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（务申请表申请单位名称（盖章）：申请网站名称：申请日期：审核机关：国家食品药品监督管理局制互联网药品信息服务 单位名称互联网药品信息服务 申请类别经营性 非经营性 单位地址（详细填写）企业法定代表人邮编 电话 邮编（区号）（）传真 E-mail网站名称网站主服务器所在地地址 / 域名 /IP 地址 （详细填写）网站其它服务器所在地 地址/ 域名/IP 地址 （详细填写）姓名联系电话传真 E-mail网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校 /专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度熟悉 一般 熟悉 一般 熟悉 一般 上级单位或投资者名称单位地址（详细填写）邮编电话（区号）（ ） 传真 E-mail非收费栏目和主要内容（审核意见）（加盖公章） 年月日填表人： 填报日期： 年 月 日

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