漫谈运用循证医学发展中医中药

1、漫谈运用循证医学发展中医中药摘要： 循证医学 evidence-based medicine,EBM 也称有据医学、求证医学，是用最好的临床研究证据与临床实践以及患者的期望有机的结合， 也是运用最新、最有力的科研信息， 指导临床医生采用最适宜的诊断方法， 最精确地预后估计和最安全有效的治疗方法。其核心内容是重视证据、以人为本。同时，也注重医生长期临床实践积累的经验。 运用循证医学来完善中医中药理论， 加快发展中医中药， 建立中医药临床系统评价体系， 汇集中医药临床评价的资料， 建立大型中医中药信息数据库，是医药学工作者研究的新课题。关键词：循证医学；中医；中药1 中医中药理论依据中医中药学是我

2、国的传统医学， 有着数千年的悠久历史， 是我国最宝贵的文化遗产之一， 为我国人民的健康事业作出了巨大贡献。 现在中医中药仍被世界认同，我国政府对中医中药也十分重视， 提出要大力发展中医中药。 早在三千多年前就有甲骨文记载食医、 疾医、疡医。我国最早的医学专著是在二千多年前战国时期的黄帝内经 ，其系统地总结了古代的医学成就和治疗经验，运用朴素的唯物论对人体的解剖、 生理、病理以及疾病的防治等方面作了比较全面的阐述，初步奠定了中医药学的基础。 其后素女脉经神农本草经伤寒论难经等医学典籍使中医从基础医学到临床医学， 以及药物、 针灸治疗等形成了较为完整的中医中药理论体系，也成为了后世医药学工作者的理

3、论依据。 16 世纪中叶著名的医药学家李时珍编写了闻名于世的 本草纲目进一步奠定了中医药学的基础。中医中药的基本理论是： 医论“阴阳五行”， 药论“四性五味”。 “阴阳互补、阴阳协调、阴阳消长、五行相生相克”， “阴盛则阳病， 阳盛则阴病”，“虚则实之、实则虚之”。 中医的诊断有“四诊八纲”之法，望、闻、问、切为四诊，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实谓八纲。他是各种辨证之总纲。同时讲究“整体观念，天人合一”，辨证施治是其核心。其蕴涵着大量的系统论思想，与现代的循证医学理论有诸多相似之处。2 中医中药发展的瓶颈缺乏大样本试验数据缺少大样本的随机对照临床研究资料， 特别是群体药代动力学、 药效学方面

4、的研究数据及特殊人群的差异性分析数据。 疾病谱、人的体质、抵御疾病的能力都在变化。 数千年传统的医案、 方剂记载是否符合现代人群的疾病治疗， 值得研究探讨。 中医经典的辨证方法、 逻辑分析方法难以实现对大量症状和体征等信息进行分析。可喜的是，目前在中医“证” 研究方面取得了一定的成绩。 中医证候的基因芯片研究也有较大进展。 一些大的医药研究机构对中药药效学研究中医“证”的动物模型已经达到 110 多种。如 大黄灌胃致“气虚”，化疗药或辐射致“血虚”“阴虚”“阳虚”糖皮质激素致“肾虚”等。但是也有一些动物模型难以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻觉、抑郁、焦虑等。值得注意的是许多试验药物在动物模型

5、中有效， 而在人体无效， 多经不起体内试验的重复， 是假阳性结果。 如许多中药粗提物能增强试验动物的免疫功能，抑制试验动物的移植性肿瘤， 但在人体确无效。 运用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证”本质是实现中医药现代化的基础和关键， 具有重大科学意义 1。缺乏明确的预后评价中医中药学主要是治本， “固本清源，扶正祛邪”，讲究的是精、气、神的恢复情况。而对预后无十分明确的康复指标及评价。不像西医那样有明确的实验室指标或仪器设备检查结果。 建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。缺乏科学的方剂综合疗效分析中药的方剂组成多以增加疗效、 降低毒性为主。自神农尝百草， 以五味定药性

6、， 以五味之法定方剂， 药物的五味与功效究竟存在多大差异值得研究。 中药方剂中多味药的疗效不是单一的，作用机制也不是一个靶点，而应是多组分多个靶点，具有综合疗效。这方面的研究报道极少。中药有效成分含量及提取问题由于气候条件、外部环境、土壤性质的变化，古老的中草药有效成分含量是否有所改变，中草药特别讲究产地生长气候的变化、土壤性质的变化、药用部位、及采收季节。用法、用量、用途也应有所改变。虽然大部分中药的化学成分定量、定性、指纹图谱、红外图谱已经达到了较高的水平。 但是产地、 采收季节、药用部位等有效成分的差异性研究还有待提高。中药有效成分的提取工艺、提纯精制技术、仪器设备、质量控制、检测手段等

7、方面的研究还存在一些问题，如中药注射剂由于其起效迅速、疗效确切而受到临床的欢迎， 但其质量难以控制， 安全性受到质疑， 从而制约了中药注射剂的发展。中药的不良反应问题近年来， 由于使用中药制剂而引起的 ADR事件时有报道。据统计结果显示， 20XX 20XX年中药不良反应报告数中药的不良反应量占 ADR报告总数的 %，其中中药注射剂的不良反应报告数占中药不良反应总数的% 2。主要发生在肝、肾、神经、血液等系统的毒性。应引起中医药工作者的高度重视。造成中药 ADR的原因是多方面的。 主要原因是： 中药毒性研究数据缺乏，如龙胆泻肝丸中的关木通含马兜铃酸引起的肾脏毒性事件； 制剂原药材质量不统一，难

8、以控制，如采收季节不同，甚至运输、储藏的条件不同其有效成分差异较大；同名异物品种现象较多，各地区习惯用药不同致使发生中毒事故。例如北京某医院用山豆根配制感冒片时曾发生二百余人中毒。北方习用北豆根（山豆根）为防己科植物蝙蝠葛的根茎，南方习用山豆根（广豆根）为豆科植物柔枝槐的根，广豆根毒性大于北豆根， 中毒原因是错把南方的广豆根调入北方当北豆根入药。3 小结综上所述，中医中药还存在诸多不足， 如何继承和发展中医中药， 是医药学工作者面临的新课题。 循证医学与中医中药理论存在很多相同之处， 如中医讲求整体观念、以人为本；循证医学也是如此。循证医学讲的是求证施治 ; 中医讲的是辨证施治 ; 循证医学的“证”是可信的证据， 中医讲的“证”是症状、 症候或理解为临床表现。 二者含义不尽相同。 笔者建议，运用循证医学来完善中医中药理论，加快发展中医中药， 建立中医药临床系统评价体系， 汇集中医药临床评价的资料，建立大型中医中药信息数据库。 今年国家科技部将中医辨证和疗效评价、中成药安全性评价等已列入国家“十五”科技攻关计划。 国家中医药管理局也把实施中医药走出去战略作为今后工作的重点之一， 明确要求采用循证医学的方法加以研究。 笔者认为，当前乃至今后相当长的时期内， 借用循证医学的方法，是中医药真正走向