2021ESC心血管病预防指南解读与启示PPT课件

1、RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用PP-ADA-CN-0917-12021ESC心血管病预防指南解读与启示RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用2021ESC心血管疾病预防临床实践指南概览指南推荐降压治疗要点与启示指南推荐抗栓治疗要点与启示目录RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用历时5年，2021年ESC心血管疾病预防临床实践指南再更新2012 ESC心血管疾病预防临床实践指南2012202120162021 ESC心血管疾病预防临床实践指南2016 ESC心血管疾病预防临床实践指南European Hea

2、rt Journal (2012) 33, 1635-1701 doi:10.1093/eurheartj/ehs092European Heart Journal (2016) 29, 2315-2381 doi:10.1093/eurheartj/ehw106European Heart Journal (2021) 00, 1-107 doi:10.1093/eurheartj/ehab4842021版ESC心血管疾病预防临床实践指南由欧洲心脏病学会、欧洲心脏病预防学会等13个学术组织专家组成的专家工作组共同制定，基于近年来大量相关研究证据，在上一版指南基础上做了较大更新RESTRICT

3、ED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484新指南ASCVD预防流程强调风险评估基础上的危险因素综合管理RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用看似健康人群对于 70 岁患者的特定危险因素管理，请参阅第 4 节如能耐受，SBP降至130 mmHg（ I 级）LDL-C （IIa 级）高危 极高危 1.8 mmol/L 1.4 mmol/L(70 mg/dL) (55 mg/dL)戒烟、生活方式改善、 SBP 160 mmHg（I 级）50岁50-69岁70岁评估 10 年 CVD 风险 (SCORE2)评估 10 年 C

4、VD 风险 (SCORE2)评估 10 年 CVD 风险 (SCORE2-OP)10%无额外的预防目标无额外的预防目标无额外的预防目标无额外的预防目标2.5%15%7.5-15%5-10%5%2.5-7.5%7.5%考虑风险修正因子、终生治疗获益、合并症、身体虚弱状况、多重用药、患者意愿考虑风险修正因子、终生 CVD 风险和治疗获益、患者意愿考虑风险修正因子、终生 CVD 风险和治疗获益、患者意愿7.5%看似健康人群心血管风险和危险因素管理流程第2步根据以下情况进行强化治疗10年CVD风险（SCORE2）终生 CVD 风险和治疗获益合并症、身体虚弱状况患者意愿和SBP140，如能耐受降至130

5、 mmHg（ I 级）LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)（IIa 级）和SBP140，如能耐受降至130 mmHg（ I 级）LDL-C 2.6 mmol/L (100 mg/dL)（IIb 级）和第1步Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484第2步RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用第1步第2步ASCVD人群心血管风险和危险因素管理流程确诊ASCVD的患者10年CVD风险c终生 CVD 风险和治疗获益合并症、身体虚弱情况患者意愿基于以下情况进行强化治疗如可耐受SBP130 mmHg（ I 类）LDL-C1.4mmol/L(55

6、 mg/dL)（I 类）联合联合DAPT、DPI、新干预措施（如秋水仙碱、EPA）（IIb 类）戒烟与生活方式推荐（I类）LDL-C降低50%且LDL-C值1.8mmol/L (70 mg/dL)（I 类）SBP140，如能耐受降至130 mmHg（ I 类）抗栓治疗（I 类）联合Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用第1步2型糖尿病患者和确诊有ASCVD或严重TOD戒烟、生活方式改善（I 级）HbA1c：53 mmol/mol (7.0%)（I 级)风险一般不推荐额外的预防目标（III 级）SBP140，如能耐

7、受降至130 mmHg（ I 级）LDL-C 2.6 mmol/ (100 mg/dL)（I 级）SBP140，如能耐受降至130 mmHg（ I 级）LDL-C 降低 50% 且 LDL-C值1.8 mmol/L (70 mg/dL)（I 级）抗栓治疗（I 级）SGLT2-i or GLP-1RA. 对于CVD：I 级对于TOD：IIb 级无有中等高第2步尚未启动SGLT2-i 或 GLP-1RA治疗者及时启动（IIb 级）如能耐受SBP降至130 mmHg（ I 级）LDL-C 1.8 mmol/L(70 mg/dL) （I 级）DAPT、DPI、未来的新干预措施（例如秋水仙碱、EPA）（

8、IIb 级）如能耐受SBP降至130 mmHg（ I 级）LDL-C 1.4 mmol/L(55 mg/dL) （I 级）尚未启动SGLT2-i 或 GLP-1RA治疗者及时启动（IIb 级）T2DM人群心血管风险和危险因素管理流程10年CVD风险终生 CVD 风险和治疗获益残余10年CVD风险终生 CVD 风险和治疗获益基于以下情况进行强化治疗合并症、身体虚弱状况患者意愿合并症、身体虚弱状况患者意愿基于以下情况进行强化治疗Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用2021ESC心血管疾病预防临床实践指南概览指南推荐

9、降压治疗要点与启示指南推荐抗栓治疗要点与启示目录RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用2021ESC心血管病预防指南降压目标诊室血压目标推荐分类证据级别对于所有接受治疗的患者，推荐首先应将血压降至140/90 mmHg，然后再根据患者年龄和具体的合并症制定个体化的血压目标值。IA对于接受治疗的18-69岁的大部分患者，推荐SBP应降至120-130mmHg。IA年龄70岁的患者，推荐SBP应降至140 mmHg，如患者可以耐受，可进一步降至130 mmHg。IA对于所有接受治疗的患者，推荐DBP降至80 mmHg。IAEur Heart J . 2021 Aug 30;ehab

10、484RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用新指南推荐更加积极的降压目标Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484所有患者应首先将收缩压降至 140 mmHg，随后降至如下最佳血压目标值：CAD=冠状动脉疾病；CKD=慢性肾病；DM=糖尿病；TIA=短暂性脑缺血发作年龄诊室SBP治疗目标范围(mmHg)高血压+DM+CKD+CAD+卒中/TIA18-69岁120-130120-130140-130120-130120-130如能耐受SBP可降至更低70岁140，如能耐受降至130，如能耐受SBP可降至更低诊室DBP治疗目标(mmHg)所有患者降至80岁)

11、或身体虚弱的患者，他们可能比较能耐受更温和的降压起始联合治疗的优势Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用 初始治疗 两药联合ACEi或ARB+CCB或利尿剂对于低危1级高血压(收缩压120mmHg即可显著增加主要终点风险DBP80mmHg即可显著增加主要终点风险RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用SPRINTCKD亚组：强化降压显著降低CKD患者全因死亡率各国肾脏病指南对CKD患者血压目标也趋于严格J Am Soc Nephrol 28: 28122823, 2017全因死亡标准降压组强化降压组

12、SPRINT研究纳入SPRINT研究中高血压合并CKD患者（ eGFR 2060mL/min/1.73m2 ），标准降压组(SBP目标140mmHg)1316例，强化降压组(SBP目标120 mmHg)1330例，中位随访3.3年，评估患者预后累积风险随访（年）-28%指南血压目标值（mmHg） 2016中国肾性高血压指南140/90130/80（合并显性蛋白尿）2019 KDOQI 对2017 ACC高血压指南评价SBP130(CKD 1-4期)2021KDIGO血压管理指南SBP120RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用月月标准降压强化降压标准降压强化降压135.3 mm

13、 Hg 127.5 mm Hg 收缩压 mm Hg 主要终点事件率 2021ESC大会发布中国STEP研究：纳入8511例中国6080岁老年高血压患者，随机给予强化降压（SBP目标：110-130 mm Hg ）或标准降压治疗（SBP目标：130-150 mm Hg ） ，中位随访3.34年，评估临床预后 主要复合终点包括：卒中(缺血性或出血性)、急性冠状动脉综合征(急性心肌梗死和不稳定心绞痛住院治疗)、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管死亡Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hyp

14、ertension. DOI: 10.1056/NEJMoa2111437STEP研究：强化降压显著改善中国老年高血压患者临床预后收缩压主要复合终点事件率26%RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用 主要复合终点心血管死亡非致死性心梗非致死性中风因不稳定心绞痛入院 行冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗事件发生率（%）月ACEI + HCTZCCB + ACEI风险降低20%（HR, 0.80; 95% CI, 0.72 to 0.90; P0.001)ACCOMPLISH 研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲对照的高血压领域大型研究，纳入11,506 例高危高血压患者，评估A+C与

15、A+D两种降压方案的远期获益ACCOMPLISH研究：与AD相比，ACEI+CCB显著降低主要心血管风险20%Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-2428RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用在我国，硝苯地平无论是单药治疗还是在A+C联合治疗中都是临床使用率最高的CCBLu J, Lu Y, Wang X, et al. Lancet. 2017;390(10112):2549 2558. 该研究使用“China PEACE Million Persons Project”2014年9月15日到2017年6月

16、20日的数据，该筛查项目包含了来自中国大陆31个省的约170万成人(35-75岁)55.2%28.5%9.4%8.2%0%10%20%30%40%50%60%CCBACE抑制剂或ARBs利尿剂中药（n=116806）（n=60361）（n=19851）（n=19180）26.2%7.7%6.2%5.3%4.9%0%5%10%15%20%25%30%硝苯地平氨氯地平吲达帕胺 复方利血平 尼群地平5.7%4.8%3.1%3.0%2.4%0%1%2%3%4%5%6%硝苯地平和美托洛尔卡托普利和硝苯地平硝苯地平和厄贝沙坦苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦硝苯地平和替米沙坦CCB是我国高血压患者最常用的降压药单药

17、治疗患者中硝苯地平是最常见的药物使用两药联合的患者中硝苯地平是A+C组合中最常用的CCBRESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用联合治疗：硝苯地平控释片降压幅度大于氨氯地平Ikuo Saito, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;29(10):789-96硝苯地平控释片+ARB组较氨氯地平+ARB组血压降低更显著-34.0-20.1-27.0-15.9-40-30-20-100硝苯地平控释片组SBPDBPADVANCE-Combi研究：一项持续16周、随机双盲临床研究，入组505例日本未经过治疗的原发性高血压患者，或经抗高血压治疗未达标的高血压患者，前

18、4周服用硝苯地平控释片20mg或氨氯地平2.5mg，而后分别联用缬沙坦40-80mg，并提升剂量至硝苯地平控释片40mg或氨氯地平5mg。两组基线血压均为162mmHg。P0.05P0.05血压平均降幅（mmHg）RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用联合达标率：硝苯地平控释片61.2%，高于氨氯地平1.Ikuo Saito, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;29(10):789-96.双盲治疗期间血压达标率，硝苯地平控释片+ARB优于氨氯地平+ARB69.875.161.248.550.034.6020406080100SBPDBPSBP和DBP

19、硝苯地平控释片组氨氯地平组血压达标率%P0.001ADVANCE-Combi研究：一项持续16周、随机双盲临床研究，入组505例日本未经过治疗的原发性高血压患者，或经抗高血压治疗未达标的高血压患者，前4周服用硝苯地平控释片20mg或氨氯地平2.5mg，而后分别联用缬沙坦40-80mg，并提升剂量至硝苯地平控释片40mg或氨氯地平5mg。两组基线血压均为162mmHg。P0.001P0.001RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用硝苯地平控释片激光打孔，精准控释，降压平稳精确激光控释微孔吸水膨胀高分子推动层硝苯地平药物层半透膜保护膜拜新同采用的是激光打孔的胃肠道控释技术，口服后保

20、护膜遇水溶解，半透膜只允许水分子通过，推动层中的高渗性物质吸水膨胀、挤压药室，推动药物由激光打制的小孔中释出。拜新同不受胃肠运动及PH值变化影响，在24小时内恒速释放。药片的非活性成分完整的通过胃肠道，并以不溶的外壳排出体外。1.Am J Med.1987;83(Suppl.68):3-92.Meredith PA, et al. Integr Blood Press Control. 2013 Jun 25;6:79-87.3.李正凯,刘静,潘永祥, 等. 中国药业,2019,28(23):9-13 4.J Pharm Sci. 2019 Mar;108(3):1189-1194.拜新同VS

21、仿制品体外溶出实验RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用 以硝苯地平控释片为基础的方案能使血压平均降低35/17Hg，且长期维持在138/82mmHg的达标水平SBPDBP35Hg17Hg心率（次/min）和血压（mmHg）硝苯地平控释片阿替洛尔复方利尿剂依那普利收缩压舒张压心率时间（月）138mmHg82mmHg以硝苯地平控释片为基础的降压方案，强效持久 Lancet. 2000;356(9227):366 372. INSIGHT研究是一项前瞻性随机，双盲，对照研究，纳入5580岁高血压患者6321例，随机接受硝苯地平控释片阿替洛尔或复方利尿剂依那普利治疗，评估降压疗效与心

22、血管预后RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用硝苯地平控释片依从性优于氨氯地平与SPC，利于长期达标Patient Preference and Adherence 2020:14 119512042014年中国CHIRA数据库包括来自77个城市的6,560,000名患者数据，排除门诊诊断率较低/缺少/和/或诊断缺失率较高的患者，共纳入64，576高血压患者，分析中国高血压患者对降压药的依从性以及与药物依从性相关的因素0.270.610.530.390.40.190.500.20.40.60.8贝那普利硝苯地平控释片缬沙坦氨氯地平吲达帕胺美托洛尔缬沙坦/氨氯地平15.1760.

23、445036.9 37.9311.3146.96020406080贝那普利硝苯地平控释片缬沙坦氨氯地平吲达帕胺美托洛尔缬沙坦/氨氯地平MPR值MPR0.5的患者比例（%）MPR：药物持有率MPR值0.3、0.3-0.5、0.5-0.8和0.8分别被视为治疗依从性非常低，低，中和高药物持有率依从性达中等以上患者比例RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用2021ESC心血管疾病预防临床实践指南概览指南推荐降压治疗要点与启示指南推荐抗栓治疗要点与启示目录RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用新指南推荐阿司匹林用于心血管疾病的二级预防氯吡格雷作为阿司匹林的替代药物Eur

24、 Heart J . 2021 Aug 30;ehab484推荐推荐级别证据水平推荐服用阿司匹林75-100mg/d用于心血管疾病的二级预防。A在阿司匹林不耐受的情况下，推荐服用氯吡格雷75 mg/d作为阿司匹林的替代药物用于二级预防。B对于具备抗血小板药物治疗指征但存在胃肠道出血高风险的患者，推荐联合应用质子泵抑制剂。A对于CVD高危或极高危的DM患者，在无明确禁忌的情况下，可考虑使用低剂量阿司匹林用于一级预防。bARESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用急慢性冠心病患者推荐以阿司匹林为基础的抗栓治疗推荐推荐级别证据水平推荐既往有心梗或行血运重建的病人服用阿司匹林75-100m

25、g/dA对于没有心梗或血运重建史，但影像学显示有明确的CAD证据的患者，可考虑服用阿司匹林75-100mg/dbC对于ACS患者，推荐接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂的DAPT治疗12个月，除非有过高出血风险等禁忌症。A对于CCS患者，在冠脉支架术后，无论支架类型如何，推荐联用阿司匹林与氯吡格雷75mg治疗6个月， 除非由于风险或发生危及生命的出血而需要缩短治疗时间（1-3个月）。A对于缺血事件风险高、无高出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物（P2Y12抑制剂或小剂量利伐沙班）进行长期二级预防。aA对于有中度缺血事件风险且无高出血风险的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用第二种

26、抗栓药物进行长期二级预防。bAEur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用急慢性非心源性缺血性卒中/TIA患者推荐以阿司匹为基础的抗栓治疗Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484推荐推荐级别证据水平对于缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗栓剂进行预防；抗栓剂的选择取决于致病机制。对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗血小板药；对于心源性缺血性卒中或TIA患者，建议使用抗凝剂。A对于非心脏血栓栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐阿司匹林单药，或双嘧达莫加阿司匹林，或氯吡格雷单药进行预防。bC

27、对于轻型缺血性卒中或TIA患者，应考虑在急性事件发生后使用阿司匹林联用氯吡格雷或替格瑞洛的DAPT治疗3周。aADAPT=双联抗血小板治疗RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用下肢动脉疾病患者推荐以阿司匹为基础的抗栓治疗Eur Heart J . 2021 Aug 30;ehab484推荐推荐级别证据水平推荐对有症状的下肢动脉疾病患者进行抗血小板治疗。C对于没有高出血风险的DM伴慢性症状性下肢动脉疾病患者，可以考虑联合使用低剂量利伐沙班（2.5mg b.i.d）和阿司匹林（100mg o.d）。bBRESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用2020年Lancet杂志

28、心血管病二级预防Meta分析阿司匹林与P2Y12抑制剂：全因死亡/血管死亡/卒中风险均无差异Lancet. 2020 May 9;395(10235):1487-1495；Lancet. 2020 May 9;395(10235):1462-1463.纳入9项RCT，42108例患者，21043例接受P2Y12抑制剂，21065例接受阿司匹林与阿司匹林相比，P2Y12抑制剂仅在预防心梗中有临界性显著差异， 但NNT高达244，且并未转化为死亡率的改善 全因死亡Lancet同期述评该结果支持在二级预防中使用阿司匹林。因其： 可及性更高，依从性更好 副作用较少（尤其与替格瑞洛相比） 疗效变异性较小

29、（与氯吡格雷相比） 成本效益更优RESTRICTED仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用Lancet. 2009; 374:1967-1974.N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.阿司匹林总出血风险低于氯吡格雷，因出血停药风险低于替格瑞洛一项丹麦研究纳入40812例30岁、因首次心肌梗死住院患者，根据出院时治疗方案分为：单药组*，双抗组或三联组，平均随访476.5天氯吡格雷总出血风险较阿司匹林增加33%替格瑞洛因出血而停药的风险高于阿司匹林HR (95%CI)， 2.26 (1.53-3.34）P0.001阿司匹林替格瑞洛1098765432100102030405060708090因出血而停药的事件发生率（%）SOCRATES 研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，入选13199例未接受静脉或动脉内溶栓治疗且不考虑为心源性血栓所致的轻度缺血性卒中或高危TIA患者。随机