胆囊炎优质课件

1、胆囊炎胆囊炎胆囊的解剖胆囊的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 应用解剖应用解剖n1. 胆道系统习惯上分肝内部分和胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分肝外部分:glisson鞘鞘 2. 肝总管肝总管 3. 胆总管胆总管 4. 胆囊三角（胆囊三角（calot三角区）三角区） 5. 血供：胆总管的血液供应主要来自血供

2、：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。脉。 6.hartmann袋（囊）袋（囊） 7.heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁， 调节胆汁进出胆囊。调节胆汁进出胆囊。 （acute cholecystitis）急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitisn急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一n发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹发病率仅次于急性阑尾

3、炎，居急腹症第二位症第二位n其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96% n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎一、病因一、病因 1. 胆囊管梗阻胆囊管梗阻2. 细菌侵入细菌侵入3. 创伤创伤4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。汁引起急性炎症。二、二、 病理病理 分型分型 1. 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2. 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3. 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4. 胆囊穿孔胆囊穿孔n胆囊肿大、粘膜水肿；胆囊肿大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张；n血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死；n囊壁纤维

4、组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、 病理病理二、二、 病理病理胆囊肿大胆囊肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管扩张血管扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化 萎缩。萎缩。三、三、 临床表现临床表现n1. 见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇；n2. 右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛 ；n3. 恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食； n4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；n5. murphy氏征阳性氏征阳性 ；n6. 体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；n7.血白细胞升高血白细胞升高 ； n8. bus； 实验

5、室检查实验室检查n血清转氨酶血清转氨酶n白细胞白细胞n碱性磷酸酶碱性磷酸酶n血清胆红素血清胆红素n淀粉酶淀粉酶四、四、 特殊检查：特殊检查：n1、 超声检查超声检查n2 、放射学检查：腹部平片、口、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。 3、经皮肝穿刺胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，ptc） 4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ercp) 5、ct 6、mri7、术中、术后胆管造

6、影、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查核素扫描捡查9、胆道镜捡查胆道镜捡查10、十二指肠引流十二指肠引流 五、五、 鉴别诊断鉴别诊断 1、 急性阑尾炎急性阑尾炎2、 右肾输尿管结石右肾输尿管结石3、 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5、 肝脓肿肝脓肿6、 右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎六、六、 治疗治疗n1. 非手术治疗：非手术治疗：n2. 手术治疗：手术治疗：发病发病72小时之内者非手术治疗小时之内者非手术治疗无效者无效者n3. 手术方法：胆囊切除术，胆手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。囊造瘘术。 课堂小结：课堂小结： 急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见

7、的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，murphy氏征阳性。氏征阳性。xray、b-us、化验检查等有诊断价值。、化验检查等有诊断价值。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，复发作的结果，90%的病人合的病人合并胆囊结石。并胆囊结石。临床表现：临床表现： 病史不典型，反复胆绞痛病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不病史，厌油脂

8、饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部隐痛。隐痛。诊断：诊断： b超，超， 口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。治疗：治疗： 伴有胆结石行胆囊切除术，对伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。炎利胆药等中西医结合治疗。 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute

9、 obstructive suppurative cholangitis,aosc） 急性胆管炎和急性胆管炎和aosc是同一疾是同一疾病的不同阶段，病的不同阶段， aost为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,acst)。一、一、 病因病因n 胆管结石（胆管结石（80%），）， 胆道蛔虫（胆道蛔虫（20%） 胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 t管造影管造影 ptc二、病理二、病理n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；n肝内、肝

10、外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症n胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。疡。n肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。炎细胞浸润。n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。器功能损害。n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。n1.96kpa(20cmh2o)时，就有发时，就有发生胆血反流的可能

11、。生胆血反流的可能。三、三、 临床表现临床表现n1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史；n2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状charcot三联征三联征（腹痛、寒战、（腹痛、寒战、高热、黄疸）；高热、黄疸）；n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，现，reynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；克、神经系统症状）；n4、右上腹压痛；、右上腹压痛；三、三、 临床表现临床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊肿大；、胆囊肿大；n7、白细胞升高、血小板降低、白细

12、胞升高、血小板降低、 凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长；n8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒；脱水酸中毒；n9、b超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张n10、ct四、四、 诊断诊断n根据典型临床表现：根据典型临床表现： 五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞 五、五、 治疗治疗n1、紧急手术解除胆道梗阻并引、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。病人情况很快好转。2、非手术

13、治疗：、非手术治疗： 扩容（恢复血容量）；扩容（恢复血容量）； 纠酸、纠正水电解质紊乱；纠酸、纠正水电解质紊乱； 抗生素；抗生素； 对症治疗（降温、镇静、吸对症治疗（降温、镇静、吸氧）。氧）。3、手术治疗、手术治疗 ：ptcdenad（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管探查术，胆总管减压胆总管减压t管引流术。管引流术。nptcd手术指征手术指征急性胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗12天无效天无效手术时机：手术时机： 发作发作72小时之内小时之内术后护理：术后护理：t型管观察，型管观察，t型管保留时间，型

14、管保留时间，t型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。 4、 中西医结合治疗中西医结合治疗1. 柴胡汤加减：清热解毒，柴胡汤加减：清热解毒，理气活血，通理攻下。理气活血，通理攻下。 柴胡、柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各草、法夏，各30克。克。2. 管饲：管饲：33%硫酸镁硫酸镁60ml/首次，首次，20ml/次次3次次/d 或肌注或肌注10-20ml，3次次/d。3. 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次/d以持续扩张括约肌。以持续扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml，当胃液由白色

15、变为含黄色胆汁，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。说明引流成功。 尸检病例报告：尸检病例报告：1978年川医孟宪钦报道：胆沙石血年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现胆道结石梗阻而并发症，尸检发现胆道结石梗阻而并发aosc( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于胆由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门v、肝、肝v、下腔、下腔v、右心、再入肺动静、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。脉，导致肺梗塞死亡。 进入肺静脉的胆沙可能是进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短经过肺毛细血管，肺动静脉短路

16、或肺动静脉瘘路或肺动静脉瘘p途径而来，途径而来，并可进入大循环而到全身。并可进入大循环而到全身。 尸检病例报告：尸检病例报告：川医手术确诊川医手术确诊1000例例aosc近一半无近一半无休克也无意识障碍。对该院休克也无意识障碍。对该院aosc死死亡尸检亡尸检61例报道，肝脓肿例报道，肝脓肿52例占例占85.2%，其中多个脓肿占，其中多个脓肿占84.6%破破溃占溃占90.4%，而术前确诊仅，而术前确诊仅7例，都例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。多见并且预后较恶劣。胆道蛔虫症：胆道蛔虫症：n胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内

17、所导致的一系列入胆道内所导致的一系列临床症状及肝胆系统的一临床症状及肝胆系统的一系列病理变化。系列病理变化。（一）、（一）、病因病因 n 蛔虫是最为常见的肠道寄生虫蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在小肠中段，之一，一般大多寄生在小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及胃酸过低及oddis括约肌功能失括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，调等情况改变了肠道的内环境，加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性，因此容易造成蛔虫上升钻入性，因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。胆道。（二）、（二）、病理病理n蛔虫钻入胆道时，可引起蛔虫钻入胆道

18、时，可引起oddis括约括约肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。石的核心。n 较多严重的并发症，胆道的梗阻及较多严重的并发症，胆道的梗阻及感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。胰腺炎等。（三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断n 胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年，胆道

19、蛔虫主要多见于儿童及青少年，可分为两期：可分为两期：n1、无胆道感染期：突然发作，上腹、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主，的剧烈绞痛，剑突下为主， 呈呈“钻顶钻顶样痛样痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现恶心、呕吐，有时还当发作时可出现恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓解。物往往可得到缓解。n2、胆道感染期：发病后、胆道感染期：发病后48小时以上小时以上如未能得到缓解时，病人会出现右上如未能得到缓解时，病人会出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌

20、紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。个体有所差异。（四）、（四）、影像检查影像检查n 胆道造影可见胆道内有蛔虫影，胆道造影可见胆道内有蛔虫影，b超检查可见胆管有轻度或中度扩张，超检查可见胆管有轻度或中度扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。等变化。（五）、（五）、治疗治疗 1、保守治疗：、保守治疗：n解痉止痛；阿托品、解痉止痛；阿托品、654-2、普鲁笨、普鲁笨辛等解痉止痛