呼吸模式的应用及参数设置实用教案

1、呼吸模式(msh)(msh)的应用及参数设置机械通气的过程机械通气的过程呼吸呼吸(hx)模式介绍模式介绍参数设置的基本原则参数设置的基本原则第1页/共135页第一页，共136页。呼吸(hx)(hx)模式的应用及参数设置机械通气的过程机械通气的过程呼吸模式介绍呼吸模式介绍(jisho)参数设置的基本原则参数设置的基本原则第2页/共135页第二页，共136页。机械(jxi)通气的过程时间(shjin)压力(yl)A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程第3页/共135页第三页，共136页。机械通气(tng q)的过程开始(kish)送气送气(sngq)过程结束送气呼气第4页/共135页第四页，共136

2、页。触发(chf)呼吸机自动(zdng)触发病人触发时间(shjin)压力第5页/共135页第五页，共136页。触发(chf)机器自动触发(chf)：病人无自主呼吸或无力触发(chf)如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发(chf)，呼吸机将每6秒送气一次时间压力第6页/共135页第六页，共136页。触发(chf)病人触发：病人吸气引起管路(un l)压力下降或流量发生变化压力触发流量触发时间(shjin)压力第7页/共135页第七页，共136页。压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动(q dn)送气，从而完成同步吸气。压力(yl)t t病人(bngrn)触发压

3、力触发时间压力PEEP触发灵敏度第8页/共135页第八页，共136页。 流量(liling)触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础(jch)气流病人(bngrn)触发流量触发第9页/共135页第九页，共136页。吸气(x q)过程 呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体 随着(su zhe)气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力 以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV） 以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间(shjin)压力

4、第10页/共135页第十页，共136页。吸呼切换(qi hun)容量控制VCV：容量切换输送(sh sn)的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换流速(li s)0压力0第11页/共135页第十一页，共136页。吸呼切换(qi hun)压力控制PCV：时间切换送气时间达到(d do)设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换时间(shjin)压力流速时间0吸气时间第12页/共135页第十二页，共136页。吸呼切换(qi hun)压力支持PSV：流速切换呼气灵敏度：流速下降(xijing)至峰值流速的百分比时切换时间(shjin)压力流速时间0呼气灵敏度第13

5、页/共135页第十三页，共136页。呼气(h q)过程呼气末正压(PEEP)：在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力(yl)0，此气道正压称为呼气末正压。维持气道和肺泡的开发或扩张状态PEEP时间(shjin)压力第14页/共135页第十四页，共136页。指令通气(tng q)与自主呼吸指令通气患者无自主呼吸(hx)触发、吸气过程、切换均由呼吸(hx)机决定患者有自主呼吸(hx)触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸(hx)机决定自主呼吸(hx)触发、吸气过程、切换由患者决定第15页/共135页第十五页，共136页。指令(zhlng)通气第16页/共135页第十六页，共136页。

6、自主(zzh)呼吸第17页/共135页第十七页，共136页。呼吸(hx)(hx)模式的应用及参数设置机械机械(jxi)通气的过通气的过程程呼吸模式介绍呼吸模式介绍参数设置的基本原则参数设置的基本原则第18页/共135页第十八页，共136页。呼吸模式(msh)介绍呼吸模式(msh)辅助/控制通气(A/C)（指令通气） 同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸） 自主呼吸(Spont)（自主呼吸） 双相气道正压通气（Bi-level） 第19页/共135页第十九页，共136页。 指令(zhlng)通气方式容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV)第20页/共135页第二十页，共136页。

7、 自主呼吸方式(fngsh) 持续正压呼吸(CPAP) 压力支持(PSV)第21页/共135页第二十一页，共136页。辅助/控制(kngzh)通气(A/C)第22页/共135页第二十二页，共136页。控制(kngzh)通气(Control) 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数(cnsh)对病人进行控制通气。触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间(shjin)压力第23页/共135页第二十三页，共136页。辅助(fzh)通气(Assist)病人有自主呼吸时，病人触发(chf)后呼吸机给予辅助通气病人触发(chf)，吸气过程、切换由呼吸机控制时间(shjin)压力第24页/共135页第二十四页，

8、共136页。辅助/控制(kngzh)通气(A/C) Control Assist，可自动转换 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist 如无自主呼吸或不能在机械通气(tng q)周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气(tng q)。时间(shjin)压力AC第25页/共135页第二十五页，共136页。辅助(fzh)/控制通气(A/C)应用于需通气辅助较高的病人安全，病人呼吸做功较少容易产生(chnshng)呼吸机依赖，呼吸肌萎缩第26页/共135页第二十六页，共136页。辅助(fzh)/控制通气(A/C)容量(rngling)控制 (VCV)辅助(fzh)/控制通气(A/C)压力控制

9、 (PCV)第27页/共135页第二十七页，共136页。容量(rngling)控制 (VCV) 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：保证通气量 缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高(shn o)，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。第28页/共135页第二十八页，共136页。压力(yl)控制 (PCV) 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。 优点：气道压力稳定，同步性较好 缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的

10、恒定。故使用定压模式过程中要特别注意(zh y)潮气量的监测。第29页/共135页第二十九页，共136页。自主(zzh)呼吸(SPONT)第30页/共135页第三十页，共136页。由病人触发病人在一定程度上可控制(kngzh)吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间(shjin)压力流速时间0呼气灵敏度第31页/共135页第三十一页，共136页。应用于自主呼吸能力较好，需要(xyo)辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳第32页/共135页第三十二页，共136页。持续(chx)气道正压 (CPA

11、P)自主(zzh)呼吸(SPONT)压力支持 (PSV)第33页/共135页第三十三页，共136页。压力(yl)支持 (PSV)病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力(yl)支持时间(shjin)压力流速时间0呼气灵敏度第34页/共135页第三十四页，共136页。压力(yl)支持 (PSV) 优点 能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳 缺点 病人无自主触发时无通气，可引起窒息 需根据病人病情调整支持水平 回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换(qi hun)到呼气相第35页/共135页第三十五页，共136页。窒息(zhx)(zhx)通气双向

12、转换 (Apnea Ventilation) (Apnea Ventilation) 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力(yl)控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气第36页/共135页第三十六页，共136页。同步间歇指令同步间歇指令(zhlng)通气通气(SIMV)第37页/共135页第三十七页，共136页。 同步间歇指令(zhlng)通气(SIMV)A/C+自主(zzh)呼吸时间(shjin)压力第38页/共135页第三十八页，

13、共136页。SIMV原理(yunl)每个呼吸周期(zhuq)分为同步窗自主呼吸窗同步(tngb)窗自主呼吸窗第39页/共135页第三十九页，共136页。SIMV原理(yunl) 在同步窗内病人有触发，呼吸(hx)机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸(hx)窗，病人任意自主呼吸(hx) 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸(hx)机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸(hx)窗，病人任意自主呼吸(hx)同步(tngb)窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸第40页/共135页第四十页，共136页。应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A

14、/C模式，人机同步性有所改善保证(bozhng)最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分设置不当，可能导致通气不足同步(tngb)间歇指令通气(SIMV)第41页/共135页第四十一页，共136页。呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制VCV压力控制PCV同步间歇指令通气SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP压力支持PSV第42页/共135页第四十二页，共136页。双相气道正压通气(tng q)Bilevel第43页/共135页第四十三页，共136页。在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压

15、力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种(y zhn)通气模式。第44页/共135页第四十四页，共136页。 BiLevel属定压型通气模式(msh)，有吸气压（Phigh）和呼气压（Plow）两个水平，其两个水平压力调节互不影响；吸气压时间（Thigh），呼吸频率（f）。这四个参数调节方式可有多种通气模式(msh)。第45页/共135页第四十五页，共136页。Bilevel的特点(tdin)第46页/共135页第四十六页，共136页。包含(bohn)多种通气模式 无自主(zzh)呼吸时：THTL，为IRV（反比通气）。第47

16、页/共135页第四十七页，共136页。 自主呼吸(hx)只出现在PEEPL是，为SIMV第48页/共135页第四十八页，共136页。 呼气时间很短，自主呼吸只出现(chxin)在PEEPH，为 APRV（气道压力释放通气模式）PT第49页/共135页第四十九页，共136页。 自主呼吸(hx)同时出现在PEEPH和PEEPL，为BiPAP第50页/共135页第五十页，共136页。 当PEEPH=PEEPL时，为CPAP第51页/共135页第五十一页，共136页。两个PEEP水平上允许自主(zzh)呼吸 两个水平PEEP均可以(ky)叠加压力支持 在PEEPL期间的自主呼吸获得的PS值等于设置的P

17、S值 当设置的 PS 值+PEEP高于所设的 PEEPH值时，PS也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸第52页/共135页第五十二页，共136页。参数(cnsh)的独立性PEEPH 及 PEEPL 是独立设置的参数(cnsh)，互不干扰第53页/共135页第五十三页，共136页。Bilevel的优势(yush)第54页/共135页第五十四页，共136页。PCV 的局限性呼气有一定阻力吸气时间设定(sh dn)过长会引起不同步第55页/共135页第五十五页，共136页。在任何辅助(fzh)通气下都允许病人自主呼吸人机更加同步为自主呼吸提供更多支持呼吸监测更完善第56页/共135页第五十六页，共

18、136页。 减少( jinsho)镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients第57页/共135页第五十七页，共136页。如何(rh)应用Bilevel第58页/共135页第五十八页，共136页。常比通气气道压力(yl)释放通气（APRV）PT第59页/共135页第五十九页，共136页。参数调节增加平均气道压是改善氧合的重要方法增加PEEPH增加PEEPL延长(ynchng)TH增加PEEPH与PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱第60页/共135页第六十页，共136页。氧合进一步恶化(

19、 hu)时，可尝试IRV或APRV第61页/共135页第六十一页，共136页。什么(shn me)是APRV第62页/共135页第六十二页，共136页。 APRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现(shxin)压力释放 通气时TL极短 APRV 也是一种反比通气 所有自主呼吸均在高压时段完成Spontaneous BreathsPTrelease?第63页/共135页第六十三页，共136页。APRV的优势(yush)第64页/共135页第六十四页，共136页。APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation req

20、uired Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226第65页/共135页第六十五页，共136页。APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46第66页/共135页第六十六页，共136页。临床优势(yush)总结能在较低PIP情况(qngkung)下有效的进行气体交换，但不增加M

21、AP允许自主呼吸患者较舒适在高低拐点加强通气效果第67页/共135页第六十七页，共136页。APRV的应用(yngyng)第68页/共135页第六十八页，共136页。第69页/共135页第六十九页，共136页。第70页/共135页第七十页，共136页。第71页/共135页第七十一页，共136页。哪些(nxi)患者不适合采用 APRV气道阻力增高的病人无法在2秒内排空(pi kn)肺的病人哮喘及 COPD 病人第72页/共135页第七十二页，共136页。呼吸机的基本模式呼吸机结构简图呼吸机结构简图呼吸机的基本呼吸机的基本(jbn)模式模式参数设置的基本参数设置的基本(jbn)原则原则第73页/共

22、135页第七十三页，共136页。参数设置与调节(tioji)的主要原则有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关(xinggun)并发症的发生呼吸机相关(xinggun)性肺损伤(ALI)循环抑制等舒适：提高人机协调性第74页/共135页第七十四页，共136页。参数设置与调节(tioji)（建议值）第75页/共135页第七十五页，共136页。参数设置与调节(tioji) 呼吸(hx)频率 容量控制相关参数 压力控制相关参数 压力支持相关参数 公共参数第76页/共135页第七十六页，共136页。呼吸(hx)频率病人类型建议值成人1220次/min儿童2030次/min新生儿3050次/min对

23、于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过(tnggu)提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP第77页/共135页第七十七页，共136页。呼气时间(shjin)不足，导致内源性PEEP流速(li s)时间(shjin)0第78页/共135页第七十八页，共136页。容量控制VCV潮气量流速(li s)波形峰值流速(li s)平台时间容量控制相关(xinggun)参数第79页/共135页第七十九页，共136页。潮气量（VT）由理想体重(tzhng)IBW决定612ml/kg（515m

24、l/kg）通常设置68ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤)第80页/共135页第八十页，共136页。 方波 递减(djin)波 较符合正常生理 （通常选择递减(djin)波）流速(li s)时间(shjin)0递减波方波流速波形第81页/共135页第八十一页，共136页。第82页/共135页第八十二页，共136页。第83页/共135页第八十三页，共136页。 递减波的优势 气道峰压低 改善人机协调性 降低呼吸功 促进气体(qt)分布、减少死腔 延长吸气时间流速(li s)波形第84页/共135页第八十四页，共136页。成人一般设置4060 L/min作用满足病人

25、吸气初期的通气需求调节(tioji)吸气时间注意监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性峰值(fn zh)流速第85页/共135页第八十五页，共136页。流速(li s)不足峰值(fn zh)流速压力0时间(shjin)第86页/共135页第八十六页，共136页。流速(li s)过大峰值(fn zh)流速压力0时间(shjin)第87页/共135页第八十七页，共136页。平台时间的设定可以(ky)促进气体在肺内的均匀分布根据病人情况设定建议平台(pngti)时间第88页/共135页第八十八页，共136页。 压力控制PCV 吸气压力 吸气时间 压力上升(shngshng)梯度压力控制(k

26、ngzh)相关参数第89页/共135页第八十九页，共136页。吸气压力根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估气道压力血气(xuq)指标氧饱和度胸廓活动度吸气(x q)压力第90页/共135页第九十页，共136页。吸气时间成人0.81.2 s（参考）COPD可适当(shdng)延长呼气时间ARDS可适当(shdng)延长吸气时间儿童0.61s（参考）新生儿（参考）吸呼比参考值：1:1.51:2吸气(x q)时间第91页/共135页第九十一页，共136页。延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测( jin c)平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭吸气(x q)时间第92页/共135

27、页第九十二页，共136页。PCV时吸气时间(shjin)评估吸气(x q)时间流速(li s)时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短第93页/共135页第九十三页，共136页。压力上升梯度从基线压上升到设置(shzh)压力的时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP30201020020-804060V.04812s2610UNFREEZE第94页/共135页第九十四页，共136页。压力上升梯度建议设置默认值50%自主(zzh)吸气较强可适当增加小儿、COPD患者可适当降低压力(yl)上升梯度第95页/共135页第九十五页，共136页

28、。压力支持(zhch)PSV压力支持(zhch)呼气灵敏度压力支持相关(xinggun)参数第96页/共135页第九十六页，共136页。压力(yl)支持PS压力支持PS58cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要(xyo)额外辅助，需适当增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难第97页/共135页第九十七页，共136页。呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值(fn zh)流速的百分比时切换为呼气时间(shjin)压力(yl)流速时间0呼气灵敏度第98页/共135页第九十八页，共136页。呼气(h q)灵敏度对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气(h q)灵敏度第99

29、页/共135页第九十九页，共136页。呼气(h q)灵敏度 漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法(wf)切换为呼气 首先处理漏气 其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理40% (Set)25% (Set)35% (Leak Rate)Flow第100页/共135页第一百页，共136页。呼气(h q)灵敏度一般设置25%COPD可适当增大ARDS可适当减小呼气(h q)灵敏度第101页/共135页第一百零一页，共136页。 呼气(h q)灵敏度在COPD患者中的设置呼气(h q)灵敏度第102页/共135页第一百零二页，共136页。 呼气(h q)灵敏度对呼吸形式和人机协调性的影响呼气

30、(h q)灵敏度第103页/共135页第一百零三页，共136页。 呼气灵敏度对吸气(x q)做功的影响呼气(h q)灵敏度第104页/共135页第一百零四页，共136页。呼气灵敏度在COPD患者中的设置适当增大ETS改善(gishn)人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功呼气(h q)灵敏度第105页/共135页第一百零五页，共136页。呼气(h q)灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置呼气(h q)灵敏度第106页/共135页第一百零六页，共136页。呼气(h q)灵敏度对呼吸形式的影响呼气(h q)灵敏度第107页/共135页第一百零七页，共136页。呼气(h q)灵敏度对呼吸功的影响呼气

31、(h q)灵敏度第108页/共135页第一百零八页，共136页。呼气(h q)灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功呼气(h q)灵敏度第109页/共135页第一百零九页，共136页。呼气(h q)灵敏度过大呼气(h q)灵敏度第110页/共135页第一百一十页，共136页。 呼气(h q)灵敏度过小呼气(h q)灵敏度第111页/共135页第一百一十一页，共136页。公共(gnggng)参数触发(chf)灵敏度呼气末正压氧浓度第112页/共135页第一百一十二页，共136页。触发(chf)灵敏度 压力触发 成人-0.5-2 cmH2O (参考) 流量触发 成

32、人13 L/min (参考) 儿童12 L/min (参考) 新生儿0.51 L/min (参考) 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快 触发灵敏度越小，越容易(rngy)触发，但容易(rngy)引起误触发第113页/共135页第一百一十三页，共136页。触发(chf)灵敏度流量触发与压力(yl)触发比较第114页/共135页第一百一十四页，共136页。触发(chf)灵敏度流量触发与压力触发比较(bjio)响应速度更快降低病人触发做功第115页/共135页第一百一十五页，共136页。呼气(h q)末正压PEEP呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸

33、周期的基线上台，影响峰压、平台(pngti)压和平均气道压第116页/共135页第一百一十六页，共136页。呼气(h q)末正压的生理学意义无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关(xinggun)肺损伤第117页/共135页第一百一十七页，共136页。呼气(h q)末正压的生理学意义气道陷闭的肺组织，如COPD改善(gishn)吸气触发做功第118页/共135页第一百一十八页，共136页。呼气(h q)末正压(PEEP) 一般(ybn)设置35cmH2O 根据病人个体情况设置 COPD一般(ybn)设置内源性PEEP的5075 ARDS最

34、佳PEEP设置 FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法等等第119页/共135页第一百一十九页，共136页。COPDPEEP的选择(xunz) 直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80% 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定(ydng)水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定(ydng)水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEP第120页

35、/共135页第一百二十页，共136页。PEEPi测量(cling)PEEP设置为0按呼气暂停键注意自主呼吸 干扰第121页/共135页第一百二十一页，共136页。第122页/共135页第一百二十二页，共136页。ARDSPEEP的选择(xunz) FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法 最小死腔 最小分流(fn li)等等第123页/共135页第一百二十三页，共136页。FiO2-PEEP递增(dzng)法（PaO2经验法） 设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895% 调节PEEP/FiO2，维持(wich)适当的PaO2/SpO2 采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnet第124页/共135页第一百二十四页，共136页。最佳(zu ji)氧合法 RM后PEEP：20cmH2O PEEP递减：2cmH2O/5min PEEP阈值(y zh)：PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5% PEEP设定：PEEP阈值(y zh)+2cmH2O第125页/共135页第一百二十五页，共13