一例“电击伤患者”的护理查房

1、一例“电击伤患者”的护理查房病例特点： 1、患者余天，男，学生。 2、电击伤 3 天。3、患者 3 天前左手握鱼竿，从高压线下走过时，被击伤，当时独自一人，自己回忆当时被击中后对周围环境无任何反应， 大约持续 1 小时，苏醒后感觉全身不适， 被家人送当地医院就诊，具体治疗不详， 治疗后患者症状无明显缓解， 为求进一步诊治， 来我院门诊，留观 3 天后，患者仍有不适，为求进一步诊治， ，门诊拟“电击伤”收治入科。病程中患者神志清，无畏寒发热，无大小便失禁，无呼吸困难，大小便正常。体格检查： t;36.3 ,p:88 次分， r ：19次分， bp ：11384mmhg 。神清，回答切题，答题合作

2、。左手虎口部、右足拇指腹侧可见点击疤痕， 双瞳孔等大等圆，光敏，呼吸平稳，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率88 次分，心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反射痛，肠鸣音3-5 次分，移动性浊音（） ，双下肢无浮肿。颈软，四肢肌力v，肌张力正常，双侧巴氏征（），克氏征（），布氏征（）实验室及其他辅助检查： 血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、ckmb无明显异常，头颅ct正常。初步诊断 : 电击伤护理诊断： 1）焦虑/ 恐惧与电击伤后出现短暂的电休克、知识的缺乏有关 2）皮肤完整性受损与皮肤烧伤，失去皮肤屏障功能有关3）心排出量减少与电烧伤后心律失常有关4）体液不

3、足与大面积电击伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关5）疼痛与电击伤后创面疼痛及局部炎症有关6）潜在的并发症急性肾功能衰竭、感染、继发性出血、高血钾症。2、护理目标1） 、患者焦虑 / 恐惧程度减轻，配合治疗及护理。2） 、患者的创面得到及时治疗，未进一步。3） 、患者发生心律失常及时得到处理4） 、按计划补液维持患者正常的体液，平稳度过休克期循环5） 、患者疼痛减轻或消失受损6） 、患者无并发症或并发症能及时发现于处理 3护理措施1、心理护理1）安慰患者，告知其治疗方法、治疗过程及效果2）鼓励患者表达自身感受3）教会患者自我放松的方法4）针对个体情况进行针对性心理护理5)鼓励患者家属和朋友给

4、予患者关心和支持2、病情的观察 1) 观察并记录患者意识和瞳孔，有无恶心、呕吐、头发热等。 2 ）观察每小时尿量、颜色、比重，维持尿量在50100ml/h, 有无肌红蛋白尿、血红蛋白尿。 3 ）持续低流量吸氧，改善组织缺氧。 4 ）持续心电监护，观察并记录心律、心率、心电图的变化。 5 ）观察患肢远端血循环，如颜色、温度、动脉搏动以及有无麻木、胀痛等血运障碍表现。 6 ）床档保护防坠床。3、加强创面护理，促进愈合 1) 清创后创面暴露，有利于随时观察创面。 2 ）创面局部涂磺胺嘧啶银混悬糊剂，保持创面干燥，防止糜烂。 3 ）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管致大出

5、血。4、补充液体、维持有效循环 1 ）建立有效静脉通路，按计划补液。 2 ）监测小时尿量，维持尿量成人50100ml/h 以上，小儿 2030ml/h，清亮淡黄色。 3 ）监测生命体征，成人心率120 次分，小儿心率 140 次分 . 5、抗感染 1 ）加强消毒隔离，严格遵守无菌操作规程。 2 ）病房定时通风换气，每日用多功能动态消毒灭菌机消毒2 小时，有条件者设置层流病房。 3 ）遵医嘱合理使用有效抗生素。6、体位 1 ）肢体烧伤患者应抬高患肢，观察远端血循环。 2 ）皮瓣手术后患者体会要制动，防止皮瓣蒂扭转，造成血运障碍。7、饮食护理 1 ）无恶心呕吐给予营养清淡易消化的饮食，早期宜少食多

6、餐，以后逐渐增加食量。 2 ）必要时给全胃肠营养液或静脉高营养补液。 3 ）并发急性肾功能衰竭，应限制饮水量。8、健康教育 1 ）用电安全知识 2 ）预防大出血 3 ）功能锻炼 4 ）防瘢治疗 5 ）复诊9、并发症的预防及护理急性肾功能衰竭1）复苏补液，维持较高的尿量2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿3）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠4）在补充血容量情况下，遵医嘱使用甘露醇等利尿药5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响感染1）观察患者有无感染征象：寒战、体温升高、脉搏快，白细胞计数和中性粒细胞升高，创面有脓性分泌物和异味2）加强翻身，充分暴露创面，科使用红外线仪照射创面，促进创

7、面干燥3）对症治疗：行物理降温或冰帽降温，必要时药物降温4）遵医嘱合理使用抗菌素5）加强创面处理继发性出血1）加强巡视，特别是伤后23周，尤其是夜间2）避免诱发因素：用力排便、咳嗽、翻身等3）床旁备止血带、无菌棉垫、静脉切开包4）出血紧急处理：在出血点近心端扎止血带，不能上止血带的部位用无菌纱垫压迫，并立即通知医生5）建立静脉通路，测血压、配血，准备手术高钾血症1）动态检测血电解质，以了解血钾浓度2）持续监测心电图，对高钾血症有辅助诊断价值3）遵医嘱静脉滴注5% 碳酸氢钠金额 10% 葡萄糖酸钙，以对抗钾离子对心脏的毒性，减少心律失常的发生。护理目标： 1、患者焦虑情绪得以缓解，积极配合治疗。 2、患者皮肤伤口愈合，清洁无感染。护理措施：