呼吸内科、神经内科临床路径

1、肺脓肿临床路径（征求意见稿）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺脓肿（icd10： j85. 20 1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一一呼吸病学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）1 有吸入史及口腔疾病。2 畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3.血白细胞升高或正常（慢性患者）。4胸部x线肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一一呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 积极控制感染：对于上呼吸道口腔的感染灶积极治疗。2痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和 支气管镜吸引。3.支持治疗：加强营养，纠正贫血。4 外科手术治疗。（四）标

2、准住院日为812周。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ic d-10： j85.2 01肺脓肿疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白（crp）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）痰病原学检查及药敏;（4）胸部正侧位片、心电图。2根据患者病情选择：血培养，血气分析，胸部ct,有创性检查（支气管镜）等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按

3、照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（20 04285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（a）出院标准。1 症状缓解，体温正常超过72小时。2 病情稳定。3 没有需要住院治疗的合并症和（或）并发症。（九）变异及原因分析。1 治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肺脓肿(icd-10： j85. 201)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号；住院日期：_年一月日岀院日期：_年_月_日 标准

4、住院日：8-12周急性呼吸窘迫综合征临床路径(征求意见稿)一 急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为急性呼吸窘迫综合征(icd-1o : j80)(二) 诊断依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南中华医学会重症医学分会(2006)1. 急性起病。2. 氧合指数(p a02/fi02) <200mmhg (不管呼气末正压 水平)。3 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影。4 .肺动脉嵌顿压s18 mmhg,或无左心房压力增高的临 床证据。如pao2/fio2 <300mmhg且满足上述其他标准，则 诊断为急性肺损伤（ali）。（三）治疗方案的选

5、择。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 中华医学会重症医学分会（2006）1. 原发病治疗。2呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通 气。3保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理, 对症支持治疗。（四）标准住院日：病情复杂多变，难以确定。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-10： j80急性呼吸窘迫综合 征疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功

6、能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）病原学检查及药敏；（4）胸片、心电图。2. 根据患者病情进行：胸部ct , b超，纤维支气管镜, 右心漂浮导管等有创性检查。（七）治疗方案与药物选择。1. 原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤等 治疗。2. 呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时 及时使用有创机械通气。3. 限制性的液体管理，对症支持治疗。（八）出院标准。1. 症状明显缓解。2. 病情稳定。3. 没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1. 治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗, 导致住院时间延长。2. 伴有影响本病治疗效果的合并症

7、和并发症，需要进 行相关诊断和治疗。3. 合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（1cd-10： j80）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年月日标准住院日：无法确定结核性胸膜炎临床路径（征求意见稿）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎（icefio： a16.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一一结核病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 临床症状：发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2体征：有胸腔积液体征。3.影像学检查:x线表现、超声波检查显示胸

8、腔积液征象。4. 胸腔积液检查： 为渗出液，ph值小于7.30,白细胞数增高，以淋巴 细胞和单核细胞为主。 腺昔脱氨酶（ada）大于45u/l,胸液ada与血清ada 比值大于lo 胸液涂片、和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5. 胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可 确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高 胸膜活检的阳性率。6. 结核菌素试验呈阳性反应。7除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一一结核病分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）1抗结核治疗方案：疗程一般为12个月，方案为 2hrzs （e） /i oh

9、re 或 3hrz s （e） /9hre。2胸腔穿刺抽液：极少量积液可不抽液，或只做诊断 性穿刺，中量以上积液应尽早抽液，每周2-3次，每次抽 出胸液量一般不宜超过1000毫升。3. 糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中 毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同 时应用泼尼松治疗，每日30-40毫克，每天1次口服，待 体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量, 一般疗程为4-6周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激 素治疗。4 对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。5.胸腔内注药：胸膜增厚、粘连、多房性积液引流不 畅者可考虑尿激酶、链激酶胸腔内注入。（四）标准住院日为1

10、014天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合iclho： a16.5结核性胸膜炎疾病 编码。2. 当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、c反应蛋白（crp）、凝血功能、d-二聚体、结核抗体（ata）、腺昔脱氨酶（ada ）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌x3、痰培养分支杆菌；（4）ppd 皮试;（5）胸部正侧位片、心电图、胸部b超;（6）胸液

11、检查：常规、生化、结核抗体（ata）、腺昔 脱氨酶（ada）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、 培养分支杆菌、普通致培养病菌+药敏、细胞学检查、tb-dna噬菌体法（血性胸液除外）o2.根据患者病情选择的检查项目:痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、 脏器超声波。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（200 4285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（八）出院标准。1 症状好转，体温正常。2、胸部x线提示胸液明显吸收。2cm3、胸部b超提示胸液基本吸收，或液性暗区，不 能定位抽液。4. 可耐受抗结核治疗，治疗后未观

12、察到严重副作用。（九）变异及原因分析。1、伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊 断和治疗，导致住院时间延长。2、胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分 隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜痿者转入 相关路径。3、抗结核治疗后出现副作用。二、结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（icd-10： a16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：_住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天慢性肺源性心脏病临床路径（征求意见稿）一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肺源性心脏病（icd-10： 129.

13、7）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）1. 有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。2有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床症状。3肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。4. 辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动 脉高压、右心室及（或）右心房增大表现。5急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上13条加上x线胸片或心电图符合诊断条件， 排除其他心脏疾病即可作出诊断。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版

14、社）1. 一般治疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，舒张气道。2. 对症治疗：止咳、化痰、平喘等。3. 急性加重期控制感染和心力衰竭，纠正水、电解质 失衡，预防并发症。4. 缓解期：家庭氧疗、营养支持和呼吸康复等。（四）标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ic d-10： 129.7慢性肺源性心脏 病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、d-二 聚体（d-dimer ）、血

15、沉、c反应蛋白（crp）,感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）痰病原学检查;（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行:胸部ct、b超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 28 5号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。（a）出院标准。1 症状明显缓解。2临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析。1存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。二、慢性肺源性心脏病临床路径表单适用对象：第一诊断

16、为慢性肺源性心脏病（icd-10： 129. 7） 患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院tl期：年 月曰 出院h期： 年 月fi 标准住院r： 10-14天慢性支气管炎临床路径（征求意见稿）一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性支气管炎（icd10： j42 01）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一一呼吸病学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）1 慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据依据（如x线、肺功能等）亦可诊断。3排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、 支气管

17、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、 慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一一呼吸病学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）1预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高 免疫力。2. 控制感染。3. 祛痰、镇咳。4. 解痉、平喘。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ic d-10： j42 0 1慢性支气管炎 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不 需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1. 所必须的检查项目:（1）血常规，尿常规、

18、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、c反应蛋白（crp）、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等）；（3）痰病原学检查及药敏;（4）胸部正侧位片、心电图。2. 根据患者情况选择：血气分析、胸部ct、肺功能、有创性检查等。（七）选择用药。1 抗菌治疗：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发20041285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2 祛痰、镇咳药物，除刺激性干咳外，不宜单纯采用 镇咳药物。3. 解痉、平喘药物。（a）出院标准。1. 症状明显缓解。2. 没有需要住院治疗的合并症和（或）并发症。（九）变异及原因分析。1. 治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调

19、整抗菌药物，导致住院时间延长。2伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。二、慢性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（icd-10： j4 201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：7-14天特发性肺纤维化临床路径（征求意见稿）一、特发性肺纤维化临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特发性肺纤维化（icd-10： j84. 109）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民 卫生出版社），间质性肺疾病指南（英国胸科学会与澳大 利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会，20 0

20、8年）1 有外科肺活检资料（1）肺组织病理学表现为uip特点。（2）除外其他已知病因所致的间质性肺疾病。（3）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或） 气体交换障碍。（4）胸片和胸部hrct有典型的异常影像。2. 无外科肺活检资料（临床诊断）缺乏肺活检资料原则上不能确诊ipf,但如病人免疫功 能正常，且符合以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要 诊断条件，可临床诊断ipfo（1）主要条件：除外已知原因的间质性肺疾病； 肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和（或）气体 交换障碍；胸部hrct表现为双肺网格状改变，晚期出现 蜂窝肺，少伴有磨玻璃影；经支气管肺活检或支气管肺 泡灌洗检查不支持其

21、他疾病的诊断。（2）次要条件：年龄50岁；隐匿起病或无明确 原因的进行性呼吸困难；起病23个月；双肺听诊可闻 及吸气性v elcro音。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民 卫生出版社），间质性肺疾病指南（英国胸科学会与澳大 利亚、新西兰和爱尔兰胸科学会，2008年）1对症、支持治疗。2.小剂量糖皮质激素。3. 免疫抑制剂/细胞毒药物。4. 抗纤维化制剂。5. 抗返流治疗。6. 抗凝治疗。（四）标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd-1 0： j84. 109特发性肺纤维 化疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间

22、不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（六）住院期间的检查项目。1 必需的检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、c反应蛋白（crp）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）胸部hrct、胸部正侧位片、心电图；（4）肺功能（病情允许时）：常规通气功能、弥散功能。2根据患者情况选择：d二聚体、肿瘤标志物、痰病原学检查、超声心动图等。（七）选择用药。1. 小剂量糖皮质激素：强的松。2 免疫抑制剂/细胞毒药物：硫呼瞟吟。3抗氧化制剂：n-乙酰半胱氨酸。4. 抗纤维化制剂：毗非尼酮。5 抗返流治疗：质子泵抑制

23、剂、胃动力药。6 抗凝治疗：华法林、低分子肝素。7. 其他辅助治疗：肺康复治疗；合并呼吸衰竭应进行 氧疗；对咳嗽严重且影响生活者应止咳；发展为肺心病者, 给予相应治疗。（a）出院标准。1. 症状好转，生命体征平稳。2胸部异常影像减少。（九）变异及原因分析。1伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊 断和治疗，导致住院时间延长。2病情较重，出现并发症（如气胸、呼吸衰竭、严重 肺部感染等），退岀本路径，转入相应路径。3 常规治疗无效或加重，退出本路径。二、特发性肺纤维化临床路径表单适用对象：第一诊断为特发性肺纤维化(icd-10： j84. 109)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口

24、期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：7-14天胸膜间皮瘤临床路径(征求意见稿)一'胸膜间皮瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胸膜间皮瘤（icd10： c45. 00 1）（二）诊断依据。根据nccn pr actice gui delines fo r malignan t pleural mesothelio ma（2010）,esmo clin ical recom mendations for malig nant pleur al mesothe lioma（200 9）, ferrij s clinical advisor 2 010, lsl e d.1有

25、接触石棉的或放疗的经历。2. 临床表现：呈非特异性，可有呼吸困难、胸痛，或者合 并有咳嗽、发热、乏力、体重减轻和大汗。晚期可出现吞 咽困难、上腔静脉综合征、horner' s综合征。3体格检查：可有或无单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消 失。4.实验室检查：可见贫血、血小板数增多，血清间皮素相关蛋白（smrp）升高。5胸部x线显示胸腔积液，或见胸膜/壁包块。6.胸部增强c t显示胸腔积液或基于胸膜的肿块，伴或不伴小叶间隔增厚。1=17 胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮 瘤。8. 免疫组化检测排除其他转移性腺癌。(三) 选择治疗方案的依据。inte rna.tiona.1 m

26、esothelio ma interes t group (im ig) 的分级及nc cn practic e guidelin es for mai ignant pie ural mesothelioma(2 010)1止痛、适当镇咳等对症支持治疗。2. 若有胸腔积液行胸腔穿刺抽液。3根据分级及病人情况决定治疗方案，包括手术、放 疗和/或化疗以及对症支持治疗：(1) imig i级者：心肺功能良好，可转外科手术治疗；心肺功能较差,可暂时观察进展。(2) imig ii-ii i级者：心肺功能良好，可选择先行化疗再转外科手术治疗，术后放疗(如手术不能切除者, 则行化疗)；或选择先行外科手术

27、，再先后行化疗、放疗。心肺功能较差者，则行化疗。(3) imig iv级者则直接进行化疗。(四) 标准住院日为14-20天。(五) 进入路径标准。1第一诊断必须符合icd-10： c45. 001胸膜间皮瘤疾 病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。(六) 住院期间的检查项目。1 必需的检查项目:(1) 血常规、尿常规、大便常规；(2) 肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血清间皮素相关 蛋白(smrp)、癌胚抗原(cea)；(3) 心电图、心脏彩超、胸部b超胸水定位

28、、腹部及胸部增强ct、pet-ct；(4) 有胸腔积液时，行胸膜活检，送病理组织学检查;(5) 若胸膜活检未能明确诊断，行胸腔镜胸膜组织活 检及病理组织学检查；(6) 若胸膜活检未能明确诊断，胸部ct导向下经皮 肺活检，病理组织学检查。2根据患者病情选择：胸部mri、纵隔镜或经纤维支气 管镜细针穿刺纵隔淋巴结活检、免疫组化检测：核标志物 (抗钙网膜蛋白、抗wilms瘤抗原1抗体)、膜标志物(抗 上皮膜抗体ema)、抗ber-ep4抗体、抗甲状腺转录因子1 抗体、抗b72-3抗体、抗moc-31抗体、抗雌激素/孕酮抗体。3. 评估心肺功能。(七) 化疗方案。首选化疗方案可选择以下其中一种:（1）

29、培美曲塞500mg/m 2静脉滴注第1天，顺钳 75mg/m2静脉滴注第1天（水化第0-2天,或分成3-5天静 脉点滴），每间隔21天给药一次。（2）培美曲塞50 0mg/m2静脉滴注第1天，卡钳auc （曲线下面积）5静脉滴注第1天，每间隔2 1天给药一次。（3）健择1000 mg/m2静脉点滴第1、8天，顺钳8 0-100mg/m 2静脉点滴第1天（水化第0-2天或分成3-5天静 脉点滴）。次选化疗方案可选择以下其中一种单药方案：（1）培美曲塞500 mg/ni2静脉滴注第1天，每间隔 21天给药一次。（2）长春瑞滨25mg/m 2静脉滴注第1、8天，每间隔 21天给药一次。（a）放疗方案

30、（可以在门诊进行）。术前：总剂量45-50 gy, 4-5周;术后：总剂量50-54 gy, 4-5周;镇痛（来自于复发性结节的胸痛）：总剂量20-40 gy, 1-2 周；多发性脑或骨转移结节：总剂量30 gy, 2周；预防复发：总剂量21 gy, 1-2周。（九）出院标准。1一般情况良好。2 .没有需要住院处理并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害 及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长 住院时间。2. 有行外科手术指征者，转入外科治疗路径。3需行放射治疗，出院在门诊进行。二、胸膜间皮瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为胸膜间皮瘤

31、（icd10： 045.001） 患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：日标准住院日：14-20天住院口期： 年 月 日 出院日期： 年 月原发性支气管肺癌临床路径（征求意见稿）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌（icd-10 : c34/d02. 2 ）行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术（icd-10-cm-3:32.2 9/32. 3-32. 5)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），2009年nccn非小细胞肺癌临床实 践指南（中国版）（nccn指南中国版专家组），2 009年 nc

32、cn小细胞肺癌临床实践指南（nccn小细胞肺癌专家组）1 临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、horner 氏征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺 外非特异性表现（副癌综合征）等。2辅助检查：（1）胸部影像学检查提示；（2）病理学 检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活 检等确诊。3评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部ct或超声、肾 上腺ct、头颅磁共振或ct、ect全身骨扫描、pet-ct等。4. 根据上述检查结果进行临床分期。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南一呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社），2009年nccn非小细胞肺癌临床实 践指南（中国

33、版）（nc cn指南中国版专家组），2009年 nc cn小细胞肺癌临床实践指南（nccn小细胞肺癌专家组）注：*切端（+ ）者术后+放疗（四）标准住院日为814天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合icd -10： c34/d0 2. 2原发性支气 管肺癌疾病编码。2. 有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。3当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。4. 如患者一般情况较差，kp s评分<60 （或zp s评分 >2）,不进入该临床路径。5. 有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临

34、床路径。（六）入院后第1-3天（化疗前评价）。1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查;（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图;（4 ）影像学检查：胸片正侧位、胸部ct （平扫+增强扫描）、腹部超声或ct、ect全身骨扫描、头颅mri或ct。2根据患者病情，可选择以下项目:（1）纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗;(2)全身 pet-c t；（七）选择用药。1. 化疗方案（1）非小细胞肺癌1）长春瑞滨 25mg/m 2,静推10分钟，第1、8天顺80mg/m2 ,静点，第天21日

35、为一周期2）紫杉醇175mg/m2,静点3小时，第1天卡乍白30040 omg/m2,静点,第2天28日为一周期3）吉西他滨100 01250mg/m2,静点，第1、8天顺80mg/m2,静点，第2天21日为一周期4）丝裂霉素6mg/m2,静推，第1天3g异环磷酰胺/代，静点，第1天顺钳6080mg/m2,静点，第2天21日为一周期注：钳类药物要求适当水化，异环磷酰胺要求同时使 用尿路保护剂美司钠400m g静脉推注，每4小时1次（0小 时、4小时、8小时），共3次。紫杉醇要求预处理。（2）小细胞肺癌1）卡钳 300400 mg/m2,静点，第天依托泊昔 6 omg/m2,静点，第15天28天

36、为一周期2）环磷酰胺800mg/m2,静推，第1天多柔比星4omg/m2 （或表柔比星60mg/m 2）,第天依托泊60mg/m2,静点，第15天21日为一周期3）环磷酰胺800mg/m2,静推，第1天多柔比星45 mg/m2 （或表柔比星60mg/m2），第1天长春新碱1. 4mg /m2,静推，第1天2128日为一周期3. 抗肿瘤药物毒副反应的防治包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。4. 并发症及转移灶的综合治疗（八）出院标准。1. 生命体征平稳。2. 没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1. 有影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关

37、的诊断和 治疗2治疗过程中出现并发症和（或）抗肿瘤药物严重毒 副反应。二、原发性支气管肺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性支气管肺癌（icd-10： c34/d02.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月一日 出院日期：年月日标准住院日：8-14天病毒性脑炎临床路径（征求意见稿）一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为病毒性脑炎（icd-10： a86 / g05.1*）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、神经病学（贾建平主编，人民卫 生出版社，2008 年，第6 版）和 viral encephali

38、t is: a clin ician's gu ide. pract neurol 20 07: 7: 288 -3051. 急性或亚急性起病，病前13周有/无病毒感染 史。2. 主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意 识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。3脑电图（eeg）显示局灶性或弥散性异常。4 头颅ct/mri检查显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真 菌感染依据；脑脊液病毒学相关检查阳性。6. 抗病毒治疗有效。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学

39、会编著，人民卫生出版社）和 viral enc ephalitis:a clinician's guide . pract ne urol 2007; 7: 288-30 51 抗病毒治疗：阿昔洛韦10mg/kgd,分3次静脉输注，连续1421d （根据病情严重程度可适当延长用药时 间）。如有病毒检查结果，可按病毒分类选择相应抗病毒药 物，如更昔洛韦、利巴韦林等。2糖皮质激素治疗：确诊为水痘带状疱疹病毒或免疫 相关病毒感染者，可加用糖皮质激素治疗。3抗生素治疗：并发细菌感染者，可经验性选择抗菌 药物，病原学检查明确后适当调整抗菌药物。4.对症支持治疗：物理/药物控制体温，渗透性脱水 利

40、尿剂降颅压药物，抗癫痫，维持水电解质平衡和营养支 持。（四）标准住院日。（重症或并发症严重者）68周，（轻症）34周。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断符合病毒性脑炎。2具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目。1 必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）心电图和x线胸片，并根据病情复查;（4）脑电图；(5)头颅c t/mri,入院时尽早检查，23周后复查;1=1（6）病原学检查：脑脊液常规、生化、涂片找细菌、免疫球蛋白检查、穿刺细胞

41、学病理检查；血和脑脊液病 毒筛查（脑脊液病毒pcr和抗体检查）:第1周血/脑脊液igm同时检查，23周血/脑脊液igg同时复查。2. 根据患者病情可选择的检查项目:（1）肿瘤全项、免疫五项+风湿三项等；（2）癫痫患者监测抗癫痫药物血药浓度；（3）感染患者检查痰、尿液、大便等细菌/真菌培养及药敏试验;（4）诊断有疑问者检测血液毒物。（七）选择用药。1. 抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3. 抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。4. 糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。5抗菌药物生：经验性用药或根据病原学结果合理用药。6.对症治疗和防治并

42、发症相关药物。（八）出院标准。1病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。2 脑脊液复查正常或趋于好转。3. 并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。1. 患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；或频繁癫 痫持续发作；或严重感染等并发症须进入i cu治疗时，进 入重症病毒性脑炎临床路径。2. 癫痫持续状态患者进入癫痫持续状态临床路径。二、病毒性脑炎临床路径表单(轻症患者)适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ic d-10： a86 /g05.1*)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月1=1出院日期：年月 日标准住院日：3-4周三、病毒性脑炎临床路径表单(重症患者)适用对象：第一诊

43、断为病毒性脑炎(icd-10： a86/g 05.1*)患者姓名：性别：年龄：_门诊号：住院号：住院tl期：_年_月_日出院日期：年月日标准住院日：6-8周成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径（征求意见稿）一'成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院 流程（一）适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（gcse） （i cd-10：g41.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-癫痫病分册（2007年）和国际最新 癫痫持续状态指南（2010年）经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30 min或两次/ 两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但gcse按实际 操作定义执行，即发作超过5min

44、以上或两次/两次以上发 作，发作之间无意识恢复。（三）治疗方案的选择。1. 一般措施（1）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心率、 血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗; 开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，电解 质紊乱时予以纠正，低血糖（血糖60mg/ dl）时静脉输注50%葡萄糖液，同时静脉或肌肉注射vitblloomg以避免we rnicke脑病)，酸中毒(phv7.0)时静脉输注碳酸氢钠溶 液。(2) 实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、 凝血功能、血气分析、心电图、x线胸片、抗癫痫药物(aeds)血药浓度等。(3) 病因检查：根据病史和体格检查进

45、行相应临床检查，以寻找gcse病因，并予以病因治疗。2. 终止gcse措施(1 ) 一线药物治疗：首选地西泮，首次负荷剂量 10mg20mg,静脉推注，推注速度2 mg/min5mg /min。 lomin后发作未终止者重复注射一次。发作仍未终止者改为 二线药物治疗。(2)二线药物治疗：首选丙戊酸钠，首次负荷剂量 15mg/kg30mg/kg,静脉推注，推注速度3 mg /kg/min 6mg /kg/m in；发作终止者可予维持剂量lmg/kg /h, 24小 时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为三线药物治 疗。(3) 三线药物治疗：首选苯巴比妥，首次负荷剂量 10mg /kg20mg/

46、k g,静脉推注，推注速度50mg/min,发作 仍持续者可追加5 mg/kg10mg /kg,此时须进入具有监测 与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量 2mg /kg/d4mg/kg/d, 24小时后口服苯巴比妥替换；发作 仍未终止者改为四线药物治疗。（4）四线药物治疗：首选咪达呼仑/异丙酚。咪达呼 仑首次负荷剂量0.加g/kg,静脉推注；维持剂量0. 05mg /kg/h0. 4mg/kg/h,以eeg出现爆发抑制模式至少24h为目 标。异丙酚首次负荷剂量lmg/kg3mg/kg,根据发作情况 和eeg结果，必要时追加lmg /kg加g/kg；维持剂量4 mg/kg/h10mg

47、/kg/h,以eeg出现爆发抑制模式至少24h为 目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在四线药物 治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电和脑电，并在机械通 气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。3后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫 痫药物。4病因治疗：对病因明确的gcs e患者，积极予以病因 治疗。（四）标准住院日为714天，难治性癫痫持续状态 和需要病因治疗可适当延长住院时间。（五）进入路径标准。1. gcse诊断明确患者。2. 同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处 理也不影响gcse临床路径实施患者。（六）住院期间检查项目。1 必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规、血糖

48、、 肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、心电图、脑电 图。2根据患者病情可选择的检查项目：肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、 腰穿脑脊液检查、脑电图实时监测和aeds血药浓度监测。（七）选择用药。1 .静脉输注aeds原则：快速达到治疗血药浓度，迅速 终止癫痫持续状态。2静脉输注aeds注意事项：注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是p450肝酶诱导药物的作用。（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少aeds剂量。（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三 嗪等口服抗癫痫药物。（5）应用

49、苯巴比妥患者合并用药时考虑其p450肝酶诱导作用。（6）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药 浓度的影响。（7）用药过程中可能出现异丙酚输注综合症，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰 竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、肌酸激酶、甘油 三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。（八）出院标准。1. gcse终止，病因明确，病情稳定。2. 抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定, 神经功能评估完毕。（九）变异及原因分析。癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排 除 gcseo癫痫持续状态临床路径表单适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（icdjo： g41.

50、0） 患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：_年_月日岀院日期：_年_月日标准住院日：7-14天肌萎缩侧索硬化临床路径（征求意见稿）一、肌萎缩侧索硬化临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肌萎缩侧索硬化（icd-10： g12.2）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）；中华医学会神经病学分会-肌萎缩 侧索硬化诊断标准（草案）（中华神经科杂志2001,3 4（3）: 190-1 93;3）； el e scorial wo rid federa tion ofne urology cr iteria for the diagn

51、osis of amyotrophic lateral sc lerosis: s ubcommitte e on motor“clineuron di seases/ am yotrophic lateral sc lerosis of the world federatio n of neuro logy resea rch group onneuromu scular dis eases and the el esc orial nical limi ts of amyo trophic la teral scle rosis wor kshop cont ributors (j neu

52、rol sc i. 1994; 1 24 (suppl):96-107)1必备神经症状和体征：(1) 下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常、肌电图异常)。(2) 上运动神经元病损特征。(3) 病情逐步进展。诊断：(1 )肯定als： 4个区域(脑、颈、胸、腰紙神经支 配区)中，3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。(2) 拟诊als : 3个区域有上、下运动神经元病损的 症状和体征。(3) 可能a ls： 1个区域有上、下运动神经元病损症状和体征，或在23个区域有上运动神经元病损的特征。2.其他辅助检查:血肌酶谱正常或轻度升高;免疫球蛋白和补体在正常范围。脑脊液常规检查正常或蛋白轻

53、度 增高。肌电图提示广泛神经源性改变，但神经传导速度正 常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一一神经病学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社）；肌萎缩侧索硬化药物治疗进展（中国实用内科杂志，2009, 29： 107-110）； p ractice parame ter up da te： the c are of the pa tient with amyotr ophic late ral sclero sis: multi disciplina ry care, s ymptom man agement, a nd cogniti ve/behavio ral impair me

54、nt （an e vidence-ba sed review） （neurolog y, 2009, 7 3: 1227-12 33） 本病目前尚无特效治疗方法，但对症治疗可减轻患者 病痛和改善生活质量。1. 一般治疗吞咽困难者须加强营养，必要时管饲喂养。呼吸机麻 痹者须气管切开，必要时机械通气维持呼吸。肢体活动受 限者须适当增加体疗或理疗。2. 对症治疗（1）气管切开和机械通气。（2）营养支持。主要对球麻痹的吞咽困难和饮水呛咳患者予以管饲（鼻胃管/鼻肠管/经皮内镜下胃造口）喂 养。（3）改善肌张力对症治疗，如巴氯芬，以减轻疼痛、焦虑和抑郁。3. 药物治疗(1) 抗谷氨酸药物：利鲁呼&订uz ole)等。(2) 抗氧化剂：维生素e等。(3) 改善线粒体功能药物：辅酶q10、一水肌酸、左 卡尼丁等。(4) 中医中药。(四) 标准住院日为23周。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合可疑或拟诊als患者。2具有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响本临床路径流程实施患者。(六) 住院期间检查项目。