PCI患者的他汀治疗策略

1、1会计学PCI患者的他汀治疗策略患者的他汀治疗策略健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年年-7.4 年年-12年年预期寿命（年）预期寿命（年）-6.5年年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5 年年-8.9 年年-9.2 年年+ 再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年）年数年数Peeters et al. Eur

2、Heart J 2002;23:45866 Analysis of data from the Framingham Heart Study冠状动脉中至少冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率一个斑块破裂的发生率出处出处均采用均采用IVUS检测检测30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5%Circulation 2003;108:2473-831%Circulation 2004;110:928-3722%J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10GruzentigMelvin P. JudkinsWe

3、rner ForssmannInt J Cardiol. 2005;102(2):201-6 在稳定性心绞痛患者中，约在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在的患者冠脉中存在多个多个易损斑块易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。Rioufol et al, Circulation 2002;06:804-8.血管造影IVUSHR 1.05(未经校正未经校正)(0.87-1.27)P = 0.62Boden WE et al. N Engl J Med. 200

4、7;356.总死亡率与心梗总死亡率与心梗例数例数. 风险风险药物治疗药物治疗1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035无事件生存无事件生存024700.81.00.9年年6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布HDL-C:40mg/dlTG:150mg/dl药物治疗PCI + 药物治疗药物治疗6-month mortality of patients pretreated with statins (n= 1337) vs those not statins pre

5、treated (n=3715) at the time of PCI Chan AW, et al. Circulation 2002;105(6):691-6Durazzo AE, et al. J Vasc Surg 2004:39(5):967-75 100名血管术后名血管术后30天的患者，随机接受阿托伐他汀天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗或安慰剂治疗6个月个月主要终点主要终点心血管死亡心血管死亡+非致命性非致命性心肌梗死心肌梗死+缺血性卒中缺血性卒中+不稳定心绞痛不稳定心绞痛0204060801001.050时间时间 (月月)生存率生存率他汀他汀 (

6、+)他汀他汀 (-)Ward RP, et al. Int J Card 2005;104(3):264-8446例连续例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析旁路手术的回顾性分析P 正常上限的3倍Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K氟伐他汀 (20, 40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20mg)洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀 (40, 80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C 的降低 (%)ALT 正常上限正常上

7、限 倍倍 (%)ALT正常上限3 倍*: LDL-C 降低的百分比幅度1. Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K2. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888*在2个连续场合发生ALT 3 x ULNLazarou J et al. JAMA 1998;279(15):12001205.Gurwitz JH et al. Am J Med 2000;109(2):8794.PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. 多种药物合用临床常见且

8、不可避免多种药物合用临床常见且不可避免患者数患者数药物治疗数药物治疗数0100200300400500600700安慰剂 (n=2913)普伐他汀(n=2891)12345678910 1112 13 14160平均伴随药物治疗数平均伴随药物治疗数 = 3.6最大伴随药物治疗数最大伴随药物治疗数 : 安慰剂安慰剂 = 14 普伐他汀普伐他汀 = 16PROSPER研究中合并药物数Spencer et al, American Heart Journal 2005,150(4):838-842正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williams et

9、al. Ir J Med Sci. 1999.Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.药物A药物B相互作用血药浓度 升高血药浓度 降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的副作用效应下降费用增加他汀他汀常用心血管药物常用心血管药物常用其他药物常用其他药物CYP450 3A4阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平胺碘酮、氨氯地平(洛活洛活喜喜)、 地高辛、地高辛、 氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)、 地尔硫卓、地尔硫卓、 硝苯地平硝苯地平 、非洛地平、非洛地平、 氯沙坦氯沙坦(科素亚科素亚) 、异搏、异搏定定伊曲康唑伊曲康

10、唑(斯皮仁诺斯皮仁诺)、奥美拉唑奥美拉唑(洛赛克洛赛克)、环胞霉素环胞霉素A 、葡萄汁、葡萄汁CYP450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米维拉帕米 奎尼丁奎尼丁 硝苯地平、硝苯地平、 华法林、吉华法林、吉非罗齐、那格列奈非罗齐、那格列奈(唐力唐力)、波生坦、格列苯脲、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀氟西汀(百优解百优解) 、舍、舍曲林曲林(左洛复左洛复)、诺氟沙、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔赛来考昔PCI术后抗栓治疗其他药物治疗ADP antagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSH

11、eparinASAGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)阿托伐他汀阿托伐他汀Lau et al, Circulation 2003;107:32-37血血小小板板凝凝集集率率Circulation 2003;108:921-4GruzentigMelvin P. JudkinsWerner Forssmann减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%仍可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高者继用他汀,亦无肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关他汀相关肝酶异常n 开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、