医学资料-心内科临床诊断及治疗

1、心内科临床诊断及治疗充血性心力衰竭【诊断依据】（一）慢性心力衰竭1. 左心衰蝎：分左心室衰蝎和左心房衰蝎。（1）左心室衰竭冇冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心 肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低f、贫血、脚气病、动静脉痿等病史。左心房 衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。（2）常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊 娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。（3）劳力性或阵发性呼吸闲难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色 泡沫样痰。（4）双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔马律，交替 脉等。（5）x

2、线检查见心影增人、肺淤血、叶间裂增粗等。（6）肺动脉压、肺毛细血管楔嗽压均不同程度增高。2. 右心衰竭（1）多山左心衰竭引起，单纯右心衰竭多山急性或慢性肺源性心脏病所致。（2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。（3）发组，颈静脉怒张，肝人，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、 全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区町冇舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不 全所致的收缩期杂音。（4）x线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野 较清晰。（5）静脉压增高，血流动力学监测示屮心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉 压增高，未合并左心衰竭时

3、，肺毛细血管楔压多止常。3. 全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。按心脏功能情况，可分4级（纽约心脏病学会，即nyha分级）：i级：有心脏病的 客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸闲难、心悸、浮肿等症状；ii级：能胜任-般h 常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状（即心力衰蝎i度）；iii级: 口常活动即冇症状，但休息时无任何不适（即心力衰翊ii度）；iv级：任何活动均可引起明 显症状，甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭iii度）。（二）急性左心衰竭（急性肺水肿）1. 常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小球肾炎或急性乳头肌功能不全， 输液过多或过快，急性心包填塞及严重室

4、性心律失常等。2. 突发重度呼吸因难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫纟卄、阵发性咳嗽伴哮鸣咅，常咳大 量白色或粉红色泡沫痰。3. 双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率快，心尖部有舒张期奔马律，严重者可有心源性休克及 阿斯综合征。4. x线检杏见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或人片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、 边缘模糊血管影。（三）左室舒张功能不全性心力衰蝎（原发性）1. 年轻人或有高血压性心脏病、肥焊型心肌病或冠心病等病人，无引起急性左室收缩功能 不全的因素存在，出现左心衰竭症状时，提示舒张功能不全。2. 有左心衰竭症状，体检无左室扩人，x线检杏示肺淤血，但无心脏扩人等，提示舒张功 能不全。3. 超

5、声心动图示左心室大小正常（3550mm）,室壁厚度正常或肥厚 o12mm）,短 轴缩用率正常或相对增高（25%）,左心室充盈速率减慢，快速充盈期与心房收缩期二 尖瓣口血流比值,即e/a31, ef斜率降低。4. 有条件者町行心导管、心室造影或放射性同位索平衡法心血池扫描等检查。5. 排除心瓣脫病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。【检查】1. 血钾,血镁,血气分析。2. 心电图、动态心电图检査，超声心动图检查，病情危重者应床旁x线照片。3. 血流动力学监测：肺毛细血管楔压（pcwp）、肺动脉压（pap）和中心静脉压（cvp） 测定。4. 有条件者可行平衡法核素心血池扫描。5. 必要时行血循环时间

6、测定。6. 心电、血压监测及24 h hi入量记录。【治疗】（）慢性充血性心力衰竭1. 病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。2. 非药物治疗：低盐、易消化、高维主索饮食，保持人便通畅，减轻体力及精神负荷，注 意休息。3. 药物治疗（1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要吋联合用药。利尿剂常用氢氯曝嗪（双 氢克尿嗥）25mg, 12/d,或“夫塞米（速尿）20mg, 12/d；洋地黄类药选用地高辛（狄 戈辛）0.25mg, 1/d,合并肾功能不全者可用0.125mg, 1/d,必要时临时加用毛花貳丙（西 地兰）0.204mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）

7、10mg, 3/d,哌 峰嗪（脉宁平）15mg, 3/d,必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。（2）应用町改善心力衰竭口然病程的药物，如血管紧张素转换陋抑制剂等。常用卡托普利 （开博通）12.550mg, 3/d,依那普利（悦宁定）520mg, 1/d,肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg, 1/d,或福辛普利钠（蒙诺）10mg, 1/d,不能耐受者可改川血悖 紧张素ii受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）501 oomg, 1/cl（3）如上述药物无效，可加用非糖试类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺或磷酸二酯 酶抑制剂。（4）常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开

8、始用6.25mg,病情无恶化 者渐增至12.525mg, 23/d。（5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替噪（度冷丁）等。（6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。（7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化 钾控释片（补达秀）0.520g, 13/d。（8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。（二）急性左心衰竭1病因、诱因的治疗同上。2. 吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。3. 调整体位：处位或半处位，双腿下垂，以减少回心血量。4. 如无禁忌，可用吗啡35mg或度冷丁 50mg,静注或皮f注射。5. 洋地黄制剂，常用

9、西地兰0.4mg稀释后静注，0.5lh内病悄无好转者，可重复0.1 04mg。6. 利尿剂，首选速尿2040mg,静注，必要时重复。7. 血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠,开始1520霉/min开 始，每5lomin增加5霜/min,以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3 14.7kpa(100llommhg)为宜;硝酸甘油开始510霜/min,维持量在2050霍/min； 酚妥拉明从100霉/min开始,每1015min增加100霞/min。8. 氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。9. 必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺210 w/(kg.min

10、),磷酸二酯酶抑 制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。10必要时静脉放血200500ml (于lomin內)，或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心 血量(休克时禁用)。11. 病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。12. 保持水、电解质及酸碱平衡。心源性休克【诊断依据】1. 有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌 毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。2. 早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模 糊、神志不清宜至昏迷。3. 体检心率逐渐增快,常120/min«收缩压1

11、0.64kpa (80mmhg),脉压差v2.67kpa (20mmhg),后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发组，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿®17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广 泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。4血流动力学监测提示心脏指数降低、左宗舒张末压升髙等相应的血流动力学界常。【检查】1. 血气分析。2. 弥漫性血管内凝血的冇关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间， 凝血因子i，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物(fdp) o3. 必要时做微循环灌注情况检查。4. 血流动力学监测。5

12、. 胸部x线片，心电图，必要时做动态心电图检杳，条件允许时行床旁超声心动图检杳。【治疗】1. 一般治疗(1) 绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡35mg或度冷丁 50mg,静 注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥(鲁米那)。(2) 建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。帘置导尿管监测尿量。持续心电、血压、 血氧饱和度监测。(3) 氧疗：持续吸氧，氧流量一般为46l/min,必要时气管插管或气管切开，人工呼吸 机辅助呼吸。2. 补充血容量首选低分子右旋糖阡250500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静滴，最好在血 流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml,

13、如中心静脉压上升不超过0.2kpa(1.5mmhg),可继续补液宜至休克改善，或输液总量达500750ml。无血流动力学监护 条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量30ml/h,尿比重 1.02,屮心静脉压0.8kpa (6mmhg),则表明血容量不足。3. 血管活性药物的应用首选多巴胺或与间為胺邙可拉明)联用，从25 b/(kg.min)开始渐增剂量，在此基础上 根据血流动力学资料选择血管扩张剂。(1) 肺充血而心输出量正常,肺毛细血管嵌顿压2.4kpa (18mmhg),而心脏指数 2.2l/(min. m2)吋，宜选用静脉扩张剂，如硝酸li油1530霸/min静滴或

14、泵入，并可适当 利尿。(2) 心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数2.2l/(min.m2),肺毛细血管 嵌顿压24kpa (18mmhg)而肢端湿冷吋，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100300霸 /min静滴或泵入，必要时增至10002000 s/min0(3) 心输出最低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数v22l/(minm2),肺毛细血管嵌 顿压v2.4kpa(18mmhg)而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10 g/min开始，每5min增加5 10雷/min,常用量为40160雷/min,也有高达430雷/min才有效。4. 正性肌力药物的应用(1) 洋地黄制剂:一-般在急性

15、心肌梗死的头24h,尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂， 在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰0.20.4mg,静注。(2) 拟交感胺类纱物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正常或低下， 合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细血管嵌顿压高，体循环血管阻 力和动脉压在正常范围者,宜选川多巴酚胺510 g/(kg.min),亦可选川多培沙明0.25 1.0 霸/(kg.min)。(3) 双异毗喘类药物：常用氨力农0.52mg/kg,稀释后静注或静滴，或米力农28mg, 静滴。5. 其他治疗(1) 纠止酸中毒：常用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补

16、碱量。(2) 激素应用：早期(休克46 h内)可尽早使用糖皮质激素，如地塞米松(氟美松) 1020mg或氢化可的松100200mg,必要时每46 h重复1次，共用13 d,病情改 善后迅速停药。(3) 纳洛酮：首剂0.40.8mg,静注，必要时24 h后重复0.4mg,继以l2mg置于 500ml液休内静滴。(4) 机械性辅助循环：经上述处理示休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏(iabp)、 体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。(5) 原发疾病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者 应在iabp支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳

17、头肌 断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。(6) 心肌保护：1,6二磷酸果糖510g/d,或磷酸肌酸(护心通)24g/d,酌情使用血 管紧张索转换酶抑制剂等。6. 防治并发症(1) 呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时呼气末正压给氧，适当应用呼吸兴奋剂，如尼可刹 米(可拉明)0.375g或洛贝林(山梗菜碱)36mg静注；保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强抗感染等。(2) 急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量，酌情使用 利尿剂如速尿2040mg静注。必耍时可进行血液透析、血液滤过或腹膜透析。(3) 保护脑功能：酌悄使用脱水剂及糖皮质激素，合理使用兴奋剂及镇静剂，适当补充促

18、进脑细胞代谢药，如脑活素、胞二磷胆碱、三磷酸腺井等。(4) 防治弥散性血管内凝血(dic)：休克早期应积极应用低分子右旋糖阡、阿司匹林(乙 酰水杨酸)、双唏达莫(潘生丁)等抗血小板及改善微循环约物，冇dic早期指征时应尽 早使用肝索抗凝，首剂30006000u静注，后续以5001000u/h静滴，监测凝血时间调 整用量，后期适当补充消耗的凝血因子，对有栓塞表现者可酌情使用溶栓药如小剂量球激酶(25万50万u)或链激酶。心脏龙【诊断依据】1. 常见病因为急性冠状动脉供血不足或急性心肌换死，急性心肌炎，严重的水、钾、钠、 氯、钙紊乱与酸碱平衡失调，尤其是低钾或高钾血症，药物中毒或过敏，电击、雷击或

19、溺水， 心血管或气管内的介入性检查治疗、麻醉和手术意外等。2. 心音和脉搏消失，血压测不出，数秒种后意识丧失，继之呼吸停止，瞳孔散大，面色苍 白兼有青紫，继z全身抽搐形成急性心源性脑缺氧综合征即阿斯综合征。短阵心脏骤停常 于儿秒或儿十秒内发作停止，心跳与呼吸重新出现，意识随即恢复。3. 分型(1) 心室颤动：心室肌发生不协调的、极不规则的快速、连续颤动，心电图上qrs波群消 失，代z以不规则的室颤波，频率350500/mino(2) 慢而无效的室性自身节律(即心脏电机械分离):心室肌断续出现慢而极微弱且常不 完整的”收缩“，心电图显示宽人畸形，振幅较低，频率在2030/min以下的qrs波群，

20、虽 有完整的qrs-t波群，但心脏己丧失排血功能。(3) 心脏或心室停搏：心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无qrs波群。【检査】1. 有条件者立即行心电监护或心电图检查。2. 血气分析，必要时血药浓度测定。3. 复苏成功后完成针对病因的相关检查。【治疗】1. 心肺复苏(1) 胸外心脏按压：立即在病人心前区胸骨体上急速叩击23次，若无效，立即进行胸 外心脏按压，频率为7080/min,以能触及股或颈动脉搏动且瞳孔不散人为有效标准，若 无效或已出现广泛性肋骨骨折、气胸等应尽快改为开胸心脏按压。(2) 人工呼吸：在胸外心脏按压的同时应立即进行口对口或口对鼻的人工呼吸，频率12 15/min,

21、若2人操作则心脏按压与人工呼吸的次数可按56:1的比例进行，若1人兼作心、 肺复苏，则每按压1015次，连续吹气3次。宜尽早作气管插竹或气管切开，进行简易气 囊或机械性通气。(3) 心室颤动的紧急处理：经上述笫一阶段建立人工循环和呼吸后23min心跳仍未恢复 者，多数不能口动复律，此时应迅速气管插管机械通气，建立静脉通路，行心电图检査和心 电监护，若心电图示心室颤动或心室扑动，应立即行胸外肓流电复律，用200300w.s, 1 次未能复律者可加大能量再次除颤，若已开胸按摩，则可用25100w.s作心外膜直接除颤, 若室颤波细小，可先肾上腺素lmg,静注或心内注射，使室颤波幅增高，频率增快后再除

22、 颤，易于成功，此期间内可重复利多卡因50100mg或决节钱250mg或普鲁卡因150 300mg,静注。在无除颤器时，可反复用上述药物除颤。在心跳未恢复前，应坚持人工心脏 按压。（4）慢而无效的心室自身节律的紧急处理：若因高血钾所致者，首选克分了乳酸钠60 100ml静注，继z快速100300ml静滴；若属室颤经电或药物除颤后转为心室自主节律， 可用克分子乳酸钠或甲氧明（甲氧胺）10mg稀释后静注，并可试用界内基肾上腺素静滴, 或阿托品0.5lmg静注；无效者应紧急床边心脏起搏。（5）心脏停搏的紧急处理：首选阿托品0.5lmg,肾上腺索lmg,或异丙基肾上腺素0.5 lmg,静注，无效者应立

23、即行床边心脏起搏，最好是经静脉心内膜起搏。（6）纠正酸中毒:若心脏骤停35min未恢复者,予5%碳酸氢钠60100ml静注，同时 做血气分析，指导用药，对于低血钾者，补碱量宜小，或部分以03ml氨丁三醇（三拜甲基 氨基甲烷）代替。2. 脑复苏（1）头部降温：以冰帽冰枕最常用，必要时全身降温，一般以33°c为宜，持续312h, 脑损害严重者可能需维持25d °（2）脱水：常用20%tt露醇或25%ili梨醇125250ml,可与速尿20mg或林油果糖交替 使用，原有心功能不全者应尽量避免使用lt露醇或山梨醇，同时可糖皮激素合用，如地塞 米松10mg静注，24/d。（3）冬眠疗

24、法：对复苏时间长、有阵发性或持续性肢体抽搐者，可采川冬眠疗法，氢化麦 角碱（海特琴）06mg、界丙嗪（非那根）50mg稀释至100150ml静滴，或安定10mg 静注，冇呼吸不规则时禁用度冷丁，血压偏低或血容虽不足者慎用氯内嗪（冬眠灵）。（4）高压氧治疗：脑缺氧、脑水肿持续时间较长，意识恢复较慢者可酌情使用高压氧治疗。（5）促进脑细胞代谢药物：可选择性使用脑活素1030ml静滴，1/d；胞二磷胆碱0.5 075g静滴，1/do3. 心肺脑复苏后的处理心脏复跳后，应检查冇无肋骨骨折、气胸及脏器损伤等并发症，并查明导致心脏骤停的原因， 有针对性地采取处理措施。（1）巩固与维持心律：対以低血钾为原发

25、病者，应立即补钾，严重低钾者，应在严密心电 监护卜用5%葡萄糖液将氯化钾稀釋成0.5%0.7%浓度静滴，随时监测血清钾。对高钾血 症导致的心脏骤停，应通过补充碳酸氢钠或克分了乳酸钠、极化液及利尿等降低血钾，严重 者应行透析。急性心肌炎引起高度房室传导阻滞或窦房结功能不全所致的反复心脏停搏，可 试用地塞米松510mg、阿托0.5lmg静注，界丙肾上腺素12mg加入5%葡萄糖液 500ml中静滴，无效者改用心内膜临时起搏，防止心室颤动及心脏停搏的反复发生，对反复 发牛心室颤动者，应在纠正低钾、补充镁的同时静注利多卡因14mg/min,疗效不佳者改 用或联用浪节钱250mg静注或肌注，1/68h。（

26、2）改善心功能，纠正低血压：复苏后的早期低血压多数是由于心功能不全所致，应在适 当补充血容量的基础上应用多巴胺210 /（kg.min）,必耍吋与阿拉明联用。心功能不全 或中心静脉压增高时，可四地兰0.20.4mg、速尿2040mg静注。有条件者应作血流动 力学监测。（3）纠正代谢性酸中毒：根据血气分析结果调整补碱量，所需5%碳酸氮钠（ml） =0.3x 体重（kg） x （23实测二氧化碳结合力mmol/l） o（4）维持呼吸功能：正确合理使用呼吸机，注意调幣各项参数。对白主呼吸延迟恢复者， 应适量应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱36mg或尼可刹米0.375g肌注或静注，保持呼吸道 通畅，定时吸痰

27、，常规应用抗生素防治感染。（5）防治急性肾功能衰竭：在血容量充足的条件下应适当利尿，如速尿2040mg静注或 肌注，持续少尿或无尿48h,或血尿素氮21.4286mmol/l,或血肌阡44.2艶mol/l以上 者应作血液或腹膜透析。（6）加强营养支持，防治感染：不能进食者应行全静脉营养，包括高渗匍萄糖、复合氨基 酸、脂肪乳和各种维生索，每天补充总热量8.3812.55 kj,冇指征者应尽早拨除各种导管。 防止感染可用青霉素480万960万u/d,有感染证据者，亦可选用第二、三代头抱菌素类 抗生素，或与氨基糖供类抗生素联用。过早搏动【诊断依据】1. 可见于正常人，多与精神紧张、过度劳累、过多吸烟

28、、饮酒、饮浓茶和咖啡有关。也可 见于冠心病、心肌炎、二尖瓣脱垂、肺心病、甲亢性心脏病。此外，洋地黄、肾上腺素、奎 尼丁等毒性反应，低血钾、心导管检查或心脏手术过程也可引起。2. 一般无症状，发作频繁时可感心悸、心跳不规律或漏脉感。3. 可听到期前心搏，其第一心音增强，第二心音减弱。4. 心电图检查（1）房性早搏：提前出现p'波，其形态与窦性p波存在差异，p'波也町埋藏在前一心搏 的t波内；p'r间期大于0.12s；p'波下传的qrs波群可正常，或伴有心室内差异传导 或未下传；p'波之后的代偿间期不完全。（2）房室交界性早拣 提前出现逆行的p'波，

29、可在qrs波z前，p'r间期小于0.12s, 或之后,rp间期小于02s,或埋藏于qrs波群中;qrs波群可正常,或伴有心室内差 异传导；早搏后多为完全性代偿间期，但也可呈不完全性。（3）室性早搏：提前出现的qrs-t波群，其形态宽而畸形；室性早搏之前，无提前发 出的p波；宗性早搏之后，常有完全性代偿间期；可呈多源性，多形性或联律性出现。（5）室性早搏的lown's分级：i级：偶发室性早搏（v30/h=； ii级：频发室性早搏（ 30/h） ； iii级:多源性或多形性室性早搏;iv级：ia室性早搏连发,即成对的室性早搏, ivb,短阵室性心动过速；v级：r on t室性早搏.

30、【检查】1. 心肌酚谱、血钾、钠、氯、钙、镁。2. 24 h动态心电图监测，心室晚电位，活动平板试验。3. 胸片，超声心动图，核素心肌显像。4. 血甲状腺素（t3、t4、ft3、ft4、tsh）及有关药物浓度监测。5. 必耍吋冠状动脉造影、心肌活检。【治疗】1. 房性早搏、交界性早搏（1）病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。（2）抗心律失常治疗：偶发房性早搏可不处理；有明显症状的频发房性早搏针对心脏病病 因选用馈笏遍柚图粒 缙蛰谅宥 m牡冒玻1020mg, 3/d,或美多心安2550mg, 2/d； 洋地黄制剂，如地高辛0.25mg, 1/d,适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘

31、吠酮）0.2g, 3/d,维持量0.10.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g, 3/d,维持量o.lg, 23/d,亦可选 丿kl索他洛尔（甲磺胺心定）80320mg/do注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等受体阻滞剂。2. 室性早搏（1）无明确心脏病及白觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡 眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必耍时町适当应用钾盐、镇静剂及受体阻滞剂； 定期随访。（2）心脏病合并室性早搏病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。药物治疗：急重症（急性心肌槌死或急性心肌炎），用利多卡因50loomg静注，继以1

32、 4mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg,静注示以13mg/min维持。无心功能不全者 亦可选用心律平70mg静注。慢性病，无受体阻滞剂禁忌者，提倡用受体阻滞剂治疗，效 果不佳者可用索他洛尔40160mg, 2/d：或美西律（慢心律）0.2g, 34/d；心律平0.2g, 34/d；胺碘酮02g, 3/d,有效后改为维持量。洋地黄小毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0lg, 3/do低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾加入液体小静滴，并可利多卡因 静注。阵发性室上性心动过速【诊断依据】1. 阵发性室上性心动过速可见于无器质性心脏病者，也可

33、见于风湿性心脏病、冠心病、t 状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。2. 发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160250次/min之间，心律绝对规则，刺 激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。3. 多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等，持续发作较久者可有休克、心力衰渴。冠心 病者可导致心绞痛、心肌梗死。4. 心电图检查：qrs波群正常,心律规则，频率在160250次/min之间,p'波形态异常, p'-r0.12s者为房性；逆行的p'波或p'r <0.12s者为房宗交界性。多数情况下因心率过 快，p波与t波融合，无法辨认，故泛称室上性心动过速

34、。当伴有预激、心室内差异传导或 束支阻滞时，则qrs波宽人畸形。阵发性室上性心动过速有时可伴有不同程度的房室传导 阻滞。【检查】1. 胸片，超声心动图，核素心肌显像或心血池扫描。2. 24 h动态心电图，经食管心房调搏，心内电生理检查。【治疗】1. 终止发作（1）无明确心脏病病史者，可试用压迫双侧眼球15s或颈动脉窦按摩或刺激咽部等方法, 通过刺激迷走神经而终止发作，无效者改用药物治疗。（2）费物治疗：维拉帕米（异搏定）5mg稀释后静注，必要时重复，总量为1520mg。 心律平3570mg稀释后静注；三磷酸腺背1015mg快速静注；西地兰0.4mg静注（稀 释20ml）,必要时重复，总量达1.

35、2mg；胺碘酮75150mg缓慢静注。对于由洋地黄中 毒所致的室上性心动过速者，可用10%氯化钾20ml + 5%葡萄糖500ml静滴，同时用苯 妥英钠0lg稀释后静注。（3）对伴有低血压或休克或急性左侧心力衰竭的室上性心动过速，或药物治疗无效者，应 采川同步直流电复律（100200 w.s）或超速起搏抑制等手段迅速终止发作。2. 预防发作（1）药物治疗：室上性心动过速发作频繁h不愿意或无条件行射频消融治疗者应用药物预 防发作,常用心律平100150mg, 23/d；胺碘酮02g, 3/d, 57d后改为0203g,1/d；异搏定4080mg, 23/d,索他洛尔4080mg, 2/d。（2）

36、有条件者应积极进行射频消融治疗。阵发性室性心动过速【诊断依据】1. 常见于冠心病急性心肌梗死、心肌炎、低血钾、奎尼丁屮毒以及心脏手术、心导管检查 或治疗等，尖端扭转型室速多见于qt间期延长综合征或引起qt间期延长的药物反应， 如奎尼丁、胺碘酮等以及低血钾、低镁血症等。2. 突然发作与突然终止，少数病人可无自觉症状，多数发作时有心悸、全身乏力、眩晕和 晕厥、休克，原有器质性心脏病者可诱发急性肺水肿、心绞痛、心肌梗死，严重者发展为心 室扑动、心室纤颤、阿斯综合征而猝死。3. 颈静脉搏动强弱不等，有时见“大炮波“，心率多为150200/min,节律不齐或不整齐, 可强弱不等。4. 心电图检查示qrs

37、波群宽大畸形（0125s）,节律不甚规则，窦性p与qrs波群无 关，呈房室分离，有时可见心室夺获或室性融合波，尖端扭转型室速表现为一系列宽人畸形 的qrs波群，频率在160280/mino在同一导联上qrs波群的振幅和形态不断改变，约 每隔310个心动周期逐渐或突然地改变方向，即其波峰方向围绕着基线扭转，呈短阵发 作，每次历时数秒至10余秒，发作间歇基础心律可为窦性或异位心律。【检查】1. 血电解质、血镁。2. 胸片,心电图，动态心电图，心室晚电位，超声心动图，核素心肌显像或心血池扫描。3. 冇持续的血流动力学紊乱者，应行血流动力学监测。4. 心内电生理检查。【治疗】1. 终止发作（1）药物治

38、疗：可选用下列药物2，无效者换用另一药物，其中以利多r因为首选。利 多卡因50100mg静注，无效者5min示重复50mg, h至发作终止或总罐达300mg；心 律平70mg稀释后静注，必要时重复；慢心律200250mg稀释后静注，胺碘酮150mg稀 释后静注，必耍时重复。如反复发作，上述药物终止发作后可改为静滴维持。（2）同步直流电复律：急危重症病人使用利多卡因12次无效后，立即应用同步直流电 复律（100-300 w.s） o2. 预防复发（1）发作终i上后用有效药物维持，一-般能终上发作的药物均能用于预防再发。（2）射频消融术。（3）反复发作h伴有严重血流动力学紊乱、冇猝死倾向者，若条件

39、允许应安装埋藏式自动 除颤起搏器（icd） o3. 病因治疗在终止发作的同时应对心力衰竭、休克、心肌炎、心肌缺血、低血钾等病因进行相应治疗。心房扑动【诊断依据】1. 常见病因与心房颤动基本相同。2. 可冇心悸、气急、心律不规则或规则，冇时心率可突然减半或突然加倍等临床表现。3. 心电图检杏示p波消失，代之以大小相同、形态如锯齿样的规则f波，心室率可规则或 不规则（房室传导比例多为24:1） , qrs形态与窦性心律时相同，或伴室内差界性传导 呈宽大畸形。【检查】1. 凝血因子【，凝血酶原活动度等。2. 胸片，心电图，必要时动态心电图。3. 超声心动图，必要时食管超声心动图以排除左房内血栓形成。

40、4. 针对病因的相应检查。【治疗】1. 病因治疗。2. 中止发作：心房扑动持续时间较长者应予治疗。（1）电复律（参见心房颤动）。（2）洋地黄治疗：可加重房室传导阻滞，使心室率变慢或使z转为心房纤颤，停用洋地黄 后可转复为窦性心律。常用西地兰04mg静注，或地高辛0.25mg, 1/d。（3）奎尼丁治疗：用于服洋地黄后仍为心房扑动者，或由心房扑动转为心房颤动持续1周 而未能转复为窦性者，用法同心房颤动治疗。（4）必要时可选择射频消融术。3. 预防复发：同心房颤动。【诊断依据】1. 多数为器质性心脏病的表现之一，常见病因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏 病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、病态

41、窦房结综合征、心肌病、心肌炎、感染、手术后 等，也可见于心房肌纤维变性的老年病人。部分病人原因不明，称z为特发性心房纤颤。2. 有心悸、气急或自觉心跳不规则等症状。3. 心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率或快或慢，脉搏短纟出及原发心脏病体征。4. 心电图检查示p波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波，心室率不规则，形态同 窦性心律，亦可伴室内差异传导呈现宽大畸形。5. 心房颤动分为阵发性（突然起止、短阵发作）和持续性心房纤颤（房颤持续时间1个 月）。【检查】1. 凝血因子i，凝血酚原活动度等。2. 胸片，心电图，必要时动态心电图。3. 超声心动图，必要时食管超声心动图以排除左房内血栓形成。

42、4 .针对病因的相应检查。【治疗】1. 治疗f1的：控制心室率、改善循环、纠正或防止心力衰竭；有指征者转复心律： 预防心房纤颤复发；尽可能治疗原发疾病；防治并发症。2. 治疗原则及措施（1）心室率不快且无心功能不全时仅需治疗原发病。（2）心房纤颤伴心功能不全时，给予洋地黄及其他治疗心功能不全的药物，同时限制活动 或卧床休息。常用地高辛0.25mg, 1/d,必耍吋西地兰04mg静注。（3）心房纤颤心室率100/min时，给予洋地黄治疗，若疗效不理想ll无心功能不全者， 可适当联用受体阻滞剂，如心得安1020mg, 3/d,美多心安或氨酰心安2550mg, 2/d； 或钙拮抗剂,如地尔硫卓（硫氮

43、卓酮）3060mg, 3/d,异搏定40120mg, 3/d,亦可用 胺碘酮0.2g, 3/d, 1周后减为0.203g, 1/d,心律平0.1502g, 3/d,有效后减为o.lg, 2/d等药物控制心室率。（4）复律治疗：药物转复可选奎尼丁、胺碘酮、心律平等，以奎尼丁转复为经典，先试 用o.lg,若无过敏反应则次l102g/2h,共5次，无效者第3d增至0.3g/2h,共5次，若 仍无效可酌情加量再试，但id总量不超过2.0g,无效者停药，在心律转复后改为0.2 0.3g/68h,维持一段时间;直流电复律:先服用奎尼丁或心律平或胺碘酮作转复前准备， 停用洋地黄至少48h。地两泮（安定）20

44、30mg静注，致病人意识朦胧时用100200 w.s 功率放电转复后一般仍需药物治疗防止复发。（5）防治并发症：常见并发症为心房内血栓形成及栓塞，阿司匹林0103g, 1/d,噬氯 匹喘（力抗栓）0.25g, 12/d,或华法林，开始510mg/d, 35d后改为2.55mg/d 维持。（6）预防心房纤颤复发：可用奎尼丁、胺碘酮、心律平等，洋地黄加受体阻滞剂或钙拮抗 剂亦具有预防心房纤颤的作用，用量同上。（7）有条件者町选择行射频消融或外科手术治疗，两种方法均为对心房进行迷宫改造，以 切断心房内的折返环路，达到治愈的冃的。心室扑动与颤动【诊断依据】1. 常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或严重心

45、肌缺血；严重低血钾或高血钾：急性病毒 性心肌炎；洋地黄、奎尼丁、锁剂、氯嚨等毒性作用，触电、溺水；心脏手术及低温麻醉等。2. 循坏呼吸骤停，意识丧失，继z全身捕搐，呈阿斯（adamsstokes）综合征。3. 心电图检杳：心室扑动：qrs波群与t波不能辨认，而代之以快速、均匀、连续的宽 大扑动波，频率为150250/min；心室颤动：qrs波群与t波完全消失，而代z以形态 不同、人小各异、极不均匀的颤动波，其频率约为200500/min。【检査】1. 心电图及心电监护。2. 急查血钾，必要时查町疑中毒的药物浓度以及血气分析。3. 复苏成功后完成针对病因的相应检查。【治疗】1. 应立即进行非同步

46、直流电复律，200 w.s开始，不成功者增加至300 w.s,心室扑动者 大多能一次复苏成功，心室颤动波幅小频率慢者可先静脉或心腔内注射肾上腺索lmg, 再行电复律，无条件作电复律者，可立即心前区叩击23次，无效者静脉或心腔内注射利 多卡因501 oomg或漠节鞍250mg或盐酸普鲁卡因150300mg,与此同时立即开始人 工心脏按压。复律成功后用利多卡因14mg/min静滴，维持治疗防止复发。2. 心肺复苏（1）胸外心脏按压：立即在病人心前区胸骨体上急速叩击23次，若无效，立即进行胸 外心脏按压，频率为7080/min,以能触及股或颈动脉搏动且瞳孔不散人为有效标准，若 无效或已出现广泛性肋骨

47、骨折、气胸等应尽快改为开胸心脏按摩。（2）人工呼吸：在胸外心脏按压的同时应立即进行口对口或口对鼻的人工呼吸，频率12 15/min,若2人操作则心脏按压与人工呼吸的次数可按56:1的比例进行，若1人兼作心、 肺复苏,则每按压1015次，连续吹气3次。宜尽早作气管插管或气管切开,进行简易气 囊或机械性通气。（3）心室颤动的紧急处理：经上述第一阶段建立人工循环和呼吸后23min心跳仍未恢复 者，多数不能自动复律，此时应迅速气管插管机械通气，建立静脉通路，行心电图检查和心 电监护，若心电图示心室颤动或心室扑动，应立即行胸外直流电复律，用200300w.s, 1 次未能复律者可加人能蜃再次除颤，若已开

48、胸按摩，则可用25100w.s作心外膜肯接除颤, 若室颤波细小，可先肾上腺索lmg,静注或心内注射，使室颤波幅增高，频率增快后再除 颤，易于成功，此期间内可重复利多卡因50100mg或决节钱250mg或普鲁卡因150 300mg,静注。在无除颤器时，可反复用上述药物除颤。在心跳未恢复前，应坚持人工心脏 按压。（4）慢而无效的心室自身节律的紧急处理：若因高血钾所致者，首选克分子乳酸钠60 100ml静注，继z快速100300ml静滴；若属室颤经电或药物除颤后转为心室自主节律， 可用克分子乳酸钠或甲氧明（甲氧胺）10mg稀释后静注，并可试用界内基肾上腺素静滴, 或阿托甜0.5lmg静注；无效者应紧

49、急床边心脏起搏。（5）心脏停搏的紧急处理：首选阿托品0.5lmg,肾上腺索lmg,或异丙基肾上腺素0.5 lmg,静注，无效者应立即行床边心脏起搏，最好是经静脉心内膜起搏。（6）纠正酸中毒:若心脏骤停35min未恢复者,予5%碳酸氢钠60100ml静注，同时 做血气分析，指导用药，对于低血钾者，补碱量宜小，或部分以03ml氨丁三醇（三拜甲基 氨基甲烷）代替。3. 脑复苏（1）头部降温：以冰帽冰枕最常用，必要时全身降温，一般以33°c为宜，持续312h, 脑损害严重者可能需维持25d。（2）脱水：常用20%tt露醇或25%ili梨醇125250ml,可与速尿20mg或tt油果糖交替 使

50、用，原有心功能不全者应尽量避免使用lt露醇或山梨醇，同时可糖皮激素合用，如地塞 米松10mg静注，24/d。（3）冬眠疗法：对复苏时间长有阵发性或持续性肢休抽搐者，可采川冬眠疗法，氢化麦角 碱（海特琴）06mg、界丙嗪（非那根）50mg稀释至100150ml静滴，或安定10mg静 注，冇呼吸不规则时禁用度冷丁，血压偏低或血容虽不足者慎用氯内嗪（冬眠灵）。（4）高压氧治疗：脑缺氧、脑水肿持续时间较长，意识恢复较慢者可酌情使用高压氧治疗。（5）促进脑细胞代谢药物：可选择性使用脑活素1030ml静滴，1/d；胞二磷胆碱0.5 075g静滴，1/do3. 心肺脑复苏后的处理心脏复跳后,应检查有无肋骨骨

51、折、气胸及脏器损伤等并发症，并查明导致心脏骤停的原因, 有针对性地采取处理措施。（1）巩固与维持心律：対以低血钾为原发病者，应立即补钾，严重低钾者，应在严密心电 监护卜jij 5%葡萄糖液将氯化钾稀释成0.5%0.7%浓度静滴，随时监测血清钾。对高钾血 症导致的心脏骤停m通过补充碳酸氢钠或克分了乳酸钠、极化液及利尿等降低血钾，严重者 应行透析。急性心肌炎引起高度房室传导阻滞或窦房结功能不全所致的反复心脏停搏，可试 用地塞米松510mg.阿托品0.5lmg静注，界丙肾上腺素12mg加入5%葡萄糖液 500ml中静滴，无效者改用心内膜临时起搏，防止心室颤动及心脏停搏的反复发生，对反复 发牛心室颤动

52、者，应在纠正低钾、补充镁的同时静注利多卡因14mg/min,疗效不佳者改 用或联用浪节钱250mg静注或肌注，1/68h。（2）改善心功能，纠正低血压：复苏后的早期低血压多数是由于心功能不全所致，应在适 当补充血容量的基础上应用多巴胺210 /（kg.min）,必要时与阿拉明联用。心功能不全 或中心静脉压增高时，可四地兰0.20.4mg、速尿2040mg静注。有条件者应作血流动 力学监测。（3）纠正代谢性酸中毒:根据血气分析结果调整补碱量,所需5%碳酸氢钠（ml） =o.3x 体重（kg） x （23实测二氧化碳结合力mmol/l） 0（4）维持呼吸功能：正确合理使用呼吸机，注意调整各项参数。

53、对口主呼吸延迟恢复者， 应适量应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱36mg或尼可刹米0375g肌注或静注，保持呼吸道 通畅，定时吸痰，常规应用抗住素防治感染。（5）防治急性肾功能衰竭：在血容量充足的条件下应适当利尿，如速尿2040mg静注或 肌注，持续少尿或无尿48h,或血尿素氮21.4286mmol/l,或血肌肝442匏mol/l以上 者应作血液或腹膜透析。（6）加强营养支持，防治感染：不能进食者应行全静脉营养，包括髙渗葡萄糖、复合氨基 酸、脂肪乳和各种维生索，每天补充总热量8.3812.55 kj,冇指征者应尽早拨除各种导管。 防止感染可用青霉素480万960万u/d,有感染证据者，亦可选用第二、三

54、代头抱菌素类 抗生素，或与氨基糖试类抗生素联用。病窦综合征【诊断依据】1. 可见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎及外科创伤等，部分 为家族性，但也有原因不明者。2. 发病隐匿，病程缓慢，病情轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足的临床表现， 其至发生阿斯综合征及猝死。3. 心电图有以下一项或多项表现：（1）窦房传导阻滞。（2）窦性停搏。（3）持续显著窦性心动过缓，心率在50/min以下，常伴房室交界性逸搏、窦房阻滞或赛 性停搏。（4）单独窦缓者应有下列一项或多项试验的异常结果：激发试验：阿托品试验或界内肾试验吋窦性心率90/min,或出现窦房阻滞、交界性逸 搏心律、或原

55、冇交界心律持续存在；运动试验后，心率较正常人运动后心率标准低，并出 现交界性逸搏心律、窦房传导阻滞或房室传导阻滞。电牛理检査：窦房结恢复吋间（snrt）测定，正常值1400ms, 60岁以上者可达1500 ms,大于1600ms提示窦房结功能低下，大于2000ms可以明确诊断；校止的窦房结恢 复时间，超过450ms说明窦房结功能异常；窦房传导时间，人于1500ms提示有窦房传 导障碍。（5）窦性心动过缓与室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动交替出现。【检查】1. 血钾、钠、氯、钙、镁。2. 心电图，动态心电图，心电图运动或阿托品试验，超声心动图。3. 食管心房调搏试验。【治疗】1. 病因治疗。如

56、心肌炎、急性心肌缺血等（参见相关内容）。2. 避免使用减慢心率的药物，如受体阻滞剂和iii类抗心律失常药等。3. 心率慢伴症状明显者，用阿托品0.5lmg或异丙肾上腺索lmg加入50500ml液体 屮静滴，亦可山萇君碱（6542） 10mg肌注。4. 有心源性昏厥者安直起搏器。房室传导阻滞【诊断依据】1. i °房室传导阻滞（avb）:成人pr间期20.20s,儿童pr间期超过正常高限者,病 人可无症状。2. 11° avb（1）莫氏i型（亦称文氏现象）：pr间期逐渐延长，肓至出现p波不能下传，心室脱 落后第一个卜传的p-r间期正常或接近正常，qrs波形正常；心室脱落造成的r-r间隔 为文氏周期屮最长的，但少于任何两个短的心动周期之和；pr间期的增长量渐减，r-r 间隔逐渐缩短。（2）莫氏ii型：pr间期正常或延长且固定，但qrs有周期性脱落。3. 高度avb：房室传导比例3:1以上，pr周期固定，qrs正常或增宽，常伴有交界性逸 搏。4. iip avb：p波为窦性p波，正常顺序发生；qrs顺序出现，可为交界性或室性； p波与qrs互不相关，心房率快于心室率。【检查】1. 如为风湿性疾病须査风湿活动的项目，女i【血沉、抗“0”、c反应蛋白、免疫球蛋口、补体 c3