上消化道出血的临床路径

1、上消化道出血临床路径一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（icd-10: k92. 204 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26 （ 9 ） :449 -52）,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共 识（2008,杭州）（内科理论与实践2009, 4: 152 - 158）。1. 有呕血和/或黑便。2. 有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血 性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。3胃镜检查确诊为上消化道

2、出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26 （ 9 ） :449 -52）,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共 识（2008,杭州）（内科理论与实践2009, 4: 152 - 158）。1. 一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。2. 应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。3. 内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为7-10日。（五）进入路径标

3、准。1. 第一诊断必须符合icd-10: k92. 204上消化道出血疾 病编码。2. 有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消 化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部x线检查、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目：抗核抗体、anca等 自身抗体检查；dic相关检查；感染性疾病筛查（需输血患 者)等。(七) 治疗方案与

4、药物选择。1. 根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白 变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监 测患者的生命体征，必要时通知病危。2建立快速静脉通道，补充血容量。3. 对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入 胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。4. 输血指征：(1 )收缩压90mmhg,或较基础收缩压降低 30mmhg, 或心率120次/分。(2) 血红蛋白70g/l,高龄、有基础心脑血管疾病者 输血指征可适当放宽。5. 抑酸药物:(1) 质子泵抑制剂(ppi)是最重要的治疗药物，有利于 止血和预防出血。(2) h2受体拮抗剂(h2ra)仅用于出血量不大

5、、病情稳定 的患者。(3) 维生素c、维生素b6促进粘膜修复及止吐药物的 应用。6. 生长抑素、垂体后叶素：必要时选用。7. 必要时可以选用止血药；中医中药治疗。8. 内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血 后24 - 48小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条 件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者， 全身情况允许时可出院继续观察。1. 生命体征平稳，尿量正常。2. 恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成 住院时间延长。2因消

6、化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰 竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障 碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。4. 通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5. 入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检 查者，应转出本路径。（十）参考费用标准：4000-7000元。上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（icd-10： k92. 204）患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院li期： 年刀 口 出院口期： 年刀标准住院日：7-10|_|日期住院第1天住院第2天% 王 要 诊

7、 疗 工 作询问病史及体格检杏完成病历书写安排入院常规检查上级医师杏房及病情评估根据病情决定是否输血签署输血、内镜和抢救同意书仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科 室（外科、放射科、icu）会诊，必要时转入 其他流程上级医师杳房完成入院检杏根据病情决定是否输血完成上级医师杏房记录等病历书写完成內镜检查，必耍时内镜下止血仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科 室（外科、放射科、1cu）会诊，必要吋转 入其他流程重 点 医 嘱长期医嘱：内科护理常规 -级幷寺级护理病重/病危禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：血常规、尿常规、人便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能输

8、血前检查（血型、rh因子，可经输血传播 的常见病相关指标）胸部x线检杏、心电图、腹部超声胃镜检查前感染筛查项目止血药（必要时）输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）吸氧（必要吋）保留胃管记量（必要时）建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测屮心静脉压（必要时）血气分析（必要时）吸氧（必要时）长期医嘱：内科护理常规级/特级护理病重禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：止血药（必要时）吸氧（必耍时）监测血色素变化输血医嘱（必要时）保留胃管记量（必要时）心电监护（必要时）监测屮心静脉（必要时）胃镜检杏，必要时内镜下止血主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教

9、（消化道出血和胃镜检査的知识）病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第3-9天住院第4-10天 （出院日） 王 要 诊 疗 工 作己经完成内镜检查，病因己经明确，根据病 因进入相关流程观察有无胃镜检查并发症上级医师查房，决定将患者转入具他疾病流 程，制定后续诊治方案住院庾师完成病程记录决定能否拔除胃管，允许患者进流食继续监测重要脏器功能仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科 室（外科、放射科、1cu）会诊，必耍时转入 其他流程上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明 书向患者及其家属交待出院后注意事项将出院

10、小结及出院证明书交患者或其 家属重 点 医 嘱长期医嘱：内科护理常规二级/ 一级/特级护理抑酸药既往用线开始进流食（出血已止者）静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：针对上消化道出血的病因治疗（必要时）止血药（必要时）根据病情，酌情复查血常规记24小时岀入量上腹部ct （必要时）吸氧（必要时）出院医嘱：出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者饮食帮助患者办理出院手续、交费等事项病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院2012年版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断

11、为十二指肠溃疡出血（icd-10: k26. 001/k26. 401 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志, 2009,26 （ 9 ） :449 -52）等。1慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2有呕血和/或黑便。3. 胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26 （ 9 ） :449 -52）等。1

12、. 维持生命体征平稳。2. 选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止 血等治疗措施。（四）标准住院日为7-8天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合icd-10: k26. 001/k26. 401十二指肠溃 疡出血疾病编码。2. 已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药 物治疗的患者。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2 ）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;（3）胸部x线检查

13、、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2根据患者病情可选择的检查项目：腹部ct （增强）;血型、输血前检查（需要输血患者）;幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血 浆代用品）。2. 必要时置入胃管、心电监护。3. 下列患者应考虑输血治疗：(1) 收缩压90mmhg,或较基础收缩压降低 30mmhg;(2) 血红蛋白70g/l,高龄、有基础心脑血管疾病者 输血指征可适当放宽；(3) 心率120次/分。4. 抑酸药物。(1) 质子泵抑制剂(ppi)是最重要的治疗药物，有利于 止血和预防出血。(

14、2) h2受体拮抗剂qua)类药物仅用于出血量不大，病 情稳定的患者。(3) 必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5. 内镜检查。(1) 经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根 据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。(2) 积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查 过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6. 住院期间止血后处理。(1) 幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。(2) 血止后24 - 48小时可逐步恢复进食。7. 出院后处理。(1 )所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6-8周，或h2受体阻断剂8周。（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆 菌治疗（10-14天）。（

15、3）黏膜保护。（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。（八）出院标准。1. 活动性出血已止。2已经开始进食，一般情况良好。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白 变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识 障碍、血红蛋白降至70g/l以下的高危患者，应转其他路径。2需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术 治疗者应转相应路径。3因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、 肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。4收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内 镜

16、室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具 备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：2500-5000元。二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（icd-10： k26. 001/k26. 401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院li期：年刀 口 出院口期： 年刀 口 标准住院u： 7-8 u日期住院第1天住院第2天王 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估根据病情决定是否输血签署输血同意书、抢救同意书上级医师查房完成入院常'规检查根据病情决定是否输血完成上

17、级医师査房记录等病历书写重 点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规 一级/特级护理病重/病危禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能胸片、心电图、腹部超声胃镜检查，必要时内镜下止血静脉生长抑素及其类似物（必要时）静脉或口服给予止血商（必要时）输血医嘱（必要吋）血空、输血前检查（必要时）监测屮心静脉压（必要时）保留胃管记量（必要时）心电监护（必要时）长期医嘱：消化内科护理常'规 一级/特级护理病重禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：静脉生长抑素及其类似物（必要吋）静脉或口服给予止

18、血药（必要时）输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉压（必要时）保留胃管记暈（必要时）腹部ct （必要时）监测血色索变化主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教（溃疡病的知识）病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3天% 王 要 诊 疗 工 作活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊， 必耍吋转入其他路径上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性岀血已止需要抗菌治疗者可开始用约，选择阿莫西 林者须做青霉素皮试恢复患者既往基础用药决定能否拔除胃管，允许患者进

19、流食住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重 点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规 -级/特级护理静脉抑酸药既往用药开始进流食（出血已止者）静脉输液（出血己止者可适当减少输液量）临时医嘱：抗幽门螺杆菌治疗（必要时）静脉牛长抑素及其类似物（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉压（必要时）血常规、肝肾功能、电解质记24小时出入量其他医嘱主要 护理 工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者饮食病情 变异 记录无冇，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第4 - 7天住院第8天（出院日）% 王 要 诊 疗 工 作上级医师查房，评估病情变化住院医师完成病程记录观察生命体征、腹部症状/体征及大

20、便颜色 等,确认出血已止,病情稳定病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话， 签署同意书），证实仍有活动性出血者须转 入其他路径根据一般状况和进食情况决定能否出院上级医师查房，确定有无并发症以及可 否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点，发生紧急情况时 的处理等重 点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理流食、半流食静脉抑酸药临时医嘱：抗幽门螺杆菌治疗（必要时）根据患者病悄复杏：血常规、尿常规、人 便常规+潜血、肝肾功能、电解质胃镜检查（必要吋）出院医嘱： 口服ppt/h.ra （总疗程6-8周）治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗秽:10

21、-14 天）粘膜保护剂定期门诊随访调整生活方式主要 护理 工作观察患者情况心理与4：活护理指导患者办理出院手续病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名胃溃疡合并出血临床路径（县级医院2012年版）一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（icd-10: k25. 0/k25. 4 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（人民卫生出版社, 2009 年）。1. 慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2. 有呕血和/或黑便。3胃镜检查确诊为胃溃疡

22、出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（人民卫生出版社, 2009 年）。1内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃 疡药物等）。2. 药物治疗：抑酸治疗。(1) 质子泵抑制剂(ppi)是最重要的治疗药物，有利于 止血和预防出血。(2) 对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用比受 体拮抗剂(h2ra)。3对症支持治疗：液体补充(晶体、胶体)，必要时输 血支持。4内科保守治疗24 - 72小时评估病情，仍有活动性出 血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术 或介入治疗者，进入其他路径。5.

23、出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应 予以根治，参见标准药物治疗。(四) 标准住院日为10日。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10: k25. 0/k25. 4胃溃疡合并 出血疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。(六) 住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：(1) 血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2) 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；(3) 胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。2. 根据患者情况可选择的检查项目：(1) 心电图、胸片及立位腹平片；(2 )血型

24、、输血前检查(需要输血患者)；(3) 腹部超声或ct;(4) 血淀粉酶、脂肪酶；(5) 必要时复查胃镜检查及粘膜活检；(6) 肿瘤指标筛查cea、ca724等。(七) 选择用药。1抑酸药物：总疗程6 - 8周。(1) 活动性出血期：ppi类药物(如奥美拉哇、兰索拉 哇、泮托拉哩)，静脉滴注，一天2次或静脉泵入。(2 )出血停止后：ppi类药物(奥美拉哇、雷贝拉哇), 口服，一天2次。2 其他治疗：(1) 止血药：如氨甲环酸等;(2) 肾上腺素稀释后口服；(3) 必要时生长抑素持续泵入或静滴。3合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10-14天。ppi+阿莫西林或克拉霉素或甲硝哇/替硝哇中的

25、两种(使用阿莫西林前需做青霉素皮试)。4黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。（八）出院标准。1腹痛减轻或消失。2血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。3. 基本恢复正常饮食。（九）变异及原因分析。1消化道出血内科保守治疗无效,需内镜、介入或外科治疗。2活检病理不除外恶变，转外科手术。3患者拒绝出院。4. 根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白 变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、 意识障碍、血红蛋白降至70g/l以下的高危患者，应转其他 路径。5. 因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺 炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临 床路径。6收治胃溃疡出血的医院

26、应具备：设施完备的内镜室和 有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心 静脉插管和气管插管技术的急救人员。（十）参考费用标准：5000-9000元。二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（icd-10： k25. 0/k25.4）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院li期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：w10日日期ii住院第1天_%王 要 诊 疗 工 作完成询问病史及系统体格检查完成住院病历和首次病程记录完善入院检查评佔病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，

27、出血量大时可输血支持重点 医 嘱长期医嘱：内科护理常规 一级/特级护理病重/病危（根据病情） 禁食记24小时出入量（根据病情） pp1类药物（奥美拉哇、泮托拉哇、兰索拉哇）止血药物（根据病情）胃溃疡伴hp感染者，行根除lip治疗静脉补液（视患者情况定）对症治疗临时医嘱：可冰盐水+去甲肾上腺索口服生长抑素静脉泵入（必要时）血常规、尿常规人便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血功能感染指标筛查、血型、ri1因子肿瘤指标筛查心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）主要 护理 工作协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：一级护理静脉抽血病情

28、 变异 记录无有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第2天住院第3 - 4天住院第5-7天主要诊疗工作上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录监测粪便颜色及便潜血、血色 素、血清尿素氮，注意生命体 征及腹部体征，警惕活动性出 血如有活动性大出血，考虑请相 应科室会诊，或转出路径观察腹部症状及体征，监测血 色素及大便潜血变化等待胃镜粘膜活检结果上级医师查房完成上级医师查房记录进行治疗评估，仍有活动性出 血，保守治疗无法控制，可考 虑复查胃镜，请相关科室（外 科、介入科、1cu）会诊,必 要时转入其他路径若出血停止,可逐步恢复饮食观察腹部体征、监测血 色素和大便潜血观察药物疗效和不

29、良反 应上级医师查房及诊疗评 估完成查房记录对患者饮食、坚持治疗 和预防复发等方面进行 宣教重点医嘱长期医嘱：内科护理常规 一级/特级护理病重/病危（根据病情）1 1持续吸氧（根据病情）记24小时出入量（根据病情） ppi类药物（奥美拉哩、泮托 拉哩、兰索拉哩）止血药物（根据病情）胃溃疡伴hp感染者，行根除hp治疗静脉补液（视患者情况定）对症治疗临时医嘱：血常规（根据病情）心电监护（必要时）生长抑素静脉泵入（必要吋）冰盐水+去甲肾上腺索口服（必要吋）长期医嘱：内科护理常规二级护理流食 ppi类药物（奥美拉哇、泮托）胃溃冷霍dp感染者，行根除 hp治疗胃粘膜保护剂临时医嘱：血常规大便常规+潜血川

30、:肾功能、电解质（必要时）生长抑素静脉泵入（必耍吋）胃镜检查（必要时）长期医嘱：内科护理常规二级护理半流食药物治疗同前基木生活和心理护理观察纶命体征和临床症状基木生活和心理护理监督患者用药对患者进行疾病宣教、饮食指 导基木生活和心理护理监督患者用药k代无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第8-9天住院第10天（出院日）王 要 诊 疗 工 作逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状 体征及人便情况上级医师杏房及诊疗评估完成查房记录如果患者可以出院通知出院处通知患者及家属今日出院向患者及家属交代出院后注意事项，如： 坚持服药、复诊吋间、发生紧急情况处

31、理 等交待药物治疗疗程及观察事宜合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃 镜，明确幽门螺杆菌是否已根除完成出院记录、出院证明书、病案首页等， 并将出院记录的副本交给患者准备出院带药重 点 医 嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理软食药物治疗同前临时医嘱：血常规人便常规+潜血出院医嘱：今日出院出院帯药：参见标准药物治疗方案抑酸治疗6-8周，合并幽门螺杆菌感染 者抗幽门螺杆菌治疗7-14x主要 护理 工作基本住活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原i大i：12.护士 签名医师 签名胃十二指肠溃疡临床路径（县级医院2012年版）一、胃十二

32、指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（icd-10： k25. 7/k26. 7/k27. 7 ）（无并发症患者）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大 学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等；2. 胃镜检查提示存在溃疡或x线钦餐检查提示龛影。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大 学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：1. 基本

33、治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用 致溃疡药物等；2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制 剂和h2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除lip （幽门螺杆 菌)药物、对症治疗药物。(四) 标准住院日为5-7天。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10: k25. 7/k26. 7/k27. 7胃十二指 肠溃疡疾病编码；2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。(六) 住院期间检查项目。1. 必须完成的检查：(1) 血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2) 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；(3

34、) 胃镜检查及粘膜活检(包括hp检测)；2诊断有疑问者可查：(1) 血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；(2) 弋-或呼气试验；(3) 腹部超声、立位腹平片、x线钦餐、上腹部ct。(4) 血型、输血前检查(需要输血患者)；(5) 心电图、胸片。(七) 胃镜检查。1. 入院前未行胃镜检查者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2检查前禁食、禁水、禁止口服药物6-8小时。3如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4. 胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。（八）标准药物治疗方案。1. 合并hp感染者进行根除hp治疗:

35、（1 ）质子泵抑制剂ppi联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用锁剂的四联疗法（疗程为1-2周）；（2）抗hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。2未合并hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。3 症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。4中医中药治疗。如气滞胃痛颗粒、附子理中丸、三九胃泰颗粒等。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。1 临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长；2难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长;3. 胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、 癌变等），退出本路径，转入相应

36、临床路径。（十一）参考费用标准：3000-4000元。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（icd-10： k25.7/k26. 7/k27.7）（无并发症患者） 患者姓名：性别：年龄： 门诊号： 住院号：住院li期：年刀日出院日期：年刀 u 标准住院口： 5-7 x.77 77 . . 77 . . 1时间住院第1天住院第2天住院第3天-!:要诊疗作完成询问病史和体格检 查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如 大出血、穿孔、梗阻等）査血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检査上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记 录做好行x线锁餐检査 和/或胃镜检查准备

37、对患者进行有关溃疡 病和行胃镜检查的宣 教向患者及家属交代病 情，签署胃镜检查同意15上级医师查房完成三级查房记录行胃镜检查，明确有无溃 疡，溃疡部位、大小、形 态等，并行hp检测及组 织活检观察有无胃镜检查后并 发症（如穿孔、出血等）子以标准药物治疗（参见 标准药物治疗方案）或行x线锁餐检查，并行 叱或hc呼气试验评价 有无hp感染重点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗 临时医嘱：血、尿、人便常规+潜血肝肾功能、电解质、凝血 功能心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀 粉臨、胃泌素水平、肿瘤 标记物筛查，叱-或"c- 呼气试验，腹部超声、立 位腹平片、x线饮餐、上

38、腹部ct长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴 hp感染者，行根除hp 治疗诊断胃十二指肠溃疡不 伴hp者，行抑酸治疗或/ 和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时医嘱：复查大便常规+潜血复查血常规主要 护理 工作协助患者及家属办理入 院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣 教并行内镜检查前准 备基本生活和心理护理观察胃镜检杏后患者表 现，如有异常及时向医生 汇报病情 变异无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2.护士 签名医师 签名时间住院第4天住院第5-7天 （出院日）

39、 王 要 诊 疗 工 作观察患者腹部症状和体征，注意患 者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣 教上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复 诊时间，定期复查胃镜、锁餐及,3c或,4c 呼气试验将出院记录的副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因 和继续治疗的方案重 点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴hp感染者， 此前并未根除治疗者，行相应的根 除治疗诊断胃十二指肠溃疡不伴hp者，行 抑酸治疗（质了泵抑制剂和h2受体 描抗剂）或/和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临

40、时医嘱：出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发 hp阳性者抗hp治疗7-14天，胃溃疡治疗6 8周，|二指肠球溃疡治疗46周）门诊随诊主要 护理 工作基木生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜岀院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和 病理）病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名轻症急性胰腺炎临床路径（县级医院2012年版）一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎（icd-10: k85. 001/k85.101/k85. 201/k85. 301/k85. 801/k85. 802/k85.

41、901 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦 大学医学院编著，人民卫生出版社）。1临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、 呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。2. 实验室检查:血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3. 辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦 大学医学院编著，人民卫生出版社）。1. 内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压;（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗

42、：抑酸及粘膜保护治疗、抑制胰腺分泌 药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物; 必要时谨慎使用镇静和镇痛药物，必要时使用糖皮质激素。2. 内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可 采用内镜治疗。3. 小肠营养管治疗：对于有条件的医疗机构可采用小肠 营养管治疗。（四）标准住院日为14-16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 icd-10: k85. 001/k85.101/k85. 201 /k85. 301/k85. 801/k85. 802/k85. 901轻症急性胰腺炎疾病编码。2. 排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并 心、肺、肾等脏器功能损害，合并

43、胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。3排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆 石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、c-反应蛋白（crp）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及部x线片。2. 根据患者病情及医院开展项目可选择检查项目：（1）血型及rh因子,肿瘤标记物筛查（ca19-9. afp、 cea ）,

44、自身免疫标志物测定（ana、ena、igg ）;（2）腹部ct、核磁共振胰胆管造影（mrcp）、内镜下逆 行性胰胆管造影（ercp）。（七）选择用药。1抑酸药（质子泵抑制剂、h2受体拮抗剂）。2 生长抑素及其类似物。3抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。1. 腹痛、腹胀缓解，开始进食。2血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。1 患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。2内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，仕出疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切

45、开 术，转入相应路径。亠3血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，crp持续 咼水平，导致住院时间延长。（十）参考费用标准：6000-10000元。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象:第一诊断为轻症急性胰腺炎(icd-10： k85. 001/k85. 101/k85. 201/k85. 301/k85. 801/k85. 802/k85.901)患者姓名： 性别：_ 年龄：_ 门诊号： 住院号： 住院口期：年_刀_口出院口期：年刀_口 标准住院u 14-16天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天|王 要 诊 疗 工 作询问病史和体格检查完成病历书写观察患者腹部症状和体征明确急性胰腺炎的诊

46、断与其他急腹症鉴别完善常规检查口上级医师查房明确下一步诊疗计划观察患者腹部症状和体征完成上级医师杳房记录观察患者腹部症状和体 征上级医师查房及诊疗评 估完成查房记录对患者进行坚持治疗和 预防复发的宣教注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规 一级护理禁食生命体征监测记24小时液体出入量补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如冇感染征象给予抗菌药物治疗 临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血肝肾功能、u油三酯、电解质、 血糖、crp、血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能、血气分析心电图、腹部超声、胸腹部x片可选择检查：血型及rh因了、肿 瘤标记物筛查、自身免疫标志物 测定，腹部 ct、mr

47、c1 ercp、eus长期医嘱：消化内科护理常规 一级护理禁食记24小时液体出入量补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或胰他 抑制剂如有感染征象给了抗菌药 物治疗临时医嘱：根据病情复查：血常规、 bun、cr血钙、血气分析、 血淀粉酶、脂肪酶若b超提示胰周积液，且病 悄无缓解行腹部增强ct扫 描长期医嘱：口消化内科护理常规二级护理记24小时液体出入量禁食不禁水补液治疗抑酸治疗抑制胰腺分泌药物或胰 酶抑制剂急性胆源性胰腺炎给子 抗菌纱物治疗临时医嘱：根据病情变化及检查异常结果复查主要 护理 工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教和健康宣教(疾病 相关知识)静脉抽血基本牛:活和心理护理记录24小时

48、液体出入量及 排便次数静脉抽血基本牛活和心理护理监督患者用药对患者进行饮食宣教静脉抽血蹩j5无有，原因：1.2.无有，原因：12.无有，原因：12.护士 签名医师 签名时间住院第5-7天住院第8-16天 （出院日） 王 要 诊 疗 工 作观察患者腹部症状和体征，注意患 者排便情况上级医师查房及诊疗评佔完成查房记录监测血淀粉酚下降至基本正常，腹 痛缓解可酌情给予清流食、有条件 医院给予小肠营养管治疗对患者进行坚持治疗和预防复发 的宣教观察进食后患者病情的变化观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况上级医师杏房及诊疗评估，确定患者可以出院临测血淀粉酶下降至基木止常，腹痛缓解可酌情给予清 流食对患者

49、进行坚持治疗和预防复发的宣教观察小肠营养管营养后及进食后患者病情的变化 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历 首页的填写通知出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间如患者不能出院，在病程记录屮说明原因和继续治疗的 方案重点 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理记24小时液体岀入量低脂低蛋白流质饮食酌情补液治疗抑酸治疗急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物 治疗临时医嘱：根据病情变化及检查异常结果复8：血淀粉酶、脂肪酶、电解质出院医嘱：出院带药（根据具体情况）门诊随诊 一个刀后复查腹部超声主要 护理 工作基本生活和心理护理监督患者用约对患者进行饮食宣教静脉抽血基本生活和心理护理对患

50、者进行饮食宣教对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教帮助患者办理出院手续、交费等事宜饮食指导出院指导病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名反流食管炎临床路径（县级医院2012年版）一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为反流食管炎（icd-10: k21. 0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）。1典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2. 体征：可无特殊体征。3胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）。1. 改变不良生活方式。2. 药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂 等。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合icd-10: k21.0反