中西医治疗小儿支气管哮喘的进展研究

1、    中西医治疗小儿支气管哮喘的进展研究    黄名震【摘要】 支气管哮喘属于儿科常见病之一，具有发病急、病程长、易反复、迁延不愈等特点，给小儿的健康与成长发育质量带来了严重的影响。近年来，随着医疗技术与药学研究的不断深入，临床对于小儿支气管哮喘中西医发病机制研究与药学实践也有了一定的进展。本研究通过对小儿支气管哮喘的中西医发病机制进行分析，总结现阶段的治疗进展，以期为完善临床诊疗方案提供有效的参考依据。【关键词】 小儿； 支气管哮喘； 治疗进展doi：10.14033/ki.cfmr.2018.25.089 a 1674-6805（2018）25-0

2、-03支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为主要特征的异质性疾病，临床表现为咳嗽、胸闷、气促、喘息等呼吸道症状，并可伴有可逆性呼吸气流受限，且随着时间延长呼吸症状与强度也不断变化1。哮喘可见于任何年龄段，但多发于儿童群体，具有病程长、易反复、迁延不愈等特点，给小儿的健康与成长发育质量带来了严重的影响，现已成为全球性公共卫生问题。近年来，临床对于小儿支气管哮喘的中西医研究与药学实践有了一定的进展，且用于小儿支气管哮喘的治疗药物种类也越来越多2。本研究通过对小儿支气管哮喘的发病机制进行分析，总结现阶段的治疗进展，以期为完善临床诊疗方案提供有效的参考依据。1 中西医发病机制1.1 中医发病机制中医学认为，

3、支气管哮喘属于哮证的范畴，普遍认为与气机升降出纳失常，致使肺气失宣、失纳、失降而发病。然而，部分中医研究对哮证发病机制提出了其他理论：（1）“多脏关联”论，认为哮证反复复发、久治难愈，而久病多瘀、久病必虚、久病及肾；肾为痰瘀之根，脾为痰瘀之源，肺为痰瘀之器3。小儿哮证主要源于肾、肺与脾先天不足、致痰气搏结、痰饮内生所致，所以应从肾、脾、肺三脏与论治4。（2）“痰瘀互阻、肺失疏降”论，认为哮证是由瘀、痰等多因素联合所致5。（3）“风邪为患”论，认为风致外邪引发哮证之先，且起病急，病情变化快，具有“数变”而“动”的特点 ，所以除痰瘀外，风不仅为“六淫”之首，且是哮证的重要发病因素6。1.2 西医发

4、病机制小儿支气管哮喘是一种多因素共同作用下的复杂疾病，其病机尚未完全明确，普遍认为与以下4个方面有关：（1）通过支气管肺泡灌洗与纤维支气管镜技术对哮喘患者进行活检，结果发现其气道组织可见程度不一的炎症改变7。（2）无呼吸系统疾病者，其支气管平滑肌主要受交感神经副交感神经所支配，并在大脑-下丘脑-垂体的调控下维持动态稳定性。然而，支气管哮喘患儿的副交感神经张力与肾上腺素神经活动明显增强，且抑制了肾上腺素能神经功能，导致气道反应性亢进，最终诱发支气管哮喘8。（3）ige与型变态反应合成紊乱抗原并进至机体后，并在b淋巴细胞上发挥作用，成为浆细胞并形成ige，附着于细胞膜上的ige可使机体发生过敏反应

5、。若抗原进一步进至致敏机体，可结合于ige，继而释放出5-羟色胺、慢反应物质、前列腺素、组织胺等化学介质，而此类化学介质则介导平滑肌痉挛、毛细血管扩张等，造成支气管哮喘。（4）哮喘患儿普遍存在气道高反应性特征，这种高反应性主要与气道炎性密切相关9。此外，有研究发现，气道对于组胺、乙酰胆碱的反应性与哮喘患儿病情的严重度呈正相关性10。2 中医中药治疗方法目前，中医中药治疗小儿哮证的方法主要包括内治、外治与内外兼治法，具体如下。2.1 外治法外治法主要包括敷贴、针灸等疗法。有研究利用三棱针针刺支气管患儿四缝穴，还有针刺肺俞、足三里、血海、丰降等穴均取得了显著的疗效11。敷贴疗法则避免了针刺的疼痛感

6、，且无汤剂的苦涩口感，将中医碾沫调为糊状，外敷于患儿穴位，不仅疗效显著，且提高了治疗依从性。2.2 内治法内治是以辨证方式给予中药汤剂治疗。有研究发现，对于寒性哮喘可采用化痰法，可以快速改善患儿的临床症状12。方剂中包括灸麻黄、细辛、白前、苏子、杏体、五味子、射干 、灸冬花、干姜、甘草、旋覆花等；缓解期哮喘则应以调理肺脾肾三脏的治本法治疗，可选用桂龙咳喘宁方，方中包括贝母、生姜、冬虫草、甘草、龙骨、杏仁、蛤蚧、龙骨、半夏等，具有补肺、健脾、益肾、祛痰、平喘等功效。同时，纳法中补肾纳可用人参蛤蚧散加减。肺气虚者加五味子、玉屏风散、紫菀、五味子；肾气虚者加淫羊藿、胡桃肉、肉苁蓉；阴虚者加麦门冬、熟

7、地黄、五味子。此外，温宣常用麻黄汤合小青龙汤加减治疗，清宣以麻杏石甘汤加味，祛宣常以荆芥、防风、细辛、白芷、木蝴蝶、蝉蜕、苍耳子、薄荷等。降法则是采用理气降逆苏子降气汤治疗。小儿支气管哮喘的中药治疗方剂还包括祛风除痰治哮汤、银龙凌霄汤、培土生金汤、天胆喘灵汤等，均具有独特的药效。学者邹小卫等13对60例哮证患儿应用了肃肺平肝养阴汤治疗，且认为在常规西药的基础上联合中药可以有效改善患儿症状的持续时间，提高免疫功能。肃肺平肝养阴汤中紫菀消痰止咳、润肺下气，百部润肺止咳，半夏降逆止呕、化痰和胃，麦冬养阴润肺，白芍敛阴平肝，北沙参润肺止咳、清阴润肺，川贝母清热润肺、止咳化痰，僵蚕祛风定惊、化痰散结，蝉

8、蜕疏散风热，地龙平喘、平肝，全方共奏平肝养阴、清热润肺的功效。2.3 内外兼治法内外兼治法是将中药汤剂与敷贴、针刺联合应用，双管齐下，标本同治，以便保证整体治疗效果。其他中医治疗方案还包括推拿、按摩等，其中推拿分期治疗哮证清肺平肝、逆运八卦，分推膻中，揉肺俞，按弦走搓摩，热哮加退六腑，寒哮加揉外劳。缓解期揉二马，清脾经，补肺。学者田福玲等14利用传统推拿手法并与雾化相结合的治疗小儿哮喘，结果显示该方法可以有效改善小儿的哮喘症状，调节肥大细胞toll樣受体。学者李旗等15对比了常规西药与西药联合小儿推拿治疗哮喘的效果，结果提示联合组的治疗效果显著优于单纯西药组，且认为联合治疗方案可以快速纠正患儿

9、的临床症状。3 西医治疗方法目前，西药治疗小儿支气管哮喘主要根据疾病的发作情况与严重度来选择药物用量，常见的药物种类有茶碱类药物、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、2肾上腺素受体激动剂与抗胆碱药等。3.1 茶碱类药物茶碱类药物属于临床最为常见的平喘药物，其主要机制包括：抑制神经肽与磷酸二酯酶的释放，继而发挥抗炎作用；通过抑制pde来舒张支气管；提高隔肌的收缩力，特别对无力收缩的膈肌效果更为明显，可以进一步调节患儿的呼吸功能15-16。茶碱作为嘌呤受体阻滞剂，可以与腺嘌呤等物质进行对抗。目前，茶碱类药物与相关衍生物高达300多种，临床常见的有氨茶碱、茶碱缓释片与控释片、定喘止咳片等17。通常情况下，

10、轻度哮喘患儿不主张采用茶碱类药物治疗，而对于中度与重度患儿则可以与糖皮质激素、2肾上腺素受体激动剂等联合治疗。3.2 糖皮质激素糖皮质激素是治疗小儿支气管哮喘的主要抗炎药物，其作用机制包括：糖皮质激素可以抑制嗜酸性粒细胞活化；阻断了花生四烯酸的释放途径，继而抑制白三烯与前列腺素的生成；抑制细胞因子合成；降低微血管通透性，减少腺体分泌量18；联合2激动剂可以有效增强支气管舒张功效，并减少耐药性；其抗炎功效可以进一步改善气道高反应特征。目前，临床常见的吸入用糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、可必特等19。3.3 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂是一种新型的抑炎药物，其通过竞争性结合于半胱氨酰白三

11、烯而抑制lts4等lts活性，继而缓解嗜酸性粒细胞与t细胞的浸润作用，并阻断了过氧化物与组胺的产生途径，具有调节血管通透性、改善气道痉挛等多重功效。此外，白三烯受体拮抗剂还可以缓解支气管哮喘患儿气道的高反应性特征，抗炎活性极强，现主要用于预防哮喘与缓解期治疗。学者胡婷等20对110例哮喘患儿分别应用了常规治疗与常规治疗联合白三烯受體拮抗剂顺尔宁治疗，结果显示加用白三烯受体拮抗剂能够显著加快临床症状的消失速度，降低疾病复发率。3.4 2肾上腺素受体激动剂现阶段，临床主张吸入糖皮质激素联合长效2受体激动剂治疗哮喘，二者均具有协同的平喘与抗炎作用，可以获得相当于加倍剂量吸入类糖皮质激素的疗效，不仅提

12、高了患儿的治疗依从性，同时也降低了糖皮质激素过量所致的不良反应，特别适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。2肾上腺素受体激动剂主要包括非选择性受体激动剂；选择性2受体激动剂，例如：特布他林、沙丁胺醇等；选择性心脏1受体激动剂，例如：多巴酚丁胺等。3.5 抗胆碱药抗胆碱药是抑制递质乙酰胆碱与其受体结合的药物，具有松弛气道平滑肌，降低迷走神经兴奋性的作用。同时，此类药物还可以降低患儿痰液的分泌量，适用于夜间咳嗽与痰多者。然而，部分研究发现，相较于2受体激动剂与糖皮质激素，抗胆碱药的治疗效果略差21。也有研究指出，新型长效型抗胆碱药，例如异丙托溴铵等，可以选择性结合m1或m3受体，并避免阻断m2受体，对气

13、道的扩张效果十分显著22。学者郭发伦23对291例喘息支气管炎患儿应用了常规治疗（止咳、抗感染、平喘、化痰等）、糖皮质激素、白三烯受体拮抗治疗，并在此基础上另选择291例患儿联合抗胆碱药物山莨菪碱治疗，结果显示后者疗效与恢复速度均优于前者。4 总结与展望目前，小儿支气管哮喘的治疗方案日渐完善，但仍存在一些问题，对于治疗前的展望可从以下几方面着手：（1）中医治疗小儿支气管哮喘仍缺少公认的标准，以及快速纠正哮喘发作的中药或中成药，这在一定程度上限制了临床应用效果24。然而，中医对小儿支气管哮喘疗效较佳，且不良反应少，所以临床应充分利用中医优势，辨证论治，探寻更为理想的中医治疗方案。同时，中西医联合

14、治疗小儿支气管哮喘能够相互补充，增强疗效，减少药物副作用，也是哮喘病治疗的必然趋势25。（2）目前，西医治疗小儿支气管哮喘已有完善且系统的方案，但对于长期选择糖皮质激素、支气管扩张药、免疫抑制剂治疗的患儿，虽然其症状得到了改善，但药物毒副作用却十分明显26。因此，小儿支气管哮喘的西医治疗方案应朝着有效、安全、副作用低的研究道路前行。总之，临床对于小儿支气管哮喘的治疗已取得了一定的进展，但从现状来看仍缺少根治性方案，仅能在积极控制症状的同时，给予患儿营养、保暖、避免接触过敏原等支持，以便降低疾病发作频次。随着医疗技术与药学研究的不断深入，相信小儿支气管哮喘的治疗方案会取得新的进展，为患儿的成长发

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