临床流行病学整理史上最相信最清晰

1、临床流行病学整理史上最相信最清晰绪论临床流行病学的定义 以医院病例为基础，以人群中的病例为对象； 运用临床与流行病学结合的方法;探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其 防治规律，研究临床科研的设计、测量和评价的临床基础科学。（p3p6）同一种病，有的医生观察的重病人多，而有的医生观察的轻病人多, 所得的结论必然存在矛盾，这称之为选择性偏倚。（p95）选择性偏倚:在选择研究对象时，试验组和对照组的设立（纳入标准） 不正确，使得这两组人在开始时即存在处理因素以外的重大差异，从而产 牛偏倚。（按一定条件纳入的研究对象中获得的有关因素与疾病的联系不 同于目标人中该因素与疾病的真实联系）以现况研究、病例对

2、照研究较为 多见，因为在这些研究中暴露因素与疾病结果都先于对象的确认。对同一种病，冇的医生观察得仔细，测量得精密；而冇的医生观察粗 糙、测量误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然不同，这称之为测量 偏倚。测量偏倚是指对受试者进行某项指标测量时，由于测量技术或测量方 法的不同而产生的测量值与真实值之间的误差。避免测量偏倚应在测量前 培训测量员，统一方法，共同校止仪器。还有，对同一种疾病，有的医生观察的病例多，有的医生观察的病例 少，两者的结果不同，究竟相信哪一个？这是样本数量的问题。样本容量乂称“样本数”。指一个样本的必要抽样单位数目。在组织 抽样调查时，抽样误差的大小直接影响样本指标代表性的大小

3、，而必要的 样本单位数冃是保证抽样误差不超过某一给定范围的重要因素之一。估 计样本量有以下决定因素(扩展)：1. 研究因素的有效率 有效率越高，即实验组和对照组比较有效数 值差异越大，样本量就可以越小，反z就耍越大。2. 研究结局或疾病的发牛率 预期结局出现的结局或疾病的发牛率 越高，样本量就可以越小，反之就要越人。3. 显著性水平 即假设检验的第i类错误a , a为假阳性false positive 错误出现的概率。通常a取0.05或o.olo a越小，所需要的样本量越大。4. 检验效能 又称把握度，为2 b , b为假设检验的第ii类错误， 即假阴性错误出现的概率。检验效能即避免假阴性的能

4、力，通常b取0.10 或0.20o b越小，检验效能越高，则所需要的样本量越大。5在采用统计学显著性检验时，当研究结果高于和低于效应指标的 界值均冇意义时，应该选择双侧检验；而当研究结果仅高于或低于效应指 标的界值有意义时，应该选择单侧检验，采用双侧检验比单侧检验需要的 样本量大。对某病用某药治疗，观察50例，有40例痊愈，因此下结论为该药对 某病的疗效是80%,这种结论可信否？如果该病有部分病人可以自愈，或 该病对安慰剂的效应较大，此结论将不真实，这是一个缺乏对照的问题。p35-41临床流行病学研究方法(p6-p8)1 设计 设计水平是决定研究成败与质量的重要因素。根据研究目的 和条件，止确

5、选择研究类型。2.测量即在临床诊断、治疗和研究屮如何准确地获取各种临床信息、 数据。正视误差,分析控制误差，容许有限误差。测量中的两种误差:随机误差、系统误差。(p91-92)3评价一两类评价：文献评价:对发表文献取分析态度，去粗取精;评价标准有专一方法。自我评价:增强自我评价意识，实事求是。试述dme的主要内容。设计：临床研究方案和观察方法的设计。内容包括确定研究目的和科 研假设；确定研究方法；确定研究变量、地点、因素等；确定研究对象 与样本量；确定效应指标；质量控制。测量：用定量的方法衡量和比较各种临床现象。定量地衡量和比较临 床现象，收集临床信息，质量控制。评价：运用科学可靠的规则评价各

6、种临床数据、实验室数据、各种临 床研究的结论等，以检验其真实性和实用性。内容包括：评价诊断试验; 评价病因和发病因素研究；评价有关预防和治疗措施效果；评价有关预后 估计及影响因素分析；评价有关证据研究。流行病学常用的统计学指标(p13-20)1.发病率发病率:表示一定时期内，某一定人群中新发牛某病的频率。发病率为一重要和常用指标。常用来描述疾病的分布，探讨发病因素, 提岀病因假设和评价防疫措施效果。发病率也是队列研究常用指标，用来比较不同队列（群组）的发病率， 以验证假设。计算发病率时，那些发病时间清楚的疾病，如脑中风、心肌梗死之类，容易判定是否为新病例。但是恶性肿瘤或精神病之类，其 发病时间

7、很难确定，这时可以初次诊断时间作为发病时间。发病率也可按疾病种类、年龄、性别、职业、地区及不同人群而分别 统计计算。为了观察期间某病的新发病例数累积发病率二?k观察初无病人 数发病率、死亡率和患病率进行年龄、性别的标准化，即称做标准化（调 整）发病（或死亡、患病等）率，否则将会造成偏倚。（书本内容扩展总结：）一、发病率的分类 广义的发病率包括发病率外，还包括临床症 状/体征发生率、感染发生率、并发症发病率等。从统计学角度可将发病率 分为风险（危险概率）和真率（发病密度）（一）风险或危险概率（无测量单位，数值范i韦|01） 观察的人 群中在特定的时间内发生某现象的概率。（指个体在一个特定时间并以

8、不发 生其他原因的死亡为条件（无竞争风险），发生某病或经历某健康状态改 变的概率）可表达为针对观察的无病固定队列的累计发病率罹患率=（特定期间是人为确定时）观察期间内新病例数 xk同期暴露人口数累计发病率特点是：分子必须是该人群在随访的全部病例。分母应是该人群随访开始时的总人数。每个被观察的对象在研究开始前必须是未患 该病，但有可能患此病。观察期通常以周、旬或月为单位，也可以某病的一次流行期计算。多 用以局部地区疾病的爆发，如食物中毒、化学性中毒、传染病的流行等。累积发病率的高低取决于随访期的长短，随访期越长，累积发病率越 大，所以报导某病的累积发病率时，必须耍说明是观察了多长时间的累积 发病

9、率，否则，所报导的累积发病率多少并无意义。（二）真率或发病密度（incidence density）发病密度=观察期间内人群某病新发病例数xk被观察的总人数x观察的时间（观察的时间长，观察的人数多，失访率较高时，用id计算发病率。）（三）真率是指在给定时间（点）上，疾病相对于观察队列大小在单 位时间的瞬间改变强度，该类测量有量纲，为时间的倒数（1/时间），理论 值范围0衣，即针对观察的无病固定或动态队列的发病密度（发病数/ 观察人时数）2 患病率的分类和估计患病率也称现患率，指某特定时间内，一定人群中某病的病例数（新、 旧病例/旦不含死亡、痊愈者）所占的比例。患病率是横断面调查得岀的疾病频率，

10、故调查时间不能拖得太长，一 般应在一至数月内完成，不得超过一年。按一年时刻计算的患病率称为“时点患病率”。按一段时间计算的患 病率称为“期间患病率”。患病率对于病程短的疾病，如急性传染病，几乎无特殊意义。但对病 程长的慢性病，如心血管病、血吸虫病及癌症等，都能反映有价值信息患病率受两种因素影响，一是发病率，二是病程。如果是慢性病，由 于病程长，人群中病例数会年复一隹地积累，而使患病率升高，甚而超过 发病率。若是急性病，在较短时间里迅速治愈或导致死亡，患病率将会相 对降低。如果某病的发病率和病程在相当长的期间内是稳定的，即在两个不同 时间内(t和t+1)的患病率相等，则患病率(pi)二发病率(l

11、i ) x病程(d)(一) 时点简称为患病率 是群体中个体在某时点为病例的概率时点患病率=某时点特定人群屮某病新旧病例数/该时点人口数(被观察人数)xkpt = ct / nt时间上不超过一个月，ct包括曾患病现已痊愈者。期间患病率群体中个体在给定期间内任一时点为病例的概率，期间 患病率的时间范围是指特定的一段吋间，通常多超过一个月。期间患病率=某观察期间特定人群中某病的新旧病例数/同期的 平均人口数(被观察的人数)xk平均人口数计算：6月30日或7月1日零时前人口数 (年初+ 年终人口数)/2pp (to,t) = c (to”t) /n = (co + i ) / nco = cto ；

12、i =ct ； cto：随访初期现患病例数；ct：随访期新 病例；n：随访期全部人群数；i：新病例。3患病率与发病率的关系(扩展)患病率受发病率和病程的影响，三者之间的关系为：患病率p=发病 率x平均病程（t）【这里患病率是时点患病率，发病率是指发病密度id】p = kid）x t ,因而患病率和发病率来计算平均病能由下列推导： p = i （id） x t v t = p / id平均病程的（）计算：二p/id（1-p）（由原始公式：患病率p二（发病密度id x平均病程）/ （发病密度idx平均病程+1）推导）4、发病率与患病率区别区别1病率发病率1.分子组成某病新旧病例数暴露人群中新病例数

13、2 调查方法横断面调查发病报告病例对照研究队列研究4.疾病现象衡量疾病的存在衡量疾病的出现疾病的流行情况疾病的新发横断面现况调查：患病率前瞻性队列研究：发病率5死亡率：是测量人群死亡危险的最常用指标。是指某人群在一定期 间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。死亡率反映一个人群总死亡水平，是衡量人群因病伤死亡危险大小的 指标。一般均以年为时间计算单位，是一个国家或地区文化、卫生水平的 综合反映死亡率还可按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算，称 为死亡专率。死亡专率计算的分母必须是与分子相对应的人口。如计算宫 颈癌死亡率，分母应为女性人口；计算40岁以上心肌梗死死亡率，分母 应为4

14、0岁以上的人口，分子应为40岁以上死于心肌梗死的人数。如死 亡率按职业、种族等特征分类时，分子、分母的类别也必须相同。疾病死亡专率是一项重耍指标，对于病死率高的疾病，如癌症、心肌 梗死等流行病学研究很有用途，因为它可反映发病水平且不易搞错。但是 对于不致命的疾病如关节炎、普通感冒等，进行死亡率的分析是不合适的。 一些传染病如肝炎、流感等虽然发病率很高，但病死率低，进行死亡率的 分析也用途不大。（死亡数字较发病数更准确（登记健全），慢性病起病时间 较难确定；反映危害性;）（书本内容扩展总结）一、死亡频率分类（描述疾病死亡频率）随访期（tozt）发生死亡事 件可分为以下相互排斥的三种情况： dx：

15、直接死于研究疾病x；疾病x为根本死亡，或贡献死因； dxy：研究疾病x的病例直接死于其他原因y （非x）； dy：未患疾病x的人死于其他原因y。根据死亡事件情况，死亡频率（密度）可分为以下三类：（一）某病死亡率（mortality rate）某人群某期间（年）内总死亡人数死亡率=某人群某年患某病的总死亡人数xk总死亡率二?k该人群同年该人群同期平均人口数平均人口数【死亡率的分子包括直接因疾病x的死亡人数（dx）或有疾病x的死 亡（dx +dxy）o （二）病死率 表示一定时期内（一般为一年），患某种疾病的人群 中，因该病而死亡的频率。病死率受疾病的严重程度、早期诊断水平和医院治疗水平的影 响。

16、常用来说明疾病的严重程度或医院的医疗水平。式中分母在不同场合而异。随访期间 人群中直接死于疾病x的例数死亡密度=?100%病死率）同期确诊的患某病病例数病死率的分子x = dx + dxy,但分子是指患该病的病例数，而不是 总人群数。（三）总死亡率在总人群中所有疾病的死亡强度，研究对象时总人群（总死亡数x = dx + dxy + dyo dy指死于其他原因y而未患疾 病x的人。）二、死亡频率的估计 观察期超过1年，用死亡密度表示（一）死亡密度mdpt = persons （观察人数）x time （时间）（二）病死密度 fatality density, fd病死密度=随访期间死于研究疾病的

17、例数xk 所观察的新、老病例数x时间fd =dx + dxy/pt = d / pt三、生存频率的估计存活率指患某种疾病的人（或接受某种治疗的 某病病人）经过n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数所占的比例。n年存活率=随访满n年患某病存活的病例数x100%随访满n年患该病的病例数现况研究（参照实例一）现况研究是研究特定时点或时期与特定范围内人群中的有关变量（因 素）与疾病或健康状况的关系，即是调查这个特定的群体中的个体是否患病 和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露与非暴 露组的患病情况或是否患病组的暴露情况。由于所收集的资料一般不是过 去的暴露史或疾病情况，也不是通过追

18、踪观察将来的暴露与疾病情况，故 又称为横断血研究现况研究的特点1、现况研究开始时一般不设有对照组病例对照研究在起始时就有 病例组和对照组；队列研究在起始时则有暴露组和非眾露组；临床试验或 社区试验在研究起始时即设置有试验（干预）组和对照组等。而现况研究与 此不同，在英开始时，根据研究的目的来确定研究的对象，然后查明该研 究对象中每个人在某一特定时点上的暴露（特征）和疾病的状态，最后在资 料处理与分析时，则根据暴露（特征）的状态或是否患病的状态来分组比较。2、现况研究的特定时点或时期现况研究关心的是某一特定时点上或时期内某一群体中暴露和疾病的状况或联系。例如，在一个人群中调查 高血压的患病情况，

19、则对每个个体來说，特定时点是指测量血压、诊断是 否为高血压的时间。同样地，特定时点也可以是患者入院的时间，出生的 时间等等，这些时间在fi历年月日上都不是在同一个具体的时点上。3、现况研究在确定因果联系时受到限制 一般而言，现况研究所揭 示的暴露与疾病z间的统计学联系，仅为建立因果联系提供线索，是分析 性研究（病例对照研究和队列研究）的基础，而不能以此作因果推论。其理由有二： 在现况研究中，某一疾病的持续时间（病程）短的病人（如迅速痊愈或 很快死亡），将很难包括在一个时点或一个短时期的研究中，所包括的是大 量存活期长的病人。而存活期长与存活期短的病人，在许多特点上可能会 很不一样，这种情况下，

20、就很可能将影响存活的因素当作影响发病的因素。 现况研究一般揭示的是某一时点或时期暴露（特征）与疾病的关系, 而不能决定暴露（特征）与疾病的时间顺序关系。例如，一个现况研究发现， 大肠癌病人比非病人的血清胆固醇水平要低，且冇统计学上的显著意义, 但仍很难解释是低血清胆固醇水平增加了患大肠癌的风险，还是大肠癌导 致了低血清胆固醇水平。4、对不会发生改变的暴露因素，可以作因果推论 对于诸如性别、 种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变的因素与疾病的关系，现况 研究可以提供相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的联系。5、现况研究用现在的暴露（特征）来替代或估计过去情况的条件6、现况研究定期重复

21、进行可以获得发病率资料两次现况研究的现患率之差，除以两次现况研究之间的时间长度，即是这时期的发病率。采 用这种计算方法的要求是两次现况研究之间的时间间隔不能太长，在该时 间范围内发病率的变化不大，且疾病的病程稳定。这种计算方法，避免了 需要长期随访监测研究对象来获得发病率资料的弱点。（课件）设计：横断面调查三间（地区、时间、人群）分布指标：患病率、比值比or科学性：提出病因假说、检出高危人群问题：1）研究对象的代表性（抽样、选择偏性）2）不能分析因果时序关系描述性研究是描述疾病和健康状况在时间、地点和人群方面的分布信 息,提供最基本的数据资料。描述性研究利用的信息来源有：普查资料、 生命统计记

22、录、雇员健康检查记录、医院临床记录、疾病监测记录及国家 食品、药物或其他产品消耗的数字等。由于这些数据常是常规收集并且容易获得的，描述性研究比分析性研 究省钱、省时得多。描述性研究是流行病学研究的基础步骤，常可通过对疾病和健康状态 的基本分布特征的描述，获得有关病因假设的启发。队列（群组）研究（p63-70）队列研究也称定群研究或群组研究，是流行病学验证病因假设的常用 方法之一。队列研究的研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群人, 根据是否暴露于所研究的病因（或保护因子）或暴露程度而划分为不同组 别，然后在一定期间内随访观察不同组别的该病（或多种疾病）的发病率 或死亡率。如果暴露组（或大剂量

23、组）的率显著高于未暴露组（或小剂量 组）的率，则可认为这种暴露与疾病存在联系，并在符合一些条件时有可 能是因果联系特点：1. 在疾病发牛前进行，要经一段时间观察才能发现病例。属于前瞻性 研究，但其论证强度弱于试验性研究，是一种有假设、无干预的前瞻性研 究2. 研究对象根据暴露分组，暴露因素不是人为施加的，而是在自然状 态下存在的3. 需要设立对照组，研究对象按暴露于某因素进行分组，而非随机分 组4. 能确证暴露与结局的因果联系 由于研究者能切实知道研究对象 的暴露状况及随后结局的发生，且结局是发生在确切数目的暴露人群中， 所以能据此准确的计算出结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因

24、而能判断其因果关系。5. 论证的强度优于病例对照研究，分类：1 前瞻性队列研究研究对象的分组是根据研究开始时（现时）研究对 象的暴露状况而定的。此时，研究的结局还没有出现，还需耍前瞻观察一 段时间才能得到，这样的设计模式称为即时性或前瞻性队列研究。前瞻性 队列研究所需观察时间往往很长，由观察者定期随访，这是队列研究的基 本形式。在前瞻性队列研究中，由于研究者可以直接获取关于暴露与结局 的第一手资料，因而资料的偏倚较小，结果可信；其缺点是所需观察的人 群样本很大，观察时间长、花费大，因而影响其可行性。2 .回顾性队列研究研究对象的分组是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露

25、状况的历史材料作出的；研究 开始时研究的结局已经出现，其资料可从历史资料中获得，不需要前瞻性 观察。暴露与结局虽然跨时期较长，但资料搜集及分析却可以在较短时期 内完成；尽管搜集暴露与结局资料的方法是回顾性的，但究其性质而言仍 属前瞻性观察，仍是从因到果的。因此，该法是一种深受欢迎的快速的队 列研究方法，具有省时、省力、出结果快的特点。但缺点是因资料积累时 未受到研究者的控制，所以内容上未必符合要求。3.双向性队列研究 即在历史性队列研究之后，继续前瞻性观察 一段时间，它是将前瞻性队列研究与历史性队列研究结合起来的一种设计 模式，因此兼冇上述二类的优点，且相对地在一定程度上弥补了相互的不 足。研

26、究设计：研究对象的选择（一）选择研究人群的基本要求：1）人口数量足、稳定、愿意合作、流动性较小、便于追踪观察今后疾 病发生或死亡的情况2）能较准确地提供有关危险因素的暴露史（文化程度、某种暴露的环所或可能）或医疗机构健全、医疗条件好、医学资料较完整。3) 暴露组要有较高的暴露率和暴露水平,所研究疾病的发病或死亡率 较高，不同暴露的两个队列有较大的可比性4) 研究对象是目前未患某种研究结局疾病，而在观察期间可能发生 研究结局疾病的人群 对照人群的选择(1) 内对照即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组, 其余非暴露者即为非暴露组。也就是说在选定的一群研究对象内部既包含 了暴

27、露组，又包含了对照组，不需到另外的人群中去找。这样做的好处是， 选取对照比较省事，并可以无误地从总体上了解研究对象的发病率情况。当研究的暴露变量不是定性变量，而是定量变量时，可按暴露剂量分 成若干档次，以最低档次暴露的人群为对照组。例如饮用水中的氟，蔬菜 中的硝酸盐，人的血压值等，均可以这样做。(2) 特设对照也称外对照当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群吋，往往不能从这些人 群中选出对照，而常需在该人群之外去寻找对照组，故名外对照。如以放 射科医生为研究射线致病作用的暴露对象时，可以不接触射线或接触射线 极少的五官科医生为外对照。选用外对照的优点是随访观察时可免受暴露 组的影响，即暴露组

28、的“污染”，缺点是需费力气去另外组织一项人群 工作。(3) 暴露组与非暴露组的设置：暴露组与非暴露组来自不同的研究人群(1)平行对照：是在另一非暴露人群中选择非暴露组。(2)般人群对照：是指将暴露组与全人群作比较，但要注意两者的可比。资料收集1. 暴露史资料：(1) 首先要有判别暴露与否的客观标准(2) 资料来源： 填写调查表:吸烟、饮酒、刷牙方式 查阅现成资料：病历、劳保登记 医学检查或检验：血脂 环境中有害因素的测量：大气、饮水2. 随访：定期"尽大力减少失访(&gt；10%)下结论要谨慎若&gt；20,则研究的真实性值得怀疑资料的整理与分析1. 队列研究由于跨时

29、间较长，观察对象经常处于动态之中，队列内对 象被观察的时间可能很不一致，因此以人为单位计算率就不合理。较合理 的办法是加入时间因素，以人时来计算观察对象的暴露经历。近似法计算暴露人年，即用平均人数乘以观察年数得到总人年数，平 均人数一般取相邻两年的年初人口的平均数或年中人口数。该法计算简单, 但精确性较差。例：假设某队列研究从1996年8月10日开始，开始观察人数为30054 人，至2000年2月10日结束，结束时的人数为30023人，资料详列于表 4-5,以说明其计算方法。表中35岁年龄组的人年数=(9836+984刀*2+（9847+985刀三 2+（9857+9843）三 2+（9843

30、+9840）三 2 x 6/12=34464（人年），余类推。近似人年计算法年龄观察人数1996.8.10 1997.8.10 1998.8.10 1999.8.10 （岁）35 9836 9847 9857 984345 12593 12568 12578 125665564 7625 7636 7643 762330054 30051 30078 30032 合计队列研究中的统计指标1）发病率、死亡率的计算：（分母是人时：人月或人年）2）暴露人年的计算：观察人数x观察年数队列研究资料归纳整理表病例非病例合计发病率2000.2.10 9840 12562 7621 30023观察人年数 34

31、464 44008 26714 105186暴露组非暴露组合计 a c a+c=ml b d b+d=m0 a+b二nl c+d二no a+b+c+d二t a/nl c/no式中a/nl和c/no分别为暴露组的发病率和非暴露组的发病率，是统 计分析的关键指标。队列研究的最大优点就在于它可以直接计算出研究对象的结局的发牛率，因而也就能够直接计算出暴露组与对照组之间 的率比和率差，即相对危险度rr与归因危险度ar,从而可直接准确地评 价暴露的效应。1. 相对危险度(rr) rr也叫危险比或率比，是反映暴露与发病(死亡) 关联强度的最有用的指标，rr=leio=anlcno(式 4-6)式中le和i

32、o分别代表暴露组和非暴露组的率。rr表明暴露组发病或 死亡的危险是非暴露组的多少倍。rr值越大，表明暴露的效应越大，暴露 与结局关联的强度越大。rr>1说明暴露因素与疾病有“正”的联系，是 危险因素；rr = 1说明暴露因素与疾病无关联；rrv1说明暴露因素与疾 病有“负”的联系，是保护性因素。2. 归因危险度(ar)又叫特异危险度、率差和超额危险度，是暴露 组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因 素的程度。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。ar=le-io=ac-nlnorr=由于所以le,ioie=rr?ioar=rr?io-io=io(rr

33、-1)rr与ar都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但其公共卫 生意义却不同。rr说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数; ar则一般是对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生 数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发牛。前者具有病因 学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。从rr看，病因 联系较强；从ar看，预防所取得的社会效果将更大。3 归因危险度百分比(ar%)是指暴露人群屮的发病或死亡归因于暴 露的部分占全部发病或死亡的百分比。ar%=le-iole?100%或 ar%=rr-1?1oo%rr4人群归因危险度(par)与人群归因危险度百分比

34、(par%) par是指 总人群发病率中归因于暴露的部分，而par%是指par占总人群全部发病 (或死亡)的百分比。rr和ar都说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大；而par 和par%则说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后可 能使发病率或死亡率减少的程度，它既与rr和ar有关，又与人群中暴露 者的比例有关。除非研究对象两组的暴露比例与人群中的恰好一致，否则, 计算出来的ar、ar%与par和par%是不一致的。par和par%的计算式如 下：par=lt-ioit代表全人群的率，10为非暴露组的率par%=lt-io1?100%t例：已知非吸烟者的肺癌年死亡率为0.0

35、469?(10),全人群的肺癌年死亡率为 0.2836?(lt),则: par二 it10=0.2836?0.0469?=0.2367? par%= lt-l00.2367?100%=?100%=83.5%lt0.2836从计算结果可知，虽然吸烟导致肺癌的ar%达90.6%,但因人群中只 有部分人吸烟，故其par%仅为83.5%o偏倚及英防止一、常见偏倚的种类1. 选择偏倚 队列研究屮选择偏倚常发生于：最初选定参加研究 的对象中有人拒绝参加；在进行历史性队列研究时，有些人的档案丢失了 或记录不全；研究对象由志愿者组成，他们往往或是较健康的，或是有某 种特殊倾向或习惯的；早期病人，在研究开始时未

36、能发现等，都可造成研 究对象的选择偏倚，后者又可称为错误分类偏倚。（配比限制的方法）2. 失访偏倚 这是队列研究屮不可避免的偏倚，因为在一个较长的 追踪观察期内，总会有对象迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加 观察而退出队列。失访从本质上是破坏了原有样本的代表性，因而实质上 属于选择偏倚。一项研究的失访率最好不超过10%,否则应慎重考虑结果 的解释和推论。（选择稳定人群和定期随访）3. 信息偏倚 信息偏倚常是由于使用的仪器不精确、询问技巧不佳、 检验技术不熟练、医生诊断水平不高或标准不明确等。（严格培训和标准 化测量）4. 混杂偏倚混杂是指所研究因素与结果的联系被英它外部因素 所混淆，这个

37、外部因素就叫混杂变量它是疾病的一个危险因子，在流行病 学研究中，性别、年龄是最常见的混杂因素。（多因素分析方法）研究的优缺点 一、优点1. 由于研究对象暴露资料的收集在结局发生之前，并口都是由研究 者亲口观察得到的，所以资料可靠，一般不存在回忆偏倚。2. 可以直接获得暴露组和对照组人群的发病或死亡率，可直接计算 岀rr和ar等反映疾病危险关联的指标，可以充分而直接地分析暴露的病 因作用。3. 由于病因发生在前，疾病发生在后，因果现象发牛的时间顺序上 合理，加之偏倚较少，乂可直接计算各项测量疾病危险关联的指标，故其 检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系。4. 有助于了解人群疾病的自然史。有

38、时还可能获得多种预期以外的 疾病的结局资料，分析一因与多种疾病的关系。5. 样本量大，结果比较稳定。二、缺点1. 不适于发病率很低的疾病的病因研究，因为在这种情况下需要的 研究对象数量太大，一般难以达到。也不适用多因素疾病的研究2. 由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生各种各样的 失访偏倚。同时由于跨时太长，研究对象也容易从半途中了解到研究目的 而改变他们的态度。3. 研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦 相当艰巨。4. 由于消耗太大，故对研究设计的耍求更严密，资料的收集和分析 也增加了一定的难度，特别是暴露人年的计算较繁重。5. 在随访过程中，未知变量引入人群，

39、或人群中已知变量的变化等, 都可使结局受到影响，使分析复杂化。病例对照研究（p70-79）1、定义：它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组，同时选择一 组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两 组对象过去有无暴露于某种（些）可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析 比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素 作为病因的可能性。这是一种回顾性的，由结果探索病因的研究方法，是 在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的方法2、特点： 是在疾病发牛后进行的，属回顾性研究； 研究对象需要设立对照组，按有病与否分成病例组和对照组；病例 对照研究属于回顾性研

40、究，但回顾性研究并不都有对照组 属于观察性研究，而非试验性研究 由果推因,即发病与暴露的可能关联；强调的是先从疾病入手，去发 现可能导致疾病发生的原因 只能了解两组的暴露率或暴露水平，不能明确证明而只能提示疾病 和暴露是否存在因果联系。这主要是因为病例对照研究是回顾性地追查可 能与疾病有联系的因素，研究的时序不够合理。3 病例对照研究的类型（一）病例与对照不匹配（成组研究 非配比研究） 在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，一 般对照数目应等于或多于病例人数。此外没有其它任何限制与规定。（二）病例与对照匹配匹配或称配比即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，s的 是对两

41、组进行比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素，在分析 比较两组资料时，可免除由于两组年龄构成的差别对于疾病和因素的影响, 从而更正确地说明所研究因素与疾病的关系。兀配分为成组兀配与个体匹 配。1 频数匹配 匹配的因素所占的比例，在对照组与在病例组一致。 如病例组中男女各半，65岁以上者占1/3,则对照组中也如此。2 个体匹配以病例和对照的个体为单位进行匹配叫个体匹配。1:1匹配又称配对1：2、1:3、?1 : r（或1 : m）匹配时,直接称为匹配, 一般不超过l：4o在病例对照研究中采用配比的目的，首先在于提高研究效率，表现为 每一研究对象提供的信息量增加。其次在于控制混杂因素的作用。

42、所以匹 配的特征或变量必须是已知的混杂因子，或有充分的理由怀疑为混杂因子, 否则不应匹配。匹配同时也增加了选择对照的难度。而且一旦某个因子做了匹配，不 但使它与疾病的关系不能分析，而且使它与其他因子的交互作用也不能充 分分析。把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能 徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。这种情况称为 配比过度，应注意避免。4 用途1、探索疾病可疑的危险因素。2、深入检验某个或某几个病因假设。3、评价防治措施的效果。4、用于疾病预后因素的比较：4 病例对照研究的设计（一）基本原则：1代表性好:病例要是以代表总体的病例，对照是以代表产生病例的总 体2

43、 .可比性好:两组在主要非研究因素方面无明显差异3诊断明确:金标准或国际、国内统一标准，对照亦应肯定排除该病4 所选对象都必须具有暴露于调查因素或患该病的可能性（二）病例和对照的来源与选择1陕院人群病例组:某个/几个医院某一时期内病人最好连续收集新病例对照组：同期、同医院其他科病人优点:简单易行，合作良好缺点:代表性不易保证，选择、入院率等偏倚2.般人群：病例:某地区（单位）某时期全人群中的全部病例或随机抽样样本对照:与病例同一人群人中随机选择优点:代表性较好偏倚小缺点:资料不易收集，费时费力（普查基础、疾病报告、登记）对照：设立对照的目的在于估计如果疾病与暴露无联系，则病例组的 暴露率可能为

44、多少，也就是为比较提供一个基准。因此，对照与病例在一 些主要方面必须具可比性。首先，对照必须从病例所来自的人群选择，对 照是有可能成为病例的人，换言之，每一病例在未发病前应该是合格的对 照，而每一对照若发病都有可能成为病例组的成员。对照选择是否恰当是 病例对照研究成败关键之一。通常的做法是：如果病例组来自某一特定人群，则可以该人群的非病 例（即未患该种疾病的人）的一个随机样本作对照；如果病例来自某所医 院，则可从同医院同时就诊或住院的其他病例中选择对照。要求对照具有 和病例一致的某些特征，即对照与病例有可比性，例如性别、年龄、居住 地等；同时要求对照没有患和研究因子与研究疾病有关的其他疾病的可

45、能。 例如，研究吸烟与肺癌的关系时，不能以慢性支气管炎病人为对照，因为 吸烟同时是这两种病的可能病因；研究胃癌的病因不能以“慢性胃炎”病 人为对照，因为这两种病在病因上冇密切关系，前者可能是后者在病因链 上的一环。病例与对照的选择对照选择同一个医院患有英他病的同一个门诊诊断的其他病病例选择1一个医院所有巳诊断的病例病人2个门诊所有巳诊断的病例3多个医院或门诊的病例多个医院或门诊的非此病病例所在街区的健康人在人群中抽查的非病例病例的配偶、同事、同学病例4以上任一方法选出的病例5人群普查或抽查出的病例6以上任何方法选出的病例等对照与病例比较的方法成组比较法：按与病例组可比的原则，根据样木的人小，选

46、择一定 数量的对照。(2) 匹配法：指给每一个病例选择一个或几个对照，使二者配成对或配 成伍，使对照在某些因素或特征(如年龄、性别等)方面与其相配的病例相 同或基本相同。(三) 数据整理和分析1.描述性统计 描述研究对象的一般特征：描述研究对象人数及各 种特征的构成，例如性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型的分 布等。频数匹配时应描述匹配因素的频数比例。2 .均衡性检验 检验病例组和对照组之间除研究因素以外的各种特征 是否齐同或近似，目的是考查组间的可比性。通常应用统计学的t检验和 卡方检验，以确定组间的差异是否有显著性。3 统计性推断x =(ad-bc)n / (a+b)(c+d)(a

47、+c)(b+d)病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比，又译比数比、优势比、交叉乘积比，简写or。所谓比值是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。在病例22a/(a+c)=a/cc/(a+c)对照组的暴露比值为：b/(b+d)d/( b+ d因此比值比or二 病例组的暴露比值a/cad=对照组的暴露比值 b/dbc=b/d相对危险度的本质为率比或危险比，即暴露组与非暴露组发病率之比, 或发病的概率之比。但是病例对照研究不能计算发病率，所以病例对照研 究中只能计算or。or的含义与相对危险度相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的 多少倍oor>l说明疾病的危险度

48、因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正” 关联；or<l说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负” 关联。但是，在不同患病率和不同发病率的情况下，or与rr是冇差别的。 疾病率小于5%时，or是rr的极好近似值。无论以暴露比值和非暴露比 值计算，或是以有病比值和无病比值计算，比值比的结果都是一样的，or 恒等于ad/bco检验病例与对照的暴露比例是否有显著差别：就每一对中的病例与对 照的暴露史而言，可能有四种组合情况：病例有暴露，对照也有暴露(记 为a)；病例有暴露，对照无暴露(c)；病例无暴露，对照有暴露(b)； 病例与对照都无暴露(d)o只有这四种组合，而且四者必居其一

49、：只有 病例与对照暴露史不相同的对子(c与b),才能提供关于暴露与疾病联系 程度的信息。所以0r=c/b(三) 不匹配分层资料分析(1) 分层分析是把人群根据某特征分为不同层次(流行病学统计学的 术语称为“层”)，如按性别可分为男女，按年龄可分为20-39岁4059岁 及60岁及以上等，然后分别分析各层屮暴露与疾病的关联。借以分层的 因素是可能的混杂因素，通过分层可以调整这些因素的干扰。分层资料的整理病例对照研究分层资料整理表暴露特征i层的发病情况合计病例有无合计ai ci mli对照 bi di moinli noi tior(1)=al?bobl?aoor(1)=al?bobl?ao(2)

50、 病例对照分级资料(四) 样本量的估计(扩展)影响样本大小的因素病例对照研究样本大小取决于下列四个参数。研究因素在对照组中的暴露率p0；(2) 预期的该因素引起的相对危险度rr或暴露的比值比or(3) 希望达到的检验显著性水平，即假设检验第i类错误的概率a ；希望达到的检验把握度(1-3), b为统计学假设检验第ii类错误的 概率。(五) 病例对照研究屮的偏倚及其防止病例对照研究是一种回顾性观察研究，比较容易产生偏倚。常见的偏 倚有选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。(一) 选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于研究的设计阶段。1 入院率偏倚也

51、叫berkson偏倚。当利用医院病人作为病例和对照 时，由于对照是医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样 本，乂由于病例只是该医院或某些医院的特定病例，因为病人对医院及医 院对病人双方都有选择性，所以作为病例组的病例也不是全体病人的随机 样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组 与对照组某些特征上的系统差异。设计阶段宜尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法 以减少偏倚程度。2现患病例新发病例偏倚 乂称奈曼偏倚。如果调 查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多 信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露

52、 因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降 低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前牛活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病关联误差。调查时明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同时将 暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论可减少偏倚程度。3检出征侯偏倚 也称暴露偏倚。病人常因某些与致病无关的症状而 就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度，而产 生的系统误差。如果延长收集病例的时间，使其超过由早期向屮、晚期发 牛的时间，则检出病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚因此得到纠正。4时间效应偏倚 对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开

53、始暴露于危 险因素到岀现病变往往经历一个较长的时间过程。因此在病例对照研究时, 那些暴露后即将发生病变的人，已发生早期病变而不能检出的人，或在调 查屮己有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可 能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的 纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。（二）信息偏倚信息偏倚又称观察偏倚或测量偏倚，是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。1 .回忆偏倚 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况， 由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。回忆偏倚的产生与

54、调查时间和时间发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询 问技术有关。病例组和对照组的回忆误差可能不一样，病例组的记忆可能较为准确，但也可能容易提供一些口认为与疾病有 关的暴露但实际不真实的情况。2调查偏倚调查偏倚可能来自于调查对象及调查者双方。病例与对照的调查环境与条件不同，或者调查技术、调查质量不高或差错以及仪 器设备的问题等均可产生调查偏倚。尽量采用客观指征，选择合适的人选参加调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制（三）混杂偏倚当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约 关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所 研究的暴露

55、因素与疾病的联系。这种现象或影响叫混杂或混杂偏倚，该外 来因素叫混杂因素。在设计时利用限制的方法，配比的方法；资料分析阶 段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。（七）病例对照研究方法的优点与局限性小结1、病例对照研究设计的核心：病例的代表性和对照的可比性；2、临床实用价值大：病因线索多，无专科限制，高水平论文的孕育 点（与国外差距不大），许多临床大家的关注点；3、可操作性强：一病多因或多病多因，资料易得，病人配合，时间 可长可短,指标可多可少（可易可难）。确定因果联系的条件（p187）因果关联是指一定原因产生相应的结果。在排除虚假关联和间接关联 后，才能对两事件间的因果关联进

56、行判断。因和果在空间上总是相伴存在, 在时间上总是先后相随的诊断试验 概念：用于确定或排除疾病的方法，这里泛指临床上所进行的各种实 验室检验、器械检查和影像学检查。（一）基本方法 将待评价的诊断试验和标准诊断（金标准）做比较性 研究。将受检对象（可疑病例）按标准诊断法分为患某病组与未患某病 组，用待评价的诊断试验把结果分为阳性和阴性，汇入四格表，然后分别 计算各种结果的发生概率。1确定“金标准” 是指当前医学界公认的可以明确肯定或排除某 种疾病的最可靠的诊断方法。2、选择研究对象1）病例组：按金标准确诊为“有病”的病例，包括各种类型的病人。3）对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病 容易混淆的病例。正常人一般不宜纳入对照组。（二）有关计算诊断试验的四格表1）真实性或准确性：是测量值与实际值相符合的程度，亦即反映客 观事物的准确程度（1）灵敏度（se）即（真阳性率）即实际有病而按该诊断标准被正确地 判为有病的百分率小。反映检出患者的能力，该值愈大愈好。（2）假阴性率（0）（漏诊率、第二类错误）是实际患病而被诊断试验 错误诊断为非患者的百分比，即患者被判为阴性的概率。（3 ）特异度（sp）:乂称真阴性率。是实际未患病被诊断试验正确判为非患者的白分比,即非患者被判为阴性的概率。特异度反映一项试验能将实际上未患某病的 人正确地判定为未患