危急值管理本(2020年版)

1、1 甘洛县妇幼保健计划生育服务中心危急值管理2 前言“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现不良后果。因为这是一个危及生命的结果，所以把这种数值称为“危急值”。“危急值报告制度”的执行是医疗质量与安全管理的重要内容之一。为了使科室能更规范进行“危急值”相关制度的管理，特制订危急值报告及追踪处置记录本。科室：年度：3 目录1. 危急值报告制度与流程2. 甘洛县妇幼保健计划生育服务中心“危急值”报告项目及报告范围3. 科室危急值登记表（样表）4. 危急值监测指标及各科室质控员名

2、单5. 各科室“危急值”自查记录、pdca 改进分析记录6. 医务科临床危机值报告及处理追踪记录4 甘洛县妇幼保健计划生育服务中心危急值报告制度为了不断提高医疗质量，保障医疗安全， 避免医疗缺陷发生，使全体医务人员能及时掌握患者病情，实施及时、必要和有效的医疗干预，保证临床治疗的及时性、安全性和有效性，切实保障患者生命健康权益，现制订我院危急值报告制5 度。一、危急值报告制度（一）医学危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于疾病的重大转归状态、生命危险的边缘状态或存在现实的生命危险等情况，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施

3、或治疗，可能及时阻断病情的恶性进展，从而保证临床治疗的及时性、安全性和有效性，否则就可能出现严重后果，甚至危及患者生命，失去最佳抢救时机。（二）各医技科室工作人员发现危急值情况时，不得瞒报，漏报或延迟报告，并按照报告流程，做好详细登记记录。临床科室医师在接到医技科室通报的危急值情况时，应立即采取相应的紧急医疗处置措施，必要时向上级医师或科主任汇报。（三）依据危急值报告情况，对患者进行医疗干预、更改治疗方案或实施抢救措施前，应与患方沟通，必要时应书面征求患方意见，并完善相应病历记录。（四）危急值报告对象是各科室患者的检查结果，重点是急诊、手术室、妇产科、儿科（包括新生儿病房）、各科室急危重症患者

4、的检查情况。危急值报告科室包括：检验科（输血科）、超声科、药剂科等医技科室。（五）危急值登记制度：危急值报告与接收均遵循“谁报6 告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）危急值报告登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。二、各医技科室危急值报告流程（一）检验科危急值报告流程：检验科工作人员发现危急值情况时 , 严格按照危急值报告流程执行：1、确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2、在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3、在确认检测系统

5、正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，必要时须重新采样。4、复检结果无误后，对于首次出现危急值的患者，操作者应及时与临床联系，立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员，必要时报告本科室负责人或相关人员。5、检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。6、检验科按危急值登记要求在危急值报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号( 或住院号、科室、床号) 、收样时间、出报告时间、检验结果( 包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。7 7、尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8、必要时，检验科应保留标本备查。

6、（二）心电图室危急值报告流程1、检查人员发现危急值时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将危急值通知相关临床科室，必要时汇报本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。 检验者在报告单上注明“结果已复核” 、 “已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。2、如危急值与患者病情不相符，检查人员须积极、主动、及时与临床沟通，或进一步检查, 以保证诊断结果的真实性。3、在心电图室危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4、对危急值报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。（三）超

7、声科”危急值”报告流程1、检查人员发现危急值情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2、立即电话通知相应临床科室医护人员危急值结果，核实患者基本信息，必要时报告本科室负责人或相关人员。8 3、在危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4、积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。三、临床科室对于危急值按以下流程操作：（一）临床医师和护士在接到危急值报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查，同时密切观察患者病情变化。如结果与上次一致

8、或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。（二）临床科室在接到各医技科室科室危急值报告时，应有电话记录，接电话者应复述确认无误。在危急值报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号 ( 或住院号、 科室、床号 ) 、出报告时间、检查或检验结果( 包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，应立即通知值班医师，并视情况立即通知科主任或病区现场年资最高医师。（四）医师接报告后，结合临床情况采取相应措施，并应视情况报告上级医师或科主任。（五）门、急诊医护人员接到危急值电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患

9、者时，应及时向门诊部、 医务科报告， 节假日值班期间应向院总值班报告。9 必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。（六） 接到危急值报告后15 分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答和处置，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（七）依据相关危急值报告情况，对患者进行医疗干预、更改治疗方案或实施抢救措施前，应与患方沟通，必要时应书面征求患方意见，并将相关情况记载于病程记录中。四、危急值项目和范围（阈值）的更新：（一）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。医务科视情况，组织全院范围内危急

10、值报告制度及相关项目的修订。（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。五、危急值报告制度的质控、考核和持续改进（一）临床、医技科室要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）各科室对危急值报告的检查制度：各医技科室对危1 0急值制度在本科室的运行情况定期进行检查、反馈，每年至少有一次回顾性总结，其内容包括项目的设置, 报告的情况 ,提出改进的要求，上报医务科。（三）危急值报告制度的落实执行情况，将纳

11、入科室质控考核内容和日常医疗质量及医疗安全巡查考核内容，医务科组织不定期的专项检查（每年至少一次）。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊、儿科、妇产科、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，并对本制度落实执行不到位的情形，按照我院医疗缺陷管理办法的相关规定落实相应的处罚措施。（四）医务科依据各科室执行本制度的情况提出整改意见，并提出危急值报告制度持续改进的具体措施。危急值报告流程检验危急值放射危急结果超声危急结果门诊医生门诊（采血室）电话记录心电图危急结果医技科室医师、检验师电话报告危急值（危急结果）临床科室、病床治疗处置复查1 11 2检验科危急值项

12、目汇总表（2020 版）序号项目单位低 值高 值序号项目单位低 值高 值1 alt u/l - 300 8 hct l/l 0.15 （新生儿0.25 ）0.6（新生儿0.6）2 尿素mmol/l - 36 9 rh 血型- 阴性阴性3 肌酐umol/l - 352 10 glu mmol/l 2.2（新生儿2.2）22.2 （新生儿 20.0 ）4 tbil umol/l - 340 11 pt s - 25 5 wbc 109/l 2.0 30 12 aptt s - 100 6 hb g/l 70（新生儿95 ）200( 新生儿)223 13 hiv 初筛试验- 阳性阳性1 3超声危急值

13、项目汇总表（2020 版）序号项目序号项目1 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的的危重病人7 子宫穿孔或破裂2 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者8 胎盘早剥3 考虑急性坏死性胰腺炎9 卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢输卵管扭转4 怀疑宮外孕破裂并腹腔内出血或宫外孕活胎、腹腔未10 胎儿心脏停搏7 plt 109/l 50 800 1 4出血5 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快11 小儿肠套叠、小儿化脓性阑尾炎穿孔6 脐血流单峰、舒张期反流，大脑中动脉异常（大脑中动脉 pi脐动脉血流 pi）12 心电图危急值项目汇总表（2020 版）序号项目序号项目1 急性心肌梗死6

14、 心室扑动、心室颤动1 52 心动过缓（心室率 45 ）或过速（心室率160 次/分）7 二度型、三度房室传导阻滞3 宽 qrs 心动过速（如室性心动过速、预激综合征伴快速心室率、心房扑动、心房颤动等）8 心室停搏4 多源性、 ront 型室性早搏9 q-t 间期延长5 短阵室性心动过速10 起搏心律 ,心动过缓（心室率45）或过速（心室率 120 次/分）危急值报告记录表（年）（此处不填写，主要检查查看手工填写的记录本）1 6日期床号患者姓名住院/门诊号性别年龄检验、检查项目危急值结果报告时间报告者接听者处理医生签名备注项目结果1 7“危急值”管理监测指标及监控目标1. 医护人员对危急值报告

15、制度及流程知晓率100% 2. 危急值报告率100% 3. 危急值接获登记本填写完整率100% 4. 医师接获危急值报告后及时追踪、处置并记录率100% 2020 年各科室危急值质控员（以各科室上报医务科的质控员为准）科室危急值质控员质控员职责儿科潘蓉1. 协助科主任做好科室危急管理工作，定期检查、分析、总结科室危急值管理中存在的问题，并向科主任汇报。2. 对科室医护人员进行危急值相关知识培训、考核。3. 参加医务科召开的危急值质控会议，并向科室人员传达 . 4. 负责二级乙等妇幼保健院登记评审资料 3.5.6.1 、3.5.6.2的资料收集与汇总成卷工作妇产科瓦尔莫阿呷检验科杨静婚检室王莉超声科黎燕1 8科室危急值指标监控情况（每季度对监控指标进行汇总分析，若监控指标不达标则需要进行pdca 持续改进）指标月份报告例数登记例数漏登例数/ （率）漏执行例数/ （率）漏记录例数 /（率）未追踪复查例数 /（率）1 月2 月3 月第一季度合计4 月5 月6 月第二季度合计7 月8 月9 月第三季度合计10 月11 月12 月1 9科危急值管理持续改进记录表