建设工程安全监督备案申请及表格

1、1-1 建设工程安全监督备案申请书涟水县住建局 （安监机构）： 今有我单位建设 中恒国际新城AO1#、A13# 楼工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表见资料12施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需提供副本原件核查）见资料23项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需提供原件）见资料34施工现场安全管理网络及安全技术措施见资料45施工现场平面布置图见资料56施工现场周边环境和地下设施

2、情况交底表见资料67危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见资料78工程项目安全生产事故应急救援预案见资料89保险缴纳凭证（工伤登记原件）见资料910安全文明施工措施费支付计划或凭证见资料1011其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称中恒国际新城三期A01#、A13#楼工程地点涟水县北侧淮浦南路东侧安全文明施工目标全年生产无事故，达到市标化工地合同开工日期2013年10月1日合同竣工日期2014年九月15日工程类型土建、安装结构/层次框剪结构十七层建筑面积 18149.63 m2工程造价2909.

3、1438万元 建设单位名 称淮安市中恒置业发展有限公司地 址涟水县中恒国际新城小区B07#101室法定代表人崔海林组织机构 代码证78992076-X项目负责人鲍荣辉联系电话现场负责人童兆钟联系电话监理单位名 称张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司地 址江苏省淮安市设计院内资质等级甲级资质证书号E232013069-4/4法定代表人范宏斌组织机构 代码证68782717-7项目总监姓 名朱权功联系电话资格证书号苏建工（苏）监工第0602952号总监代表姓 名陈桂明联系电话资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号监 理 单 位监 理工程师姓 名朱权功姓 名资格证书号苏建工（苏）监工第06

4、02952号资格证书号监 理工程师姓 名凌绍堂姓 名资格证书号苏建工（苏）监工第1101104号资格证书号监 理工程师姓 名陈桂明姓 名资格证书号苏建工（苏）监工第1001726号资格证书号施工总承包单位名 称淮安市新安建筑工程有限公司地 址涟水县中恒国际新城B07#楼102室组织机构代码证75393316-3安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字2005080084-1资质证书号A2-4/1资质等级二级法定代表人或委托负责人李兵安全考核证号苏建安A（2007）0004327企业技术负责人孙国胜安全考核证号苏建安A（2011）0000758企业分管安全负责人胡海军安全考核证号苏建安A（2008）

5、0002873项目经理姓 名李兵联系电话资格等级及证书号二级房屋建筑安全考核证号苏建安B（2008）0800130项目技术负责人李虎安全考核证号苏建安B（2009）0800747安 全 员籍振荣安全考核证号苏建安C（2011）0810015安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1塔吊QTZ 50123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 中恒国际新城AO1#、A13#

6、楼 建设单位：淮安市中恒置业发 展有限公司施工单位：淮安市新安建筑工程有限公司 项目经理：李兵监理单位：张家港华申建设监理涟水分公司 项目总监：朱权功序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平

7、”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人鲍荣辉总监理工程师朱权功施工单位技术负责人李虎项目经理李兵项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美

8、观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼 建设单位负责人鲍荣辉总监理工程师朱权功施工单位技术负责人李虎项目经理李兵序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危

9、害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日说明：图纸及其他说明资料等可另附页10 / 11文档可自由编辑打印1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼 结构层次框剪十七层施工单位淮安市新安建筑工程有限公司项目经理李兵监理单位张家港华申建设监理涟水分公司总监理工程师朱权功分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基

10、坑(槽)支护、降水工程。 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 。 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 采用起重机械进行

11、安装的工程。 起重机械设备自身 安装、拆卸。五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 附着式整体和分片提升脚手架工程。 悬挑式脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作平台工程。 新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架、索模结构安装工程。 人工挖扩孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 预应力工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字

12、）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“×”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称中恒国际新城AO1#、A13#楼结构层次框剪十七层施工单位淮安市新安建筑工程有限公司项目经理李兵监理单位张家港华申建设监理涟水分公司总监理工程师朱权功分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，

13、或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 。 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程。 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。 开挖深度超过16