健康档案的建立与管理

1、健康档案的建立与管理掌握：1. 建立健康档案的冃的；2. 居民个人和家庭健康档案的基木内容;3. 健康档案建立的原则。 熟悉：社区健康档案了解：1. 健康档案管理；2. 健康档案的计算机管理。我国基本公共卫牛服务免费项口（2011年版）1. 建立居民健康档案2. 健康教育3. 预防接种4.06岁儿童健康管理5. 孕产妇健康管理6. 老年人健康管理7. 慢性非传染性疾病健康管理（高血压、2型糖尿病）8. 重性精神疾病患者管9. 传染病及突发公共卫牛.事件报告和处理10. 卫生监督协管一、居民健康档案的概念居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学 的记录。它以居

2、民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠 道信息动态收集,是满足居民&我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式 转变（生理一心理一社会医学模式），弘扬“治未病传统思想，运用管理学的理论和方法， 通过对个体或群体健廉状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健 康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。-般将居民健康档案的内容分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个部分。1. 个人健康档案：是指自然人从出牛到死亡的整个过程中，其健康

3、状况的发展变化情况 以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：（1）以问题为导向的健康问题记录：以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基 础资料、健康问题h录、问题描述、病程流程表、化验及检査的项冃及结果、转会诊记录等。（2）以预防为导向的记录：以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检杏、 儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期 发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。2. 个人健康档案：是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生 的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利丿ij情况等的文件材料。主

4、要包括家庭的基 木资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题冃录及问题描述和家庭各成 员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。3. 社区健康档案：社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。以社区 为单位，通过入户居民卫生调査、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健 丿隶特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求, 最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。二、建立居民健康档案的冃的1. 掌握居民的基本情况和健康状况，了解其危险因素，为有针対性服务提供依据。2. 开展全科医疗服务3. 为制

5、定社区卫生保健规划、合理利用卫生资源提供依据4. 评价医务人员的服务质虽和技术水平。5. 是医学教学科研的重要参考资料。6. 为司法工作提供依据。三、居民健康档案的基本内容（一）个体健康档案1. 以问题为导向的个人健康问题记录：封面、封二、个体基木资料内容、健康问题hl录、 病情流程表、问题描述及进展记录（soap）o个体基本资料内容：既往健康状况：主要医疗、生活事件等。个体特征：气质类型、个性倾向、能力（语言表达、记忆、注意、想象、思维能力）等。健康行为资料：生活习惯与行为、就医行为、社会适应能力、精神状况评价等。家庭生活史：家族史、遗传疾病史、家族成员主要疾患、家庭生活主耍事件等。牛物学基

6、础资料：身高、体重、学压等。预防医学资料：周期性健康体检、口我保健观念和技能等。休锄離）砂1. wb戟船hwv： 線b»：嘯、m漸怨wm：00(?)1uf馴肺加副肺馳1】舲-删1川i脚曲御腳川$健康问题目录： 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健廉的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 分两类问题:主耍健康问题：是指慢性健康问题和健康危险因素；暂时性健康问题：指的急性、一过性或自限性健康问题。病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题冇关的璽要指标的变化过程，如症状、体 征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。问题描述及进展记录(

7、soap)：是将问题依序号逐一以soap的形式进行描述。s (subjective data) 表病人的主观资料；0 (objective data) -病人的客观资料；a (assessment) 评估包括作出诊断；p (plan) 代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。例：某女性，68岁，2000年4月13 h初次到本诊所就诊。白诉患糖冰病12年， 近2年来两小腿麻木，有吋出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是： 身高-163cm ,体重-76kg,血压-l$10.7kpa,心率-82次/min,四肢"手套袜套样对称性感觉 障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，具余无异

8、常'表现。p0mr健康问題记录方式soap书写范例(表六)“日期“问題2糖尿病p年 月msv(主观资和。糖尿病12年，近两年来两小腿麻木，吋有针 朿懵跳痛。上肢发麻，全身乏九。0<身高 163cm,体重 76kg血压 120 80mmhg, 心率82次min,四肢”手套袜套耳羊对称性感 竟障碍，双麟反射减弱，心电图正常，其 余无异常表现。“ea<（评估p根据糖尿病史，沖称性周围神性病变下肢 比上肢严重，分布如手套袜蓉祥的持点。诊断为糖尿病末梢神经病变；m鉴别诊 断：应与营养級乏性和代谢性周園神经炎， 中毒性周围神经炎鉴别。卩p(计划)&1. 诊断计划门 血槪及肾功能

9、检查 肌电图检查* 查眼底“2. 治疗计划 控制蛰尿和 缓解疼痛；止痛药心 维生素b12. b6、bp©控制体重:避免食入高糖高脂食物， 限制热量摄入规律锻炼卩3. 病人指导计划“ 饮食治疗的重要性“ 鱼调遵循医嘱的重要性"2. 以预防为导向的保健记录：周期性健康检查记录、保健卡。预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫牛保健记录。周期性记录包括围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录 和定期体检等。保健卡：根据建档对象，以附录活页的形把保健记录附在个人档案后。如老年保健适用 于60岁以上老人、儿童保健适用于7岁以下儿童、妇女保健适用于已婚妇女或20岁

10、以上的 未婚女性等。§ s 七 裁羞隽藝lj日1讒1*l1:墓罢辽*沁芝)讓釣字 c腳隔芝申-8 e 竺 wrcrlsb ®諜丽z)-一霽：j韋獰异imru亀u彖 印淫l4 匮w(參異®bm l s. ii s. 8m關 s f w f 賈沖 ®6耀： 亠3鬻珂蓦ww炉 暑 8pm0-gmp匸f bjjjj乜j、 5mjed -r.弋十.*十.十.*曰 car 护ppphpoopj*j0i1'i一 1亠養 i4目s(05bs璽swwtt_ n ±rnt>尹参jjjt_.no*十.*0、e摹t_.r_.jv.«*葬jqt_

11、.十.十.十.十.2 qf5.w*屮1書溜：胡： 年熟建卡日岚 _月日“新住儿駅a出塚m儿评分岀生皴（或擁）"岀生晡月出生情凡单（双）85羽（早）产 濮产 旳（有.无）手妆持方淤4心衲用何勰乳:胎鮮、ai瞬）0二uw记热猶名粘接种晡疫苗娜接种日加卡介苗年月 日j p年 月00年 月bpd年月 日。葩勲年 月小年 月 日。鱷嫌年片日丿胎疥峦年 月去年 月bp炎轴年年 月力年 月bp年月印年 月m年 月 日"年月m丿#月m年 月bp年占日丿乙艇宜年 月无年 月 日。年月 日。年 月e年 月”三躺毓秦a猫背乞衩牙心卿酿力齿耳殖疣桃p八病a q&p©*q * q0

12、4>dpqq4>j p0 &q卩 &5* & qp dq& 卩>jqq &j :dp*¥小:q 匸&q» ： dj p0 p2ap «'老年保健卡（表样）（表十）姓名，一性别建卡日期年月盼-.生活行躺习贾1.m （有.无）己有吸鯉些日知2饮酒（有.无）己有年饮酒史饮酒量誓日两"3m喜欢食（甜航羊八4m喜欢（浓熱淡茶）5睡輛况正常（每天 小吋）失尿（经徽偶尔.从不）6体刁淑（经常偶尔不活初）“二生活助1行走箪如靠剂：依靠别人扶 孙床）“2.进食（能侈自現勰帮助依靠别人）*3jjb 所

13、（觴自理需要帮助依靠别人）*4.洗澡（觴自理需要帮助依靠别人八5.穿衣服能够自湮爲要帮助依靠别人八6舗床能够自浬勰帮助依靠别人）"7掠饭菜（能侈自理需要帮助依靠别人）*8生活不能自埋吋所依麹的人：（配偶、子女、骡姝亲戚.邻居、笊友' 社 会、其他）"三、'雖病史四、百次健康捡查记知身高cm体重keilzlg）a 心率次分卩言界状况（优、鼠也差八心肛肝肛1胸部腹部四脳眼睛牙齿神蕊血脂血樓（二）家庭健康档案家庭健康档案包扌舌以下内容：1. 封面：档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等。2. 家庭基本情况。3. 家系图符号说明。4. 家庭功能评价：用a

14、pgar问卷。5. 家庭主要健康问题，包括生理心理社会，生活事件、soap描述。6. 家庭成员健康资料：见各个体健康档案资料。（三）社区健康档案社区健康档案内容包括以下几个方面：1社区基本资料：（1）社区地理，如面积、气候、所在区市位置等；（2）社区人口，如 人口数罐、构成，户籍与非户籍人口数，常住人口与流动人口数，人口 性别、年龄、文化、职业、医疗负担形式等；（3）社区家庭，如家庭数量与结构；（4）经济 状况；（5）社区机构、志愿者或组织等。2. 社区卫生资源：（1）卫牛机构分布，如社区内现有医疗保健机构数量、 规模的分布情况；（2）人力资源，如医主、护上、医技人员数量和结构；（3）物力资源

15、：如 病床数、医疗设备配置等；（4）服务能力，如门诊量和住院量、基木服务和特色服务等。3社区居民健康状况：（1） !11生与死亡统计，如出生率、计划生育率、 死亡率、死因构成、死因谱、人口白然增长率等；（2）疾病统计：发病率、患病率、病死率、 生存率、疾病谱。4. 社区卫生服务状况:（1）门诊，如年门诊量、门诊服务内容分类;（2）家访,如家访 人次、家访原因、家访问题分类和处理；（3）转诊，如转诊人次、转诊率、转诊原因、 转诊问题分类和处理；（4）会诊，如会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类和处理。5. 社区卫生服务与公众需求z间的关系。6. 服务内容和构成、服务量。四、居民健康档案的管理

16、（一）档案建档过程中的管理1. 建档应遵循的原则（1）资料的真实性原则；（2）资料的科学性原则；（3）资料的完整性原则；（4）资料 的连续性原则；（5）资料的对用性原则；（6）资料收集逐步完善原则；（7）资料存档动态性 原则；（8）资料收集前瞻性原则；（9）档案的保密性原则。2. 建立居民健康档案的方法（1）自愿:（2）家庭访视；（3）入户调查：（4）通过与日常医疗、预防和保健等工作 相结合。社区居民健康档案管理流程图服务对彖分类确定建档对象 否到中心 就诊者您足在本m区帮住吗?更新档案内容孕产妇慢性病佔人是一 j疑诊i理人群i区$点林建f打还不想動携带相关材料 做好建档准备入户服务 按病筛査

17、新生儿访视入八贾任人站資询受访冷是否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务更新档案内容社区居民健康档案管理流程图（续）个人健康档案建立 个人健康档案的维护境写备相关 脱务记尿表>填写/?;民个人 健康档案信息卡发放给 届民-z到中心夏诛或髓访各和从比;s 人低以档条 信忌卡m护丄从做册档家心関取交谕宿抵 吠栏第送邹慢诊浜生诊來入门脈务或喷访童点怜理人群山窃任护上或 匕.生从健尿怡案主调取由理对说僦廉梢本l|整理装袋核伐山写内春的亢整他淮确性燉人群从站必耍时史新个人辜水悄况表 备冷 或访11调取'2%慢性病估人老年人孕产妇老年人塡写和应族种恋方幽匚坝写妇女健廉爸理曲访茨城写老年人

18、傩朋铮理谢访衣换写并产妇傩爪怜理酣访农址写侦叨按冲估q登记农wj0-3步儿啟创城阳访&.慢性病病人屯新年怜辰询的約情并址吗怔诊记 录；对需養转、“馥 城写转、实诊记录冲0-3岁儿童卜（二）档案归档过程中的管理1以户为单位归档：每个家庭一个文件袋，家庭在前，个人在后；2. 统一编号，按顺序集屮放置；3. 专门负责保管；4. 就诊时调取，就诊后归还；5. 专人填写；6. 转诊等借用应审批登记,用完后及时收回;7. 般每年更新或增补一次；8. 每年对保管质量进行评价。（三）档案使用过程中的管理1. 档案存在与杏找：建档时同时对居民发放居民全科医疗就诊卡，卡上有家庭和个人健 康档案编号，就诊时凭卡索号2. 档案由社区卫牛服务机构保管，特殊情况才办理借阅，并及时收回，注意保护居民隐 私。3. 定期或不定期分析档案冇关内容，及时发现屈民建康问题，提出防治措施。4. 资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费。5. 用于教学和科研。注意患者有知情权。未经患者同意，不得申请专利和发表。五、计算机在健康档案管理屮的作用（一）计算机健康档案系统的优点1. 操作简便，快捷。2. 资料存取方便，结果输出图文声并茂。3.