手的应用解剖

1、手的应用解剖 Applied anatomy of the hand解剖教研室 周庭永一、概述一、概述 The introduction of the hand 据资料表明，失去一只手，丧失劳动力40%；失去一双手，丧失劳动力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一个重要的课题。 每一个医务工作者必须正确掌每一个医务工作者必须正确掌握手在功能上和结构上的特点，否握手在功能上和结构上的特点，否则很难有效地处理好手的外伤和疾则很难有效地处理好手的外伤和疾病。病。（一）手的功能（一）手的功能 1 1. .运动器官运动器官 手以腕骨、掌骨、指骨及连接为枢纽，以手内、外肌为动力，手以腕骨、

2、掌骨、指骨及连接为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动。在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动。 2 2. .感觉器官感觉器官 手的掌侧面，特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布。通过手手的掌侧面，特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布。通过手的触摸，不仅可以感受痛、温度、触、压等各种刺激，而且还可辨的触摸，不仅可以感受痛、温度、触、压等各种刺激，而且还可辨别物体的大小、形状、质地等别物体的大小、形状、质地等( (即实体觉和两点间辨别觉即实体觉和两点间辨别觉) )。 （二）手的结构（二）手的结构 为适应功能上的需要，手的结构变得更为复为适应功能上的需要，手的结构

3、变得更为复杂和完善。体现在下述两点上。杂和完善。体现在下述两点上。 1 1. .手的范围不大（占体表皮肤面积的手的范围不大（占体表皮肤面积的2%2%），但），但结构的种类和数目繁多，而且安排紧凑，关系复结构的种类和数目繁多，而且安排紧凑，关系复杂。因此，一旦受伤、感染时，受累结构之多是杂。因此，一旦受伤、感染时，受累结构之多是可以想象的。可以想象的。 2 2. .手除上述结构之外，在其周围还有脂肪组织、手除上述结构之外，在其周围还有脂肪组织、结缔组织等包裹，这些组织与手的功能相适应，结缔组织等包裹，这些组织与手的功能相适应，分化出一系列结构，包括脂肪垫、筋膜、滑膜、分化出一系列结构，包括脂肪垫

4、、筋膜、滑膜、腱鞘、韧带和腱旁组织等，它们在手统称为腱鞘、韧带和腱旁组织等，它们在手统称为支持支持性结构性结构，这些结构在保证手的功能和完成手的各，这些结构在保证手的功能和完成手的各项运动中起着必不可少的作用。项运动中起着必不可少的作用。 二、手掌二、手掌 （一）皮肤（一）皮肤 特点特点 1 1. .厚而坚韧，移动性小。厚而坚韧，移动性小。 2 2. .从组织学上看，手掌皮肤有丰富的汗腺，但无毛囊和皮脂腺。从组织学上看，手掌皮肤有丰富的汗腺，但无毛囊和皮脂腺。 3 3. .皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢。皮肤的乳头层内丰富的血供和神经末梢。 4 4. .手掌皮肤上有皮纹。手掌皮肤上有皮纹。

5、 腕远侧横纹：相当于腕中关节线腕远侧横纹：相当于腕中关节线, ,适平腕横韧带的近侧缘适平腕横韧带的近侧缘, ,其中点深面正对其中点深面正对掌长腱。掌长腱。 鱼际纹：远侧端弯向掌桡侧缘，适对示指掌指关节鱼际纹：远侧端弯向掌桡侧缘，适对示指掌指关节; ;近侧端与腕远侧横纹中近侧端与腕远侧横纹中点相交其深面有正中神经通过。点相交其深面有正中神经通过。 （二）浅筋膜 特点特点 1 1. .掌心部分较厚，形成脂肪垫，而在两鱼掌心部分较厚，形成脂肪垫，而在两鱼际处较薄。际处较薄。 2 2. .内有许多垂直的纤维隔，将皮肤与深筋内有许多垂直的纤维隔，将皮肤与深筋膜紧密相连。故皮肤移动性较小；由于此特膜紧密相

6、连。故皮肤移动性较小；由于此特点，在外伤时不能轻易将皮肤割掉，以免缝点，在外伤时不能轻易将皮肤割掉，以免缝合时困难。合时困难。 3 3. .有许多细小的浅动脉，但伴行静脉较少。有许多细小的浅动脉，但伴行静脉较少。浅静脉和浅淋巴管吻合成网，因手掌侧握持浅静脉和浅淋巴管吻合成网，因手掌侧握持时常受压，故手掌的血液和淋巴除正中部分时常受压，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其余均流向手背，并经指蹼间流向前臂外，其余均流向手背，并经指蹼间隙与深静脉，深淋巴管相交通。隙与深静脉，深淋巴管相交通。 4 4. .在手尺侧小鱼际表面的浅筋膜中有一块在手尺侧小鱼际表面的浅筋膜中有一块退化的皮肌，即掌短肌（

7、受尺神经支配），退化的皮肌，即掌短肌（受尺神经支配），此肌收缩可使皮肤皱折，在攀援动物此肌较此肌收缩可使皮肤皱折，在攀援动物此肌较发达。发达。 （三）深筋膜（三）深筋膜 特点 1 1. .在腕前区增厚形成两条韧带在腕前区增厚形成两条韧带 （1）腕掌侧韧带腕掌侧韧带 （2）腕横韧带（屈肌支持带）腕横韧带（屈肌支持带） 腕管腕管（The carpal canal） ：腕骨沟与腕横韧带：腕骨沟与腕横韧带之间的间隙，内有有十二个结构通行。之间的间隙，内有有十二个结构通行。 腕尺侧管腕尺侧管（The ulnar carpal canal ）：位于腕）：位于腕横韧带与腕掌侧韧带之间，横韧带与腕掌侧韧带之间

8、，内有内有尺神经、动脉、尺神经、动脉、静脉通过。静脉通过。 腕桡侧管腕桡侧管（The radial carpal canal ）：腕横韧）：腕横韧带分层之间，其内带分层之间，其内有有桡侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱。 2.深筋膜在手掌中央部深筋膜在手掌中央部 形成形成掌腱膜掌腱膜(the palmar aponeurosis) 特点特点 (1)为厚而致密的腱性组织。为厚而致密的腱性组织。 (2)由纵横交织的纤维构成。由纵横交织的纤维构成。 (3)呈三角形。呈三角形。 指蹼间隙指蹼间隙Webs spaces (the association foramina)的交通：的交通： 向近侧：可通手掌深层间隙

9、。向近侧：可通手掌深层间隙。 向远侧：可随蚓状肌管通向指背。向远侧：可随蚓状肌管通向指背。 向浅层：可通手掌皮下。向浅层：可通手掌皮下。 向背侧：可通手背皮下。向背侧：可通手背皮下。 当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，此区的脓肿可形成当手掌指蹼处刺伤时，可引起指蹼间隙的感染，此区的脓肿可形成哑铃状哑铃状，即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿，此外，感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背，由即在皮下和掌间隙层分别形成脓肿，此外，感染易可沿蚓状肌管蔓延至手背，由于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在掌侧。于手背皮肤及皮下组织疏松，故手背处肿胀明显，但检查时最疼的地方仍在掌侧。

10、掌腱膜可因某种原因发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜。掌腱膜可因某种原因发生挛缩。治疗，早期手术切断或切除病变的掌腱膜。 (4) (4)两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发两侧与鱼际、小鱼际筋膜相延续，在鱼际的尺侧和小鱼际的桡侧向深层发出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔（亦称内、外侧肌出两片肌间隔，分别附于第一和第五掌骨，此即掌内、外侧隔（亦称内、外侧肌间隙），这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘（肌室）。间隙），这两片肌间隔与掌的深筋膜共同将手掌深层分为三个骨筋膜鞘（肌室）。 内侧肌室（小鱼际鞘）：内侧肌室（小鱼际

11、鞘）：有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧有小鱼际的三块肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至内侧鞘小指的血管、神经。鞘小指的血管、神经。 外侧肌室（鱼际鞘）：外侧肌室（鱼际鞘）：有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外有鱼际的三块肌肉，拇长屈肌腱和腱鞘及至拇指的外侧鞘血管、神经。侧鞘血管、神经。 中间肌室（中间鞘）：中间肌室（中间鞘）：其内主要有浅血管、神经层。其内主要有浅血管、神经层。8 8条指浅、深屈肌腱和尺条指浅、深屈肌腱和尺侧囊，侧囊，4 4条蚓状肌及掌间隙等。条蚓状肌及掌间隙等。（四）浅血管神经层四）浅血管神经层 1.掌浅弓掌浅弓（The superficial palmar a

12、rch）组成、分支组成、分支 、体表投影、体表投影 2.正中神经正中神经（The median nerve ）：）： 肌支：肌支：（1）返支：支配鱼际肌（拇收肌除外）。返支：支配鱼际肌（拇收肌除外）。定位：在舟骨结节远侧定位：在舟骨结节远侧3cm，此处损伤时此处损伤时对手的功能影响很大（丧失对掌功能）。对手的功能影响很大（丧失对掌功能）。 （2）发支至第）发支至第1、2蚓状肌。蚓状肌。 皮支：分布于手掌桡侧皮支：分布于手掌桡侧2/3及桡侧及桡侧3 1/2手指的皮肤。手指的皮肤。 3.尺神经浅支尺神经浅支（The superficial branch of the ulnar nerve） ：为

13、皮支，为皮支，分布于手掌尺侧分布于手掌尺侧1/3及尺侧及尺侧1 1/2手指的皮手指的皮肤。肤。（五）屈指肌腱、滑膜（五）屈指肌腱、滑膜囊及蚓状肌层囊及蚓状肌层 1.屈指肌腱屈指肌腱（ ） 屈指肌腱从前臂开始至手指屈指肌腱从前臂开始至手指止点，经过了腕、掌、指，在其止点，经过了腕、掌、指，在其全过程中，不同部位有不同的特全过程中，不同部位有不同的特点，因而断裂后处理原则也不一点，因而断裂后处理原则也不一样。根据其构造特点和处理原则，样。根据其构造特点和处理原则，可以把屈指肌腱分为五个区。可以把屈指肌腱分为五个区。区：区：指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点（末节指骨底），

14、（末节指骨底），在此区腱鞘内只有指深屈在此区腱鞘内只有指深屈肌腱。肌腱。区：区：指腱鞘开始至指浅屈肌腱止点（中指腱鞘开始至指浅屈肌腱止点（中节指骨中段），节指骨中段），此区内，浅、深屈肌腱都包此区内，浅、深屈肌腱都包在狭长的指腱鞘内。近侧半指浅屈肌腱覆盖并在狭长的指腱鞘内。近侧半指浅屈肌腱覆盖并包绕指深屈肌腱；远侧半指浅屈肌腱分为两股，包绕指深屈肌腱；远侧半指浅屈肌腱分为两股，形成腱裂孔，自此深肌腱浅出。此区肌腱损伤，形成腱裂孔，自此深肌腱浅出。此区肌腱损伤，处理最困难，且吻合后易粘连。处理最困难，且吻合后易粘连。区：区：腕横韧带远侧缘至指腱鞘（相当于腕横韧带远侧缘至指腱鞘（相当于掌指关节）掌

15、指关节）近侧部分，肌腱包在滑膜囊近侧部分，肌腱包在滑膜囊内远侧部分：内远侧部分：2 2、3 3、4 4指的肌腱裸露，但肌指的肌腱裸露，但肌腱侧面附有蚓状肌，这部分肌腱损伤时，较易腱侧面附有蚓状肌，这部分肌腱损伤时，较易处理。处理。区：区：腕管内，腕管内，由于腕管狭窄，结构较多，由于腕管狭窄，结构较多，9 9条肌腱被两个滑膜囊包绕，故此区损伤时处理条肌腱被两个滑膜囊包绕，故此区损伤时处理较困难，特别是术后粘连。较困难，特别是术后粘连。区：区：腕横韧带近侧缘以上部分，腕横韧带近侧缘以上部分，此区内此区内肌腱是分开的，腱周围有很多疏松的腱旁组织，肌腱是分开的，腱周围有很多疏松的腱旁组织，故肌腱损伤时

16、易吻合。故肌腱损伤时易吻合。 2 2. .滑膜囊滑膜囊（） 特点特点（1 1）桡侧囊包绕拇长屈肌腱，）桡侧囊包绕拇长屈肌腱，由前臂至拇指末节底。并与拇指由前臂至拇指末节底。并与拇指腱滑膜鞘相通。腱滑膜鞘相通。（2 2）尺侧囊包绕指浅、深屈肌）尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱，包裹腱，包裹2 2、3 3、4 4指腱者远端终指腱者远端终于掌心水平。在尺侧与小指腱滑于掌心水平。在尺侧与小指腱滑膜鞘相通，直达末节指底。膜鞘相通，直达末节指底。（3 3） 两囊在腕管内大多数相通两囊在腕管内大多数相通（约（约71.4%71.4%）。）。 当滑膜囊感染时（化脓性滑当滑膜囊感染时（化脓性滑膜囊炎），临床表现为，手部肿

17、膜囊炎），临床表现为，手部肿胀广泛，波及手掌、小指和拇指，胀广泛，波及手掌、小指和拇指，压痛明显。处理原则：切开引流，压痛明显。处理原则：切开引流，尺侧切口引流尺侧囊；鱼际切口尺侧切口引流尺侧囊；鱼际切口引流桡侧囊。引流桡侧囊。（ 六）六）掌间隙掌间隙（层层 此层介于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间，被此层介于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间，被掌中隔分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙，正常时均为潜在掌中隔分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙，正常时均为潜在性，内为疏松结缔组织所填充，感染积脓时才显现。性，内为疏松结缔组织所填充，感染积脓时才显现。 1 1. .掌中间隙掌中间隙（Th

18、e midpalmar space）前界前界3 3、4 4、5 5屈指肌腱，屈指肌腱， 2 2、3 3、4 4蚓状肌和尺侧囊蚓状肌和尺侧囊后界后界3 3、4 4、5 5掌骨，骨掌骨，骨 间肌及骨间掌侧筋膜间肌及骨间掌侧筋膜内侧界内侧界掌内侧隔掌内侧隔外侧界外侧界掌中隔掌中隔境界境界 掌中间隙的交通掌中间隙的交通 远侧：经远侧：经2 2，3 3，4 4蚓状肌管与蚓状肌管与3 3，4 4，5 5指指 背交通。背交通。 近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。近侧：经腕管与前臂屈肌后间隙交通。 此间隙的感染可由指蹼间隙或由此间隙的感染可由指蹼间隙或由3 3、4 4、5 5指腱指腱鞘感染扩展而来，另一方面，

19、此间隙的感染也可鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，手指微屈，活动剧痛。处理：经手指微屈，活动剧痛。处理：经3 3、4 4指蹼间隙切指蹼间隙切开引流。开引流。2 2. .鱼际间隙鱼际间隙（The thenar space） 前界前界示指屈指肌腱、示指屈指肌腱、 第一蚓状肌和掌中隔第一蚓状肌和掌中隔后界后界拇收肌及筋膜拇收肌及筋膜内侧界内侧界掌中隔掌中隔外侧界外侧界掌外侧隔掌外侧隔境界境界鱼际间隙的交通鱼际间隙的交通 远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。远侧：经第一蚓状肌管与示指背相通。 近侧：为盲端。近侧：

20、为盲端。 此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处理：经虎口处切口。动剧痛。处理：经虎口处切口。 （七）深血管神经层（七）深血管神经层 此层包括掌浅弓和尺神经深支。此层包括掌浅弓和尺神经深支。 1 1. .掌深弓掌深弓（The deep palmar arch ）组成：分支：体表投影：）组成：分支：体表投影： 2 2. .尺神经掌深支尺神经掌深支（The deep branch

21、of the ulnar nerve） 其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第3 3、4 4蚓状肌，拇收肌及蚓状肌，拇收肌及7 7块骨间肌。块骨间肌。 （八）掌骨、骨间肌及拇收肌（八）掌骨、骨间肌及拇收肌 三、手指（三、手指（fingers ）（掌侧）（掌侧） 手指掌侧的层次结构有以下手指掌侧的层次结构有以下特点特点（一）皮肤（一）皮肤 1 1. .神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指腹处触觉特别灵敏，故外伤时神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指腹处触觉特别灵敏，故外伤时应尽量保留。应尽量保留。 2 2. .指掌侧有三条横纹：指掌侧有三条横纹： （）（）

22、近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当 （）（） 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。 （）（） 末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。3 3. .指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。（二）浅筋膜（二）浅筋膜1 1. .指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。2 2. .在指横纹处，无皮下组织，皮肤与腱鞘直接相连，故此处割在指横纹处，无皮下组织，皮肤

23、与腱鞘直接相连，故此处割伤时，应考虑肌腱是否有断裂；而刺伤时，则易引起腱鞘炎，如伤时，应考虑肌腱是否有断裂；而刺伤时，则易引起腱鞘炎，如 炎症继续发展，可导致下述结果：炎症继续发展，可导致下述结果： （）（） 拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。 （）（） 中、环、小指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。中、环、小指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。 （）（） 示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙。示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙。 3 3. .手指的血管、神经位于浅筋膜内手指的血管、神经位于浅筋膜内 每个指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经，彼此每个

24、指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经，彼此伴行，它们行于各指掌侧与背侧交界线偏掌侧处。在指端指掌侧固伴行，它们行于各指掌侧与背侧交界线偏掌侧处。在指端指掌侧固有动脉的末支吻合成网，血管丰富，故指端在有动脉的末支吻合成网，血管丰富，故指端在1 1cmcm内断指，再植时内断指，再植时不需作血管吻合亦可存活。不需作血管吻合亦可存活。 4 4. .指髓间隙指髓间隙（the pulp space） （指髓指髓） 位于末节指骨远侧位于末节指骨远侧4/54/5的皮肤和骨膜之间。间隙的近侧端有纤维隔将指远侧的皮肤和骨膜之间。间隙的近侧端有纤维隔将指远侧横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端，而间隙的两侧、前面和远侧均为坚韧的皮横纹处的皮肤连于指深屈肌腱的末端，而间隙的两侧、前面和远侧均为坚韧的皮肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙，即指髓间隙。当指端肤，因此使指腹处的皮肤与骨膜之间形成一指端密闭间隙，即指髓间隙。当指端感染肿胀时，密闭间隙压力增高，而压迫神经末梢和血管，可引起剧烈疼痛，如感染肿胀时，密闭间隙压力增高，而压迫神经末梢和血管，可引起剧烈疼痛，如处理不及时，还可引