中西医结合执业医师考试复习笔记

1、中西医结合执业医师考试复习笔记2016年中西医结合执业医师考试复习笔记流行性出血热的病因1. 宿主动物和传染源。2. 主要传染源是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要 为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、 仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。我国己查出 30种以上动物可自然携带木病毒，除啮齿动物外，一些家畜也携带 EHFV,包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多 属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源, 其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠 为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型

2、出血热的主要传染源，大林姬 鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其他携带木病毒的鼠类在 流行病学上的作用，有待进一步观察研究。3. 传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便 排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为有以下途径可引起出血热传播：（1）呼吸道含岀血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗 粒经呼吸道感染。（2）消化道进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口 腔黏膜及胃肠黏膜感染。(3) 接触传播被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、 黏膜接触。(4) 母婴传播孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。(5) 虫媒传播老鼠体表寄生的嫡类叮咬人可引起

3、本病的传播。4. 人群易感性一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为34% 以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上，一般青壮 年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异 性抗体，12周可达很高水平，抗体持续时间长。卵巢的固定方式卵巢除借助卵巢系膜固定于子宫阔韧带外，还借卵巢悬韧带和卵 巢固有韧带与盆腔侧壁及子宫相连。悬韧带卵巢悬韧带(Suspensoryligamentofovary)是腹膜皱嬖，其内含 有卵巢动、静脉、淋巴管、卵巢神经丛、少量平滑肌纤维和致密的 结缔组织等。此韧带起口骨盆上口、骼总血管的'分叉处，居于舐骼 关节前方，向下连于卵巢

4、的输卵管端。固有韧带卵巢固有韧带(Properligamentofovary)是卵巢与子宫底外侧角 间的索条，又名卵巢子宫索(Uteroovari. ncord),由平滑肌和纤维 组织构成，其内含有血管。此韧带起自卵巢的子宫端，经子宫阔韧 带的两层间，接近后叶，所以从背侧观察，阔韧带后层(叶)微微隆 起，呈皱舉状。韧带下端附着于子宫底的外侧，在输卵管与子宫相 结合处的后下方。此外，输卵管的卵巢伞附于卵巢的输卵管端，对 卵巢也稍有固定作用。支气管哮喘西医病因及表现一、病因及发病机制(1) 病因与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。环境因素主要包括某些激发因素：吸入物;感染;食物; 药物(阿司匹

5、林)；其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、 月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。(2) 发病机制免疫学机制;气道炎症;气道高反应性;神经 机制。二、临床表现1. 症状发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发 作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大 量白色泡沫痰，甚至出现紫纽、汗出。哮喘严重发作，持续24小时 以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。2. 体征哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气 音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作 严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发纽。合并呼吸道 感染时，肺部可

6、听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。3. 症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验 阳性。支气管激发试验或运动试验阳性;支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml:最大呼气流量(PEF) R内变异率或昼夜波动率220%。心功能不全右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1. 症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、肝区胀痛、少 尿等。2. 体征除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功 能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音;体循环静脉淤血体征：如颈 静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿;胸水 和(或)腹

7、水;肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。心功能不全诊断与鉴别诊断(一) 诊断有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检 查可作出诊断。左心衰：呼吸困难；右心衰：颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿(二) 鉴别诊断心源性哮喘与支气管哮喘：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两 肺湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳口色黏痰，肺部听诊以 哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。心功能不全全心衰竭左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和体 循环淤血的相关症状和体征。右心衰继发于左心衰时，因右心排血 量减少，呼吸困难等肺

8、淤血表现可有不同程度的减轻。心功能不全西医药物治疗1. 利尿剂(1) 适应证所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液 体潴留者。(2) 应用方法通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量至尿量增加， 以体重每日减轻0. 5lkg为宜。2. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(1) 适应证所有左心室收缩功能不全(LVEF<40%)患者均可应用 ACEI,除非有禁忌证或不能耐受。(2) 应用方法ACEI应用的基本原则是从较小剂量开始，逐渐递增, 直至达到目标剂量，一般每隔37天剂量倍增1次。(3) 慎用或禁忌证双侧肾动脉狭窄、血肌軒升高>225. 2 U mol/L(3mg/dl) >

9、; 高血钾症(>5. 5mmol/L)、低血压(收缩 压<90mmHg)应慎用 ACEIo3. 洋地黄制剂(1) 适应证：尤其适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患 者。(2) 应用方法：地高辛0. 1250. 25mg/d;对于70岁以上或肾功 能受损者，地高辛宜用小剂量(0. 125mg),每日1次或隔日1次。(3) 禁忌证窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保 护的患者均不能应用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物 (如胺碘酮、P受体阻滞剂)合用时，尽管患者常可耐受地高辛治疗, 但须谨慎。肺心病导致心力衰竭常有低氧血症，应慎用。(4) 不良反应主要包括心律失常、

10、胃肠道症状及神经精神症状。(5) 洋地黄中毒的处理发生洋地黄中毒后应立即停药。轻者停药 可以消失。快速性心律失常者如血钾低则可静脉补钾，钾不低者可 用苯妥英钠，禁止电复律;缓慢性心律失常可用阿托品0. 5lmg, 皮下注射。4. P受体阻滞剂(1) 适应证心功能I【级、1【1级患者病情稳定，LVEF<40%者，除非 有禁忌证或不能耐受。(2) 应用方法需从极低剂量开始，可每隔24周将剂量加倍，如 前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。B受 体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化。(3) 制剂的选择选择性B1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选 择性B1兼a 1受体阻滞剂卡维地

11、洛。（4）禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、II度 及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）均不能应用。心功能不全中医病因病机主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不 节等。以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发， 病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气（阳）、血、 水关系密切，为本虚标实之证。支气管哮喘西医治疗1. 支气管舒张剂（1）P 2受体激动剂：P 2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选 药。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特 罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。（2）茶碱类氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘

12、的有效药物。（3）抗胆碱药物2. 抗炎：糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、 口服和静脉用药。肺结核分类1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血 行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、 结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺 外结核、菌阴肺结核。支气管哮喘（哮病）1、发病机制：（1）体液和细胞免疫共同介导（2）气道慢性炎 症一一哮喘的木质（3）气道高反应性一一共同病理生理特征（4）胆碱 能神经功能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续

13、状态： 哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加4、西医治疗(1) B2受体激动剂一一首选沙丁胺醇，特布他林;丙卡特罗，沙 美特罗，福莫特罗(2) 茶碱类(氨茶碱)一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。(3) 抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上M胆碱受体(4) 激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的 释放，减少组胺的形成5、中医治疗寒哮一一射干麻黄汤热哮一一定喘汤肺虚一一玉屏 风散脾虚一一六君子汤肾虚-肾气丸或七味都气丸肺结核的西药治疗及预防西医治疗抗结核化学药物治疗(简称化疗)化疗应该坚持早期、联合、适量、 规律和全程使用敏

14、感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要 有异烟月井、利福平、毗嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁 醇、对氨基水杨酸。具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：毗嗪酰胺；最常用的抗结核药一一异烟月井；主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苜类：链霉素。预防接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。肺结核的中医辨证论治1. 肺阴亏损证证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点， 色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干 燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。2. 阴虚火旺证证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳

15、血，血色鲜红, 午后潮热，五心烦热，骨蒸额红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒, 胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛 而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦芫鳖甲散加减。3. 气阴耗伤证证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色口量较多，偶或夹血, 或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见， 纳少神疲，便澹，面色口，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而 数。治法：益气养阴。方药：保真汤加减。4. 阴阳两虚证证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色口，或夹血 丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌, 唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、 阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大 无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸加减。原发性支气管肺癌的中医辨证论治1. 气滞血瘀证证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便 秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。治法：活血散瘀，行气化滞。方药：血府逐瘀汤加减。2. 痰湿毒蕴证证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便澹，身热尿 黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。治法：祛