出量增加，大量血液被迫进入阻力较低的肺循环系统急性肾功能衰竭、尿崩症和脑性低钠血症 第40页/共100页第四十页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（六） 胃肠功能紊乱及消化道出血颅内压增高引起下丘脑植物神经紊乱有关；亦有人认为，全身血管收缩，消化道粘膜因缺血而产生溃疡（Cushing氏溃疡）；发生胃肠道

22、粘膜的糜烂和溃疡，最多出现于胃和十二指肠，也可见于食道，回盲部与直肠 。 第41页/共100页第四十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（七）脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象。当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列症状、体征。 脑疝（1）第42页/共100页第四十二页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（八）小脑幕裂孔疝大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，

23、眼睑下垂脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变；意识障碍加重，进行性呼吸、心率、血压改变 脑疝（2）第43页/共100页第四十三页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义临床表现（九）枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深 脑疝（3）第44页/共100页第四十四页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝 第45页/共100页第

24、四十五页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内压增高的诊断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1. 确定有无脑水肿和颅内压增高？2. 颅内压增高的程度3. 颅内压增高的原因 第46页/共100页第四十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义诊断（一） 存在导致脑水肿的病因 临床有颅高压的症状和体征主要症状前囟膨隆或紧张瞳孔不等大或扩大视乳头水肿呼吸不规律不明原因的血压增高次要症状昏睡或昏迷惊厥和/或四肢肌张力增高呕吐头痛甘露醇试验治疗：1g/kg，4小时内临床症状好转，血压下降具

25、备1项主要症状、2项次要症状可诊断 第47页/共100页第四十七页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义诊断（二） 辅 助检查测压： 腰穿测压 侧脑室穿刺测压 颅压监测仪测压 非损伤性：前囟测压130mmH2O(10mmHg) 损 伤 性：脑室、硬膜外、蛛网膜下腔 第48页/共100页第四十八页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内压监测侧脑室测压蛛网膜下腔测压硬膜外测压 硬膜下腔测压第49页/共100页第四十九页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道 恪

26、守(k shu)济世之义颅内压监测第50页/共100页第五十页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义诊断（三） 前囟B超扇形扫描 脑室缩小（侧脑室径脑横径） X线： 慢性ICP，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等 CT: 急性ICP，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小 第51页/共100页第五十一页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义诊断（四） MRI: T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高信号 EEG：急性期弥漫性异常，背景活动变慢或伴

27、阵发性高幅慢波 TCD： 频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高 第52页/共100页第五十二页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守济世之义病因(bngyn)诊断病史及查体CSF检查CT及MRIEEG(参考)其它：毒物检测、病原检测、凝血功能、肝肾功能、血糖、血生化等 第53页/共100页第五十三页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（一）治疗原则降低颅内压、防止脑疝对症处理：惊厥、高热、水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能：吸氧、镇静、脑细胞活化剂等病因治疗 第54页/共100页第五十四页，

28、共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（二）一、对症治疗及护理头高2030，避免躁动、痰堵、咳嗽等处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症维持正常血压眼、耳、口、鼻、皮肤护理、保持大便通畅监测生命体征、瞳孔变化，治疗并发症 第55页/共100页第五十五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义 颅内高压症的治疗取决于病因、颅内高压的程度和持续时间，颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此，应尽快弄清病因，从根本上解决颅内高压问题。 任何原因造成急性颅内高压症是导致患者死亡的

29、主要原因之一，有条件的情况下应当立即收入ICU积极抢救治疗。及时、适量的给予脱水治疗，有效的降低颅内压，使患者平稳渡过急性期，是急性颅内高压症抢救成功的关键。 第56页/共100页第五十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（三）二、降低颅内压：渗透性利尿剂甘露醇、甘油、尿素、山梨醇等量、用药间隔时间、停药方法利尿剂：速尿、醋氮酰胺肾上腺皮质激素：地塞米松、甲强白蛋白+速尿其他措施：高渗钠、过度换气、CSF引流、冬眠疗法 等 第57页/共100页第五十七页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道渗透

30、性脱水，血脑屏障良好时效果最佳减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收清除氧自由基有钙通道拮抗剂作用，可保护脑功能(gngnng)增加血容量，增加颅内灌注降低血液粘稠度，改善脑微循环 恪守济世之义颅高压的治疗（四）脱水疗法（1）甘露醇的作用机制第58页/共100页第五十八页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（五）脱水疗法（2）甘露醇的副作用 血容量增加、心力衰竭 水电紊乱：利尿后Na+、K+ 、Mg+ 血中浓度55mmol/L时肾血管收缩、肾血流减少 急性肾衰直接损害肾小管上皮细胞 肾 病 ICP骤降，可使新生儿、早产儿颅内出血 用药

31、36小时可有反跳 第59页/共100页第五十九页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（六）脱水疗法（3）甘露醇反跳 3小时即可发生 甘露醇有渗入细胞内的倾向McManns.等研究发现神经胶质细胞放入甘露醇内，细胞先缩小，继之恢复原状。5 内细胞内外甘露醇量相等。在高渗盐水中无此反跳作用 甘露醇的渗透作用使血脑屏障开放，故可外渗入脑 第60页/共100页第六十页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰维持36小时，可使颅压降

32、低40%60%每次0.51g/kg，2030分钟静脉注入，q46h 1次。重症12g/kg，q24h 1次若血渗透压过高，毛细血管紧密连接处开放，可致渗透性崩溃活动性颅内出血最好不用婴儿、心衰患者减量慢速给予 颅高压的治疗（七）脱水疗法（4渗透性利尿剂使用方法甘露醇）第61页/共100页第六十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义静脉注射即刻降压作用较甘露醇快且作用时间长无反跳用量：每次1g/kg静脉注射有时发生急性溶血或肾衰口服1530分钟开始利尿，30分钟最强，持续时间为甘露醇2倍（维持24小时）与甘露醇联合用药可提高疗效，减缓甘露

33、醇的反跳 颅高压的治疗（八）脱水疗法（5）甘油第62页/共100页第六十二页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道髓袢利尿剂速尿全身脱水，间接使脑组织脱水影响钠离子的主动转运，减少钠向细胞内转移减少脑脊液生成(shn chn)与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，延长甘露醇平均 有效时间（141.712.1min204.412.8min ）用法：每次0.51mg/kg，静注1525分钟起效， 2小时作用最强，持续68小时。现主张先用甘露醇，再用速尿心功能不全先用速尿再用甘露醇 恪守济世之义颅高压的治疗（九）脱水疗法（6）第63页/共100页第六十三页，共101页。沿

34、河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十）脱水疗法（7）速尿白蛋白 使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内，纠正速尿导致的血容量不足，形成正常血容量的脱水 白蛋白，12次/日醋氮酰胺 碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液生成 利尿造成全身脱水 510mg/（kg.次），2448小时起效 第64页/共100页第六十四页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十一）高渗钠液高渗钠液也可通过改善血液流变性和提高血浆渗透压而降颅高压。3NacL以1mLkg速度持续输入并间歇静脉注射，维持血清钠在1

35、55-165mmoLL可获得满意效果，监测血渗透压不超过360mmol/L。高渗钠的副作用有脱髓鞘病、低钾血症、出血倾向、颅高压反跳等。 第65页/共100页第六十五页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十二）肾上腺皮质激素作用机制： 稳定细胞膜，恢复细胞膜钠、钾、钙离子泵及ATP酶的功能；预防溶酶体的激活及蛋白水解酶的释放 抑制磷脂酶、减少细胞膜花生四烯酸(AA) 的释放 稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处，减少毛细血管通透性，保护血脑屏障 非特异性抗炎、抗毒作用，减少组织水肿 减少脑脊液生成 抗氧化清除自由基 提升血糖，增

36、加尿量副作用：胃肠出血、高血糖、高渗血症、严重感染 第66页/共100页第六十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十三）肾上腺皮质激素剂量及用法 急性脑水肿开始地塞米松大剂量冲击1mg/kg，q4h，共23次此后迅速减量，q68h，35天 慢性脑水肿开始氢化考的松静点好转后强的松口服危急重症可加用地塞米松冲击 第67页/共100页第六十七页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十四）巴比妥类药物 作用机制降低基础代谢率及氧消耗减轻脑水肿，降低颅内压改善脑

37、血流分布促进能量合成，改善脑部能量代谢保持脑毛细血管完整性及减少脑脊液生成抑制自由基对多价不饱和脂肪酸的氧化作用 第68页/共100页第六十八页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义.注意事项：本类药物多用于病情严重且伴有惊厥的患儿，需要密切观察呼吸等生命体征，做好人工呼吸的准备 用 法 硫喷妥钠： 首剂15mg/kg，以后46mg/kg.h ivdrip，血药浓度不宜超过5mg/dl 戊巴比妥钠： 首剂36mg/kg，以后，血药浓度不宜超过4mg/l，最好维持2小时以上 第69页/共100页第六十九页，共101页。沿河(yn h)县人民医

38、院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十五） 强 心 甙 类 机制：抑制脑室脉络丛细胞Na-K-ATP系统，从而减少脑脊液的生成 Neble等发现地高辛能减少CSF生成的66%78%，洋地黄毒甙减少61%，但需洋地黄化量才有效，小剂量反可使CSF生成增加 用法：按洋地黄化量给药，每8小时1次，维持血浓度 注意事项：适于合并心功能不全者，必须给予维持量 第70页/共100页第七十页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十六）过度通气形成呼碱和高氧血症，使脑血管收缩，减少脑血流量pH 7.507.55

39、 PaCO2 2530mmHgPaO2 100150mmHg潜伏期2030秒，34分钟开始产生疗效，效力维持48小时应在血气监测或呼出气CO2浓度监测下进行脑血管对PaCO2反应性随时间延长而产生耐受12小时脑血流自行逐渐恢复至原水平晚期病人，脑血管反应性完全消失时无效 第71页/共100页第七十一页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十七）控制性脑脊液引流在颅压监测下进行放液速度12滴/分维持颅压15mmHg 第72页/共100页第七十二页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)

40、济世之义控制性脑脊液引流 前囟穿刺或经颅骨钻孔后穿刺 将穿刺针留置侧脑室 平均速度可每分钟23滴，使颅内压维持在2.00Kpa(15mmHg) 疗效迅速而明显，用于严重颅内高压患儿 脑疝时，侧脑室引流减压成功后，由椎管内迅速注入空气4060ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的患儿，有时可成功 第73页/共100页第七十三页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十八）氧、高压氧氧疗改善脑供氧，改善脑细胞功能高氧使脑血管收缩，减少脑血流，降低颅内压两个大气压下吸氧，脑血流减少18.5%颅压下降40%50%高压氧提高氧含量，使血浆中溶

41、解氧的浓度增高血氧含量可增加37%，颅压下降40%增加氧的弥散距离注意防治氧中毒和减压病有进行性出血和心肝肾功能不全者慎用 第74页/共100页第七十四页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（十九）低温疗法 人工冬眠或亚冬眠 适用于高热、惊厥频繁 心肺脑复苏 使用药物WH2物理降温（冰袋、冷湿敷、冰毯），使肛温达3435C，维持12小时左右，自然复温 氯丙嗪对皮层下中枢有抑制作用减少基础代谢率和氧消耗大量可降温 第75页/共100页第七十五页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济

42、世之义颅高压的治疗（二十）过低温的不良反应 心律紊乱 血液粘稠度增加 白细胞减少，免疫功能降低，易感染（如肺炎） 复温困难 第76页/共100页第七十六页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅高压的治疗（二十一）脑细胞活化剂能量合剂胞二磷胆碱 200mg/次，12次/日脑活素 510ml 12次/日1,6-二磷酸果糖12次/日纳络酮次，每日3次至清醒 第77页/共100页第七十七页，共101页。沿河县人民(rnmn)医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义颅内高压时常规监测 中枢神经系统神志、肌张力、瞳孔、抽搐发作次数及性

43、质ICP4050mmHg 呼吸系统血气:PaCO2 2530mmHgPaO2100150mmHg 血生化药物浓度血糖 130175mg/dl渗透压290310mOsm/L 颅压监测 第78页/共100页第七十八页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道 恪守济世(j sh)之义颅内压监测颅内压监测的指征复苏后GCS 10-30min 负荷量控制后1224小时起改维持量5mg/kg 该药缺点是抑制呼吸、血压和意识, 可在上述药物无效时选用或为预防复发而合用。如已用BZDs，呼吸抑制的危险增高，备急救。 第88页/共100页第八十八页，共101页。沿河县人民(rnmn)医

44、院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义丙戊酸钠 负荷剂量 10-15mg/kg，静脉注射速度3-6mg/kg/min 之后速度静脉滴注。 不良反应：血小板减少肝功能障碍：有肝病史者慎用；2岁以下儿童慎用。 第89页/共100页第八十九页，共101页。沿河(yn h)县人民医院遵从(zncng)行医之道恪守(k shu)济世之义10%水合氯醛：，等量生理盐水稀释保留灌肠。 第90页/共100页第九十页，共101页。遵从行医之道DZP(地西泮）LZP（劳拉西泮）PHT（苯妥英钠）PB（苯巴比妥）成人（mg/kg)iv0.150.250.1152020小儿(mg/kg)iv0.30.50.050.12020小儿直肠用(mg/kg)0.5最大输注速率(mg/min)1-221/kg1/kg最早止惊时间(min)1 361010302030药效维