人民医院护理查房记录

1、 *人民医院护理查房记录时间：2014年12月19日地点：外一科主持人：护士长张曼参加人员：记录人：主要内容：一例“结肠Ca”病人的术后护理护士长张曼：“蒋先生，您好！昨晚休息得怎么样？”“睡得还行。”“我们现 对你手术后是护理情况进行护理业务查房，以便我们更好的对您进行护 理，希望得到你的配合，时间不会太长，期间您有任何不适，请你及时告 诉我们好吗？”“好的。”“大家下午好！我们现在进行护理查房，现在请 责任护士介绍 病人的病情及护理情况。”责任护士陈霞：“将加银，男，69岁，农民，因“手术探查发现结肠包块伴 反复便血2月”于2014年12月15日11时01分收入我科，病员自诉在 当地医院行

2、阑尾手术，在术中探查发现结肠有一包块，医师建议到我院行 结肠镜检，病员好转后出院，并反复出现便血，偶含有血便，于12月5 日到我院行镜检，15日门诊以结肠Ca收入我科。既往身体一般，无传染 病史，无食物药物过敏史，无重大外伤手术史。病员于18日在全身麻醉 下行腹腔镜右半结肠切除术，术毕转入ICU观察治疗，于当日16:50在 ICU医护人员护送下携氧气枕平车推人病房，神志清醒，今天为手术后第 二天，T：36.6 P:84 BP:174/89 SPO:99 现给予一级护理，禁食水，吸 *人民医院护理查房记录（续页） 氧3L/min,安置有腹引管一根，接胃管一根，插入长度60cm，右侧颈部深 静脉（

3、双腔）一根,插入深度18cm。尿管一根，固定通畅，引出淡黄色尿 液。根据病人病情提出以下护理问题及护理措施。问题1焦虑：与环境陌生，担心疾病、手术有关。护理措施：1）热情接待病人，安置床位，介绍医院环境和制度，介绍主管医 生、护士及同室病友。 2）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。4）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。让病人尽快适应环境。效果评价：病人焦虑减轻，以积极的态度接受治疗问题2低效型呼吸形态 与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀有关。护理措施：1）术毕返回病房后，予以心电监护，血氧饱和度监测，

4、氧气吸入， 去枕平卧6小时。严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧 饱和度，必要时监测血气分析。 2) 去枕平卧6小时后，改为床头抬高30度，病人取半卧位，减少腹壁张 力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。3）定时翻身拍背，鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部 伤口，以减少震动引起的疼痛。效果评价：病员呼吸通畅，有节律，血氧饱和度在正常值范围内。问题3舒适的改变 与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。护理措施：1）每日给以置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激，*人民医院护理查房记录（续页） 加强口腔护理，使病人舒适，并观察口腔黏膜的情况。 2）妥

5、善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 3）向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位、性质、持续时间，指 导放松疗法，分散注意力。4）做好晨晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻 病人的心理压力。 5）鼓励病人早期下床活动。效果评价：病员未诉不适问题4营养失调低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等 有关。护理措施：1）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液 体性质调节滴数。 2）禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针的护理，保证输液通畅， 严防静脉炎的发生。 3）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、含铁丰富的易消化饮 食、少渣饮食。铁是合成

6、血红蛋白的必要元素，且主要来源于食物，如红 枣、蛋黄、鱼、豆类、木耳、紫菜、海带等，应鼓励病人多吃。效果评价：病员未出现明显消瘦，或体重减轻。问题5体液不足的危险 与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量液体有关。护理措施：1）. 保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量. 2）. 准确记录24小时出入水量，胃肠引流量较多时应及时处理。监测 *人民医院护理查房记录（续页） 病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、 眼窝凹陷等脱水症状。3）. 正确采集血标本，监测病人的血细胞比容、电解质等。效果评价 病员未出现水、电解质、酸碱平衡失调。问题6 排尿形态改变留置导尿管 与手术、麻

7、醉有关。护理措施：1）妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每天 更 换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。2）保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染。3）拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功 能。4）恢复进食后鼓励患者多饮水。效果评价：尿管固定通畅，尿液性状正常，病员未诉不适。问题7潜在并发症 创口感染、吻合口瘘、出血、肠粘连。护理措施：1）保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的 变化，并记录。2）每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时保持引流管低于创口位 置。3）观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。及时更换切口敷料

8、， 观察切口愈合情况。4）注意观察术后有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的表现。术后 7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。*人民医院护理查房记录（续页）5）术后早期，鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2-3天后病情许可的 情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘 连。效果评价：病员未出现并发症。责任护士陈霞：“汇报完毕，请各位指导。”护士长张曼：“大家觉得陈霞还有什么没有提出的，请做出补充”护理黄琴：皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，营养不良有关护理措施：1）定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧 位翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定。 2）

9、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣 服床单皱褶产生摩擦。 3）对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和 肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。经 常检查按摩受压部位。 4）对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食， 不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。主管护师李族容：“口腔护理，病员因现在安置有胃管，禁食。须每天进行口 腔护理两次，预防口腔感染。”护士长张曼：“大家还有什么问题没？”全体护士：“没有了”护士长张曼：“冯艳你讲一下病人出院后的健康教育。”*人民医院护理查房记录（续页）护士冯艳：1）.指导患者注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢 复体力。同时保持良好的心理状态。 2）.指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。贫血的人不能吃太多的膳食纤维，如果每天吃下去的纤维超过50克，就可能。 降低蛋白质的利用率3）.淋浴时注意伤口局部保护。如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。4）.鼓励病人戒烟限酒。5）.鼓励病人坚持定期门诊随访。护士长张曼：“蒋先生，您还有什么需要我们做的吗？”病员蒋加银：“没