海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表（全省职工医保和城乡居民医保统一用此表）_第1页
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文档简介

海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表填表日期： 年 月 日姓名性别参保险种城乡 职工年龄身份证号家庭住址联系电话意外伤害入院病情记 录医师签名： 科室负责人签名：伤者自述受伤情况经 过患者（家属）承诺，受伤情况属实。患者（家属）签名： 年 月 日 医院医保部门意见 签名（盖章）： 年 月 日参保所在地医疗保险服务中心意见 签名（盖章）： 年 月 日附件材料1、 入院记录 有 无2、 120出诊记录 有 无3、 门、急诊病历 有 无4、 公安鉴定结果 有 无5、 交警鉴定结果 有 无6、 其他材料： 备注：1. 此表一式两份，一份就诊医疗机构留底备查，一份参保人保存。2. 医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害，且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。3. 认定符合医保支付规定的，由定点医疗机构医保部门出具意见；认定结果存在异议的，由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。

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