吞咽临床评估表

1、1 / 7 吞咽功能临床评估：年龄：性别：联系：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资料S 患者主诉管道：鼻饲管胃造瘘气管套管插管呼吸机吸痰器心电监护进食方式：经口管饲其他使用餐具：筷子勺子其他进食所需时间：60min 30min 60min 30min 进食时辅助：自理部分辅助完全依赖呛咳：无偶尔频繁呛咳发生时间：进食前进食中进食后反流：鼻：无偶尔明显口腔：无偶尔明显痰液：无有最近三个月是否发热：无有体重是否减轻：否是2 / 7 既往相关病史慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病认知障碍手术史化疗

2、 / 放疗误吸 / 吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：无 /有客观资料O 评估体位端坐位半卧位其他基础状态意识障碍程度：清醒嗜睡浅昏迷深昏迷精神状态：正常稍差很差颈部活动：正常异常左侧屈右侧屈前屈后伸左旋右旋呼吸功能呼吸类型：胸式胸腹式呼吸次数：次/ 分最长呼气时间：口配合口不配合秒3 / 7 口颜面功能面部观察：口角下垂LR眼睑下垂L R 麻痹 L R痉挛 L R面具脸鬼脸抽搐口腔部观察：口配合口不配合完整缺如清洁痰液黏附食物残留溃疡结痂炎症出血牙齿正常牙齿缺如牙齿松动假牙假牙配戴情况与更换时间：下颌运动：口配合口不配合口幅度： cm 下垂 a b

3、 c d e 咀嚼 a b c d e 唇运动：口配合口不配合流涎 a b c d e 唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e 舌运动：口配合口不配合伸舌 a b c d e 摆左 a b c d e 摆右 a b c d e 舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e 软腭运动：口配合口不配合提升 a b c d e 喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合正常嘶哑震颤明显异常4 / 7 自主咳嗽：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失自主清嗓：口配合口不配合马上推迟强烈减弱缺失相关反射咽反射正常活跃减弱缺失呕吐反射正常活跃减弱缺

4、失咳嗽反射正常减弱缺失客观资料O 吞咽功能检查吞咽动作 2cm 2cm 无动作反复唾液吞咽试验 5-8 次 5次无饮水试验级级级级级简易吞咽诱发试验正常异常染色试验正常异常颈部听诊正常异常直接摄食评估进食评估场所治疗室病房其他进食体位端坐位半卧位其他5 / 7 食物选择冰块无需检查/ 正常围 /损伤记录（请描述）水（稀流质）无需检查/ 正常围 / 损伤记录（请描述）浓流质无需检查/ 正常围 / 损伤记录（请描述）糊状食物无需检查/ 正常围 / 损伤记录（请描述）固体无需检查/ 正常围 /损伤记录（请描述）其他无需检查/正常围 / 损伤记录（请描述）一口量ml 食物放入口中位置吞咽姿势低头左转头

5、右转头仰头左侧头右侧头吞咽启动时间正常延迟吞咽方式一次吞咽多次吞咽交互吞咽食物漏出唇外有无发生呛咳有咳嗽力量强烈减弱咳嗽反应时间马上推迟无吞咽后声音的改变有无口腔残留量无少多6 / 7 食物反流无口腔咽腔鼻腔咽部残留感无有咳出痰中是否带有所进食的食物无少多评估A 病人存在（严重中等轻微）的口腔期吞咽困难请描述病人存在（严重中等轻微）的咽腔期吞咽困难请描述病人没有临床误吸的症状和体征病人存在明确的临床误吸体征其他：功能性经口进食分级： 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 6 级 7 级预后（选一项） ：很好好一般差影响因素：目标短期目标：远期目标：计划P 不能经口进食，改变营养方式能经口进食以下食物：冰块水（稀流质）浓流质糊状食物固体食物混合物需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) 吞咽造影检查(FESS) 固态咽腔测压7 / 7 需要进行吞咽治疗次/ 周，持续周，目标如下：增加口腔