11成人(外科)单元-个案护理报告

1、19 护理计划与实施成人（外科）单元个案护理报告part i 患者姓名缩写 : yxq 年龄: 83 性别: 女体重: 51kg 身高:155 cm 体重指数 : 21 饮食（医嘱） : 糖尿病饮食护理级别（医嘱） : 二级护理主诉：左髋疼痛半年有余现病史：患者于 2010/10/4因做股骨颈骨折在我院行左股骨颈闭合复位空心钉内固定术，术后恢复良好，一年前曾自觉左股骨颈疼痛且行动不便；2012/3/6于门诊拍 x 线片示左股骨颈骨折端对位线良好，显错位，但左股骨头明显变扁且密度不均；最后以“左股骨颈骨折并左股骨头缺血性坏死”收入我科。2012/3/15于我科行左髋关节置换术，术后人工髋关节位置

2、及结构等未见异常。既往史 (日期): 1 高血压 20 余年2 糖尿病 10 余年3 早搏，房颤4 慢性肺炎家族史 : 暂无part 2 身体评估生命体征 (时间 2012/3/21 ):体温 36.7脉搏 76次/分呼吸 19 次/分血压 110/77mmhg（以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打勾): 一般整体外观（）: 仰卧位（躯体制动），头发花白，面色略黄，嘴唇红润皮肤（）: 脸部皮肤干黄，躯干和上肢皮肤白皙润泽但弹性较差，双下肢仍有轻微凹陷g 性水肿头颈部，包括眼、耳、鼻（）: 头颈部可适当活动，患者自述眼部干涩且视力模糊，鼻子呼吸不畅呼吸系统（）: 1 呼吸不畅

3、，常感胸闷不适及心慌气短2 入院以来频发干咳20 心血管系统（）: 1 冠心病2 心律失常，主要为早搏和房颤神经系统（ ）: 腹部（）: 1 皮肤完整，无疤痕，无皮疹和色素沉着，未见腹壁静脉2 腹部叩诊鼓音，无压痛，未触及肿块胃肠道（ ）淋巴系统（ ）: 肌肉、骨骼系统（）: 1 肌肉松弛2 骨骼僵硬且活动功能障碍泌尿生殖系统（ ）: 行为和精神（）: part 3 各项检查结果及临床意义：1 髋部 x 线摄片：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，见一透亮线影，余骨盆所组成诸骨形态规整，骨皮质连续，骨小梁排列整齐，未见明显骨质增生和破坏。两侧髋关节、骶骼关节在位，关节面光整；提示左股骨颈骨折2 骨扫描

4、：患侧股骨头区放射性减少，出现“ 炸面圈 ” 样改变；提示股骨头缺血性坏死21 part 4 目前用药药物（商品名、药品名）剂量、剂型途径、次数药物类别和作用用药原因主要副作用护理注意事项苯海拉明10mg 注射剂静注q.d. 抗组胺药对中枢神经有较强的抑制作用（镇静，镇咳）术前给药，镇静嗜睡、注意力不集中、疲 乏 、 头 晕 、 头 昏 、共 济 失 调 、 恶 心 、 呕吐 、 食 欲 不 振 、 口 干等。1. 本品可短暂影响巴比妥类药和磺胺醋酰钠等的吸收。2. 和对氨基水杨酸钠同用可降低后者血药浓度。3. 可增强中枢神经抑制药的作用。辅酶 q10 2ml 注射剂静注q.d 抗氧化剂增强能

5、量，延缓衰老，保护心脏高龄心脏病患者， 需行股骨头置换术可 出 现 恶 心 、 胃 部不 适 、 食 欲 减 退 ， 但不 必 停 药 。 偶 见 荨 麻疹及一过性心悸。遮光锋替新1g 注射剂静注bid. 头孢类用于治疗敏感菌所致的感染（此处主要用于术后预防感染）术后给药，预防感染偶见过敏反应、胃肠道反应、血象改变及一过性血清氨基转移酶升高。可致肠道菌群改变，造成维生素b和 k缺乏。1交叉过敏反应（对青霉素过敏病人不宜再选用） 。2有胃肠道疾病史者应慎用。3肾功能不全者应减量并慎用。4若有严重血象改变，应立即停药。特布他林0.5mg 吸入剂雾化吸入bid. 2-受体激动剂用于治疗支气管哮喘，喘

6、息性支气管炎，肺气肿患者频发干咳，且呼吸不顺畅少 数 人 可 出 现 口 干 、鼻 塞 、 轻 度 胸 闷 、 嗜睡 及 手 指 震 颤 等 ， 个别 人 可 有 心 悸 、 头 痛等症状1.心 肌 功 能 严 重 损伤者禁用。2.高血压、冠心病、甲亢、 糖尿病患者和孕妇慎用。22 part 5 护理计划：主要护理问题及其护理措施护理问题（含时间、依据）护理目标（短期，长期）护理措施护理评价（动态评价）1、潜在并发症：骨折移位。2012/3/21 1.短期目标：维持骨折处的功能位2.长期目标：骨折愈合，恢复正常生理功能（1）患肢制动、矫正鞋固定：卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头，使患肢呈外

7、展中立位。（2）卧硬板床：经医师允许后取患肢侧卧位；更换体位时，避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。（3）保持适当的体位，防止骨折移位。患者能积极主动的配合医务人员的工作，近期恢复较好2 、 躯 体 活 动 障 碍与骨折有关。2012/3/22 1.近期目标。家属和病人掌握功能锻炼方法2.远期目标。肢体可正常活动（1）练习股四头肌的等长舒缩：指导进行患肢股四头肌的等长舒缩、距小腿关节屈伸及足部活动。每天多次，每次520 分钟，以防止下肢深静脉栓塞、肌萎缩和关节僵硬。锻炼后注意评估患肢的感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和水肿。（2） 指导病人进行双上肢及健侧下肢的全范围关节活动和功能锻炼。（3）髋关节功能锻炼：行人工全髋关节置换术 1 周后，帮助病人坐在床边进行髋关节功能锻炼，动作应缓慢，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。（4）转移和行走训练。患者已较好的掌握功能锻炼方法，且主动进行功能锻炼3、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。2012/3/22 1.短期目标：防止皮肤受损2