三个专项滚动检查填写范例

1、建筑施工模板工程自查（滚动检查）发现问题与改正情况表工程项目施工单位劳务分包单位序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况1模板支架是否违规使用木立柱和门式钢管 模板支架或存在钢木混撑现象否2钢管立柱顶部是否存在未设可调支托而直 接利用横杆和扣件传力现象否3是否有施工方案，施工方案是否经过审批， 高大模板施工方案是否经过专家论证审查是是是4钢管立柱间距和步距是否符合规定符合5是否存在扣件式钢管立柱接长采用搭接、对 接接头在同步断面、上段钢管立柱与下段钢 管立柱错开固定于水平拉杆上等现象否序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况6可调支托底部的立柱顶端是否沿纵横向设 置一道水平拉杆，是否存在不按规

2、定设置扫 地杆、水平拉杆、剪刀撑现象是 否7可调支托的螺杆是否存在伸出钢管顶部超 过200mm现象局部超过达250mm已按要求及时进行整改8竖向模板和支架立柱支承部分安装在基土 上时是否加设有足够强度和支承面积的垫 板（垫板厚度不得小于50mm）或型钢底座（底座长度不得小于2000mm）是9经审批的模板施工方案是否根据混凝土输 送方法制定有针对性安全措施，是否存在殓 强度未达规定提前拆模现象是 否10木模板是否存在烂模或起皮、脱层、掉角、 翘曲变形的现象局部起皮现象已及时通知班组对局部起皮部位的 木模板进行裁截处理施工项目负责人（项目经理）:总监理工程师:检查日期:建筑施工模板工程排查（督查）

3、发现问题与改正情况汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体部位改正情况备注建筑施工模板工程排查（督查）相关责任人（企业）记分汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目施工项目负责人（项目经 理）总监理工程师劳务分包企业备注姓名m1w姓名miw名称累计沁附件2-1现浇碇外观质量检查记录表工程名称检查部位严重外观质量缺陷序号具体部位缺陷名称缺陷具体描述一般外观质量缺陷序号具体部位缺陷名称缺陷具体描述说明：本检查部位的其它部位不存在外观质量缺陷。施工检查人员（签字）:年月日监理见证人员（签字）：年月日施工项目负责人（签字）：（项目经理）年月日总监理工程师（签字）：年月日注：现浇轻结构拆模后，应按

4、本表要求做好外观质量检查记录。现浇碇楼板厚度检查记录表工程名称检查部位测量仪器序号具体部位检查示意图实测值施工检查人员（签字）:年月日监理见证人员（签字）：年月日施工项目负责人（签字）：（项目经理）年月日总监理工程师（签字）：年月日注：1、现浇腔结构拆模后，应按本表要求做好楼板厚度检查记录;2、每块楼板沿一条对角线检查3处，检查示意图可参照下图。9栓实体强度检测情况现场标识图构件具体部位设计强度等级实体检测强度（mpa）检测时间检测时確龄期（d）检测时観等效养护龄期（°cd）检测方法检测单位检测人员检测人员资格证书号码注：检测委托检测结构的，“检测单位”填写检测机构名称；施工单位自行

5、检测的，填写施工单位名称。预拌腔企业序号检查内容发现问题及使用具体部位改正情况1原材料是否按规定进行检测，检测是否弄 虚作假1）是；2）否。2预拌碗生产前是否按要求进行配合比设 计，是否组织施工、监理单位进行开盘鉴 定；生产配合比是否弄虚作假，是否按生 产配合比进行生产1）是;2）是;3）否；4）是。3当使用不符合国家和省地方标准的掺合料 时，是否对其可能影响轻性能的指标进行 试验，确认符合碗质量要求并对腔的拌和 物性能、物理力学性能以及长期耐久性无 不良影响，是否按要求组织专家论证；掺 合料最大用量是否符合要求1 ）不存在；2）符合。序号检查内容发现问题及使用具体部位改正情况4在运输过程中是

6、否直接加水否5水泥、砂石料、混凝土检验用主要仪器设 备是否损坏影响试验结果，试验原始记录、 检验报告是否弄虚作假否； 否。6砂、石料堆场分仓设施是否具备，是否分 仓堆放是 是工程项目施工单位监理单位序号检查内容发现问题及具体（使用）部位改正情况1预拌碗在等待卸料或浇筑过程中是否直 接加水否2沿浇筑完毕后是否按要求养护是3框架梁柱节点、框架柱根部、框架梁跨 中、剪力墙与梁交接处、剪力墙根部等 部位是否存在严重外观质量缺陷否序号检查内容发现问题及具体（使用）部位改正情况4是否按要求进行径外观质量、板厚偏差 检查是5桧结构子分部验收前，是否擅自修补外 观质量缺陷否6碗子分部验收前是否已按要求进行轻外

7、 观质量、板厚偏差检查并做好记录是7对存在严重质量缺陷的部位，是否有详 细的文字记录或必要的图像资料真实反 映整改情况不存在8主体结构分部工程验收前是否按要求进 行碗实体强度抽测（检测）并做好记录 和现场标识是施工项目负责人（项目经理）:总监理工程师:检查日期:主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体（使用）部位改正情况备注负责人：填表人：填表日期:主管部门：（盖章）序号工程项目发现问题及具体（使用）部位改正情况备注负责人：填表人：填表日期:现浇殓结构工程质量排查（督查）相关责任人（企业）记分汇总表主管部门：（盖章）序号工程项目施工项目负责人（项目经理）总监理工程师劳务分包企业备注姓名累计

8、沁姓名累计側名称累计沁负责人：填表人：填表日期:工程项目施工单位劳务分包单位序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况1是否使用竹外脚手架或外悬挑架支承结构采 用钢管否2外脚手架工程有无施工方案或超过一定规模 的危险性较大的外脚手架工程施工方案有否 进行专家论证的有有3施工升降机卸料平台搭设有无施工方案或搭 设高度50m及以上施工方案有否进行专项论 证的有 无此项4塔机转料平台有无施工方案或支承结构是否 采用钢管有 否5钢管与扣件有无合格证及有否按规定进行检 测有 是6是否使用阻燃型密目式安全网是序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况7拆除过程连墙件是否提前拆除暂无此项8自然地面外脚手架有无设

9、置基础或基础是否 经过夯实处理且観垫层的厚度是否大于8cm有 是9悬挑梁固端长度是否未达到外挑长度1.5倍 且未设置卸荷措施否10悬挑梁锚固或卸荷钢丝绳拉设是否符合施工 方案或是否采用螺纹钢进行锚固符合11立杆、大横杆、小横杆间距是否符合施工方案 及规范、标准规定符合12立杆接长是否采用搭接（不包括顶层顶步）或 相邻杆件接头是否在同一断面否13是否存在立杆悬空，或立杆、大横杆、小横杆 等主要受力杆件缺失否14连墙件、扫地杆、剪刀撑是否按施工方案及规 范、标准规定设置是施工项目负责人（项目经理）:总监理工程师:检查日期:工程项目施工单位专业承包单位序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况1是否使

10、用井字架否2起重机械及其安全保护装置、吊具、索具是 否有维护和保养及记录是3钢丝绳是否存在磨损达到报废标准的现象否4是否有未经检测机构检测合格或未经四方 验收合格就投入使用否5是否存在无证人员开机否6设备安装（拆除）有无专项方案有7设备安装（拆除）过程中项目专职安全员是 否到岗，安装（拆除）人员是否无证操作是 否8地脚螺栓是否按说明书要求使用，有无合格 证是有序号检查内容发现问题问题具体部位改正情况9最高附着点以上的自由高度是否超过规定， 垂直度是否达到要求否 是10标准节连接螺栓是否发现松动或缺失防松 螺母、起重臂连接销轴是否有轴向固定否 有11附墙架与建筑物连接是否符合方案要求或 采用非原产配件是否经过验算符合12塔机是否按使用说明书规定安装高度限位、 幅度限位或限位是否失效是 否13施工升降机是否存在上下限位开关、防松绳 保护装置、极限限位开关、各种机械连锁装 置缺失或失效否14施工升降机防坠安全器在否在规定时间内 检定或使用是15塔机是否按使用说明书规定安装力矩限制 器、起重量限制器或限制器是否失效是 否施工项目负责人（项目经理）