无菌术(戴显伟)

1、第第4章章无无 菌菌 术术 Aseptic Technique戴戴 显显 伟伟 中国医科大学盛京医院中国医科大学盛京医院无菌术历史Joseph Lister (1827-1912)无菌术之父发明消毒法（1860）无菌可吸收缝线（1867）Ernst von Bergmann (1836-1907) 发明压力蒸汽灭菌法（steam sterilization） （1886）William Halsted (18521922) 介绍无菌橡胶手套（1890）强调无菌术的培训及教育（1894）无菌术无菌术（aseptic technique）针对可能的感染来源和途径采取有效的预防方法灭菌灭菌（ster

2、ilization）杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。消毒消毒（disinfection）杀灭或清除传播媒介上病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。 第第1 1节节 手术器械、物品、敷料的手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法灭菌法和消毒法一一 、可重复使用的器械、器具和物品可重复使用的器械、器具和物品手术后手术后的清洁、处理和保管的清洁、处理和保管 （一） 回收 无特殊污染的器械 医院消毒供应中心 （central sterile supply department ，CSSD） 集中处理 超声清洗机械清洗手工清洗冲 洗洗 涤漂 洗终末漂洗常 规 器 械精密、复杂和污染较重器

3、械（二）清洗、消毒和干燥（二）清洗、消毒和干燥 清洗清洗 消毒消毒（disinfection）首选机械热力消毒首选机械热力消毒可采用湿热消毒方法，温度90，时间5min可采用75%乙醇、酸性氧化电位水 金属类干燥温度7090 塑胶类干燥温度6575 不应使用自然干燥方法进行干燥 干燥干燥（drying） 特殊污染朊毒体污染的器械1mol/LNaOH溶液压力蒸汽灭菌清(刷)洗灭菌参数：134138，18min； 或132，30min；或121，60min。气性坏疽污染的器械含氯消毒剂1000mg/L2000 mg/L 浸泡3045min突发原因不明的传染病病原体污染 器械检查、保养和包装 检查检

4、查 (保证质量完好无损！)保养保养 包装包装 (装配、包装、封包)石蜡油 手术器械 化学指示物闭合式包装 2层包装材料分2次包装注明标识(名称、有效期、责任人)用非水溶润滑剂保养 灭菌后物品标记和储存 n包装的标识应注明：物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。n医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；纺织品材料包装的无菌物品环境达标时，有效期宜为14天；环境未达标时，有效期宜为7天。一次性医用皱纹纸包装的无菌物品医用无纺布包装的无菌物品一次性纸塑袋包装的无菌物品硬质容器包装的无菌物品有效期均为6个月二、灭菌方法二、灭菌方法 高温灭菌法(high temperatu

5、re sterilization)低温灭菌法(low temperature sterilization)电离辐射灭菌法(sterilization by ionizing radiation) 高温灭菌法 高温 使微生物的蛋白质及酶 凝固或变性 死亡。 主要用于手术器械和物品的灭菌。 应用最广泛的最普遍的物理灭菌法 最有效的最可靠的灭菌方法一般的细菌细菌芽胞 压力蒸汽灭菌预真空（或称脉动真空）压力蒸气灭菌器适用于耐湿、耐热的器械、器具普遍应用灭菌参数为 132134 ，205.8kPa，4min 快速压力蒸汽灭菌快速压力蒸汽灭菌器 “裸消裸消” 裸露的器械、器具和物品的灭菌灭菌参数：132,

6、 34 min使用卡式盒或专用灭菌容器盛快速压力蒸汽灭菌4小时内使用，不能储存 低温灭菌法 低温灭菌法环氧乙烷灭菌法(ethylene oxide sterilization)过氧化氢等离子体低温灭菌法(low temperature sterilization by hydrogen peroxide plasma) 环氧乙烷灭菌 特点特点： 适用范围广 穿透力较强 不损伤拟灭菌的物品 可杀灭各种微生物达到灭菌效果 应用最多的最主要的低温灭菌法适用适用于不耐高温、湿热物品 如：电子仪器、光学仪器、医疗器械、 塑料制品、金属制品、内镜、 透析器和一次性使用的诊疗用品等。灭菌参数灭菌参数 环氧乙

7、烷作用浓度灭菌温度相对湿度灭菌时间450mg/L1200 mg/L376340%80%1h6h2、过氧化氢等离子体低温灭菌 适用于不耐高温、湿热的诊疗器械的灭菌(如电子仪器、光学仪器等) 。 表2 过氧化氢等离子体低温灭菌参数过氧化氢作用浓度灭菌腔壁温度灭菌时间6mg/L 456528min75min 电离辐射灭菌法 用钴-60 （Co60）电离辐射，灭菌效果可靠属工业灭菌法。在医院里基本不用适用于所有的医疗器械、 大规模生产的一次性物品 如：塑料注射器、丝线等 某些药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等三、 消毒法消毒法 医院环境表面的消毒物体表面的消毒皮肤黏膜的消毒室内空气消毒 常用消毒剂及

8、其使用方法 乙醇（ethanol）分类：中效消毒剂特点：具有中效、速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点适用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒等用法：75%乙醇棉球擦拭的皮肤消毒 (必须使用医用乙醇配制消毒剂) 碘伏 (iodophor)分类：中效消毒剂特点：具有中效、速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激并无黄染，对铜、铝、碳钢等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点适用于适用于皮肤、黏膜等的消毒配制配制：根据有效碘含量用灭菌蒸馏水将碘伏稀释成所需浓度剂型：剂型： 0.2%安尔碘皮肤消毒剂皮肤表面消毒 0.5%安尔碘型皮肤黏膜消毒剂 稀释后可用

9、于口腔黏膜、阴道及创面消毒保存：碘伏应置于阴凉处避光、防潮、密封保存注意：碘伏对二价金属制品有腐蚀性 不应做相应金属制品的消毒过氧乙酸（peracetic acid ）消毒剂 分类：灭菌剂特点：广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性 受有机物影响大，稳定性差等特点适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌 用于医院环境的室内物体表面消毒 包括台面、桌面、脚踏凳及地面、墙面等用法：用0.2%0.5%过氧乙酸消毒溶液擦拭 或喷洒消毒30min。配制：取过氧乙酸原液加入灭菌蒸馏水后混匀配制 有效氯消毒剂 分类：高效消毒剂性能：具有广谱、高效、低毒、可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌、致病性酵母菌和细菌芽胞

10、，并能灭活病毒，有较好的杀灭效果特点：有强烈的刺激性气味、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点适用于医院环境地面消毒、墙面及各类用品表面的消毒配制：常用的含氯消毒剂三氯异氰尿酸，含有效40%4% 用蒸馏水将含氯消毒剂配成所需浓度的溶液 配制成1000mg/L2000mg/L消毒剂擦拭或喷洒消毒注意：所需溶液应现用现配。 医院的诊疗环境分类要求物体表面细菌总数5cfu/cm210cfu/cm215cfu/cm2类环境 层流洁净手术室 层流洁净病房类环境普通手术室 产房 婴儿室 早产儿室 烧伤病房重症监护病房 普通保护性隔离室 供应室洁净区类环境儿科病房 妇产科检

11、查室 注射室 换药室 治疗室供应室清洁区 急诊室 化验室 普通病房和房间类环境传染病科及病房空气消毒 空气消毒法（air sterilization） 循环风紫外线空气消毒器 紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等。由高强度紫外线灯和过滤系统组成 滤除空气中的尘埃 杀死空气中的微生物30min可达消毒要求 对人安全，可在有人的情况下消毒 静电吸附式空气消毒器 采用静电吸附原理，加以过滤系统 可过滤和吸附空气中带菌的尘埃 可吸附微生物 20m230m2的房间，消毒30min可达标 可用于有人在的房间内的空气消毒 第第2 2节节 手术人员和患者手术区域手术人员

12、和患者手术区域的准备的准备 手术人员的术前准备手术人员的术前准备 一般准备 l参加手术人员进入手术间之前l应更换手术室准备的隔离鞋和衣裤 戴好口罩和帽子，盖住口、鼻和头发l修剪指甲l手臂皮肤破损或有化脓感染者不应参加手术至上臂下1/3揉搓指尖揉搓拇指手掌相对双手互握十指交叉手掌对手背 外科手洗手法(hand washing) 适用于参加各类手术的医生和护士流水冲洗双手臂取洗手液45ml七步洗手法(重复2次，共5分钟)洗手过程要保持双手位于胸前并高于肘部双前臂保持拱手姿势。不主张用刷子刷手 用无菌毛巾擦干手和臂 外科手消毒(hand disinfection) 强调先洗手再消毒！取手消毒剂810

13、ml，按洗手法揉搓双手、前臂至肘上6cm，至消毒液干燥保持手臂不应下垂，也不可触摸未经消毒灭菌的物品，否则，必须重新洗手消毒 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，在有效期内使用。接着穿无菌手术衣和戴无菌手套l较大的空间面对无菌手术器械台l提起肩袖口抖开稍掷起手术衣顺势插进衣袖前伸从袖腕口伸出l巡回护士在身后系好颈带和背带，腰带由本人在前腹部系结。 穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法 穿无菌手术衣(gowning) 戴无菌手套 l 没戴手套的手不应碰到手套的外面l 左手捏住手套的翻折部右手先抻入手套内l 戴好手套的右手指插入左手手套的翻折内帮助左手伸入手套内l 手套袖口翻折部翻回盖住手术衣的袖腕l 最

14、好l 器械护士将手套翻折部拉开l 医 生直接将手插入手套内再将手套戴好 连续进行手术的洗手消毒法 若连续进行下一台手术时， 需重新按外科手消毒法进行！ 患者手术区域的准备患者手术区域的准备 手术患者皮肤准备(skin preparation) l不同的手术对患者手术区域皮肤的准备不同。l一般外科手术，患者最好在手术前一天下午洗浴，并用肥皂清洗皮肤。l 如皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，可用松节油和 75% 酒精擦净。 术区剃毛(skin shaving） 主张当日术前剃毛若毛发细小，也可不剃毛，并不增加切口的感染几率最好采用专用粘布粘贴去毛法除毛 皮肤消毒 l皮肤消毒剂：碘伏（0.2%安尔碘）l

15、碘伏：中效消毒剂，不刺激皮肤，不损伤黏膜，极少皮肤过敏，尤其在麻醉下l直接用于皮肤、黏膜和切口消毒l0.2%安尔碘：涂擦手术区域两遍即可消毒范围图示 头颈部头颈部会阴部右胸部右背部腹部腹股沟部消毒范围图示肾脏手术四肢手术 铺盖无菌手术单 铺盖消毒巾的方法：以上腹手术为例最后铺大无菌巾（头侧三角标记）第五块无菌巾铺盖术者同侧腹部小无菌巾铺盖术者对侧腹部皮肤中单铺盖胸部、头部及头架和麻醉架中单重叠铺盖器械台中单铺盖下腹第第3 3节节 手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则 手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣、戴无菌手套后 不准再接触未经消毒的物品 背部、腰

16、部以下、肩部以上应被视为有菌区，不能接触 手和前臂不可垂至腰部和手术台以下 手术切口边缘应以干的大纱布或手术巾遮盖保护 不必用缝线固定 牵开器拉开切口同时固定保护巾 专用保护切口的薄膜 尤其在有污染的手术、肿瘤切除术，更应注意保护切口 同侧人员调换位置： 先退一步背对背的转身，以防污染 传递手术器械： 经手术切口两侧、主要手术者手臂下 不可经手术人员背后传递 手术使用的物品一旦落到手术台面以下，不可拾回再用 术中手套破损或接触无菌区以外部位： 立即更换无菌手套 用0.5%安尔碘或75%酒精棉球涂擦污染处 手臂碰到有菌部位：更换无菌手术衣或加戴无菌袖套 无菌布单湿透：加盖干的无菌巾 空腔脏器切开

17、前：先用干纱布保护周围组织 胃或肠腔切开处：用0.5%安尔碘浸湿的棉球擦拭 用后的污染的干纱布：及时移出腹腔 接触污染部位的器械：隔离专用，不宜再用于无菌区 手术开始前：清点器械和敷料等 手术结束时：检查手术区域，核对器械和敷料等 核对无误后才能关闭切口，以免异物遗留体腔内 关腹前冲洗腹腔 腹膜缝合后生理盐水冲洗切口 皮肤切口缝合前消毒剂涂擦消毒切口周围皮肤（如 75% 酒精或 0.2%安尔碘） 切口缝合后无菌敷料或刀口贴覆盖切口 手术室的条件应适合外科医生工作： 环境温度：22 25 相对湿度：不低于55% 头面部易出汗者：佩带汗巾，或及时擦拭 汗液掉至术区应局部消毒处理 参观手术的人员：限

18、制参观人数 不可贴近手术人员或站得太高 不应开窗或开门通风或用电扇吹风 室内空调机风口也不应吹向手术台 以免扬起尘埃，污染手术室内空气及术野第第4节节手术室的管理手术室的管理手术室是外科患者治疗的重要场所手术室的管理是非常重要的一个环节手术室为洁净区，要有严格的管理制度 人人都要无条件地遵守！手术室的管理手术室的管理1. 手术室应布局合理 与消毒供应中心、血库、病理室邻近 符合功能流程要求 污染区、清洁区、无菌区的划分应明确严格 符合洁污分开要求2. 要设有专门接送患者的通道 进入手术室的平板车要进行消毒处理 使用对接车，进一步减少手术室的污染3. 手术人员穿的隔离鞋 每日用消毒液清洗1次 带好帽子和口罩4. 手术废弃物 分类袋装（医用垃圾和非医用垃圾） 密闭运送 专用的废弃物运送通道5. 每术间只摆放一个手术台 不宜同室同时进行多台手术 更不可在同一术间同时施行 无菌和感染两种手术6. 同一个手术台多个手术： 先做无菌手术，再做有感染的手术 两次手术之间应清洁手术室 HBsAg 阳性患者安排在非阳性者后面 7. . 防止肝炎和艾滋病病毒感染 肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒阳性患者手术时 采用一次性敷料和手术衣，用后专门销毁 术中医务人员应采取个人防护措施 穿防渗漏的手术衣、佩戴护目镜、戴双层手套 注意防止手刺伤，手套破损即刻更换 每日手术结束后，清除污液、敷料和杂物 无影灯 手