痛风与高尿酸血症课件复习过程

1、痛风(tn fn)与高尿酸血症葛琳第一页，共32页。高尿酸血症的定义(dngy)w高尿酸血症：是指37时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357 umol/L（6.0mg/dl）.w此浓度(nngd)为尿酸在血液中的饱和浓度(nngd)，超过此浓度(nngd)时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第二页，共32页。高尿酸血症的危害(wihi)血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压诱发或加重糖尿病第三页，共32页。高尿酸血症与痛风(tn fn)w5

2、%12%的高尿酸血症患者最终发展成为(chngwi)痛风第四页，共32页。中国(zhn u)痛风现状w上世纪70年代前很少见w上世纪80年代开始(kish)，患病率逐年增加，90年代直线上升w近几年患病率高w-高尿酸血症：男性16.85%18.32%；w 女性7.88%9.3%w-痛风：男性0.83%1.98%；w 女性0.07%0.72%第五页，共32页。痛风的分类标准(biozhn)1 -1968年纽约标准(biozhn)w满足以下(yxi)2项中任何一项w-关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）w-如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测值70%）w 至少2次

3、以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解w明确的痛风足史w被观察到有痛风石w秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解第六页，共32页。痛风(tn fn)的分类标准2-1977年ACR标准w关节液中有尿酸盐结晶或w用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或w具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项w急性关节炎发作(fzu)1次 单侧跗骨关节受累w炎症反应在1天内达高峰 可疑痛风石w单关节炎发作(fzu) 高尿酸血症w可见关节发红 不对称关节内肿胀（X线证实w第一跖趾关节疼痛或肿胀 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）w单侧第一跖趾关节受累 关节炎发作(fzu)时关节液微生物培养阴性w

4、 第七页，共32页。高尿酸血症及痛风(tn fn)的治疗治疗(zhlio)目的预防痛风性关节炎的发作预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。第八页，共32页。痛风发作的治疗(zhlio)关键-早、快、足w早：选择何种NSAID关系不大，关键(gunjin)是尽早用w快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15分钟起效）w足：剂量足，首剂及首日加倍第九页，共32页。痛风急性期治疗(zhlio)的药物选择w首选(shu xun)NASID药物w肾功能障碍可选用激素w低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢）第十页，共32页。痛风缓解

5、(hun ji)期的治疗w目的：预防(yfng)痛风发作w避免持续高尿酸w避免血尿酸快速过度波动w血尿酸目标值：357umol/Lw理想血尿酸值： 25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者要求Ccr80ml/min肾功能不全禁用水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强每日一次分次服用第十八页，共32页。痛风(tn fn)中晚期 -以使用抑制尿酸合成药为主w中晚期痛风患者w -肾功能多异常w -多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石w代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（3

6、00mg/天）1个月w但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重(ynzhng)不良反应24例（20032009年上海食品药品监督管理局）第十九页，共32页。别嘌醇从小剂量开始(kish)，同时参考肾功能肌酐清除率（ml/min） 别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南：别嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)第二十页，共32页。提倡(tchng)用“一箭双雕”药物 -降尿酸降血压w

7、血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦（50mg，qd)w -机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高达30%），有剂量依赖性w -优势：不增加(zngji)尿路结晶（可以增高尿PH值，碱化尿液），轻中度肾功能损害可不调量。w其他的血管紧张素受体拮抗剂无此作用第二十一页，共32页。“一箭双雕(y jin shung dio)”药物 -降尿酸降血压w第三代钙拮抗剂-氨氯地平w 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转(nzhun)环孢素A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率第二十二页，共32页。“一箭双雕(y jin shung dio)”药物 -降尿酸降血脂w非诺贝特（力平之）w -以

8、降低甘油三酯为主w -机制：独特化学结构增加肾排尿酸w -200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%，最高降46%w -不诱发痛风急性发作(fzu)：抗炎特性有关w其他的贝特类药物无此作用第二十三页，共32页。“一箭双雕(y jin shung dio)”药物 -降尿酸降血脂w阿托伐他汀w -以降胆固醇增高为主w -降尿酸6.4%8.2%w -机制：可能减少(jinsho)尿酸生成第二十四页，共32页。痛风(tn fn)中医治疗急性期w清热解毒活血(hu xu)：清瘟败毒饮加减+活血(hu xu)药w清热利湿活血(hu xu)：四妙丸加味+活血(hu xu)药第二

9、十五页，共32页。痛风(tn fn)中医治疗-缓解期w辩证分型治疗w根据现代药理研究用药(yn yo)w降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂w排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、w 茯苓皮、地龙、秦艽w抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙w溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽第二十六页，共32页。痛风(tn fn)的非药物治疗1w减肥w避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动w限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物）w禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量w停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林w阿司匹林75150mg/日对血尿酸无明显(mngxin)影响。第二十七页，

10、共32页。痛风(tn fn)的非药物治疗2w发作时休息，抬高患肢和冰敷w禁止按摩及热敷(rf)w多饮水2000ml/dw -研究证实：24h内喝水5-8杯水的痛风患者比不喝水或仅喝1杯水者发作风险降40%第二十八页，共32页。痛风(tn fn)的非药物治疗3w碱化尿液w -以尿PH为指导剂量：最佳6.26.8w -原则上，尿PH越高，尿酸溶解度越大w -尿PH值不应超过7.0，因易碱中毒或引起钙盐或草酸盐结晶(jijng)沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。第二十九页，共32页。痛风(tn fn)的非药物治疗4w碱化尿液药物选择w -常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠(tn sun qn n)w -心功能不全用乙酰醋胺（0.250.5g，bid，要补钾，磺胺过敏禁用）：有促排尿作用。第三十页，共32页。痛风(tn fn)的非药物治疗5w高碳水化合物、w适度(s