胃肠道间质瘤_病理ppt课件

1、胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumors，GIST GIST概念的变化 GIMT是指胃肠道一切非淋巴，非上皮的软组织肿瘤，包括GIST、平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、脂肪源性肿瘤等。 GIST最常见，约占GIMT的70%左右。是消化道最常见的间叶源性肿瘤,长期以来不断被诊断为消化道平滑肌(肉)瘤或(恶性)神经鞘膜瘤。GIST概念的变化1980年以前年以前 胃肠道的间质瘤胃肠道的间质瘤=平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤 年年 随着免疫组化、电镜及分子生物学的进展，随着免疫组化、电镜及分子生物学的进展， Mazur和和Clark经过对以往的消化

2、道间叶肿瘤进展回想经过对以往的消化道间叶肿瘤进展回想性研讨，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性性研讨，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微构造，而是一种非定向分化的分化的抗原表达和超微构造，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为间质瘤，于是首先将其命名为GIST 。1998年年 GIST的分子研讨有了艰苦突破，发现大的分子研讨有了艰苦突破，发现大部分部分GIST表达表达c-kit基因蛋白基因蛋白KITCD117，c-kit基因有功能获得性突变，并与基因有功能获得性突变，并与GIST组织的发生和细胞组织的发生和细胞增殖有关，是增殖有关，是GIST的特征性表现。在

3、此前后，又发现的特征性表现。在此前后，又发现GIST 多数表达多数表达CD34而平滑肌瘤却不表达，而平滑肌瘤却不表达，GIST的的概念故而发生了艰苦改动。概念故而发生了艰苦改动。 GIST概念的变化 GIST特指胃肠道间叶肿瘤中特指胃肠道间叶肿瘤中c-kit基因蛋基因蛋白表达阳性，组织学呈梭形和上皮样细胞的肿白表达阳性，组织学呈梭形和上皮样细胞的肿瘤。瘤。 GIST的组织来源 Cajal 细胞细胞Intestinal cell of Cajal, ICC主要存在主要存在于胃肠道固有肌层和肌间神经丛中，在胃肠道壁构成复杂的于胃肠道固有肌层和肌间神经丛中，在胃肠道壁构成复杂的细胞网络；能调理肠蠕动

4、，调理神经和平滑肌的神经传达，细胞网络；能调理肠蠕动，调理神经和平滑肌的神经传达，故又称为胃肠道起搏细胞。故又称为胃肠道起搏细胞。 其与其与GIST肿瘤细胞有着共同的免疫表型和超微构造肿瘤细胞有着共同的免疫表型和超微构造, 均均有有KIT、CD34和波形蛋白和波形蛋白vimentin阳性染色。阳性染色。 但也有不向任何方向分化、完全是未分化的但也有不向任何方向分化、完全是未分化的GIST，部分，部分病例表达肌性标志。病例表达肌性标志。 因此目前以为因此目前以为GIST来源于来源于ICC或向或向ICC分化的原始间分化的原始间叶细胞幼稚干细胞。叶细胞幼稚干细胞。 GIST的分子生物学研讨 c-KI

5、T活化活化 PDGF-R BCR-ABL交融蛋白交融蛋白 染色体臂染色体臂1p、14q、22q缺失缺失 恶性的还有恶性的还有9p缺失，缺失，8q、17q 等扩增等扩增 GIST的分子生物学研讨 c-KIT与胃肠间质瘤与胃肠间质瘤 c-kit基因是基因是HZ4猫科肉瘤病毒猫科肉瘤病毒kit癌基因的同源物，癌基因的同源物，位于人染色体位于人染色体4q12-13。c-kit是白色斑点显性基因的等是白色斑点显性基因的等位基因，属于原癌基因，其产物是位基因，属于原癌基因，其产物是III型酪氨酸激酶，编型酪氨酸激酶，编码码145 kD的跨膜糖蛋白的跨膜糖蛋白酪氨酸激酶受体，后者即酪氨酸激酶受体，后者即c-

6、KIT受体。研讨发现几乎一切的受体。研讨发现几乎一切的Cajal细胞都表达细胞都表达c-kit，黑色素细胞、生殖细胞及造血干细胞也有表达。黑色素细胞、生殖细胞及造血干细胞也有表达。 CD34与胃肠间质瘤与胃肠间质瘤 CD34的基因位于的基因位于1q32 CD34分子为分子为type I transmembrane cell surface glycoprotein，分子量为，分子量为110kd CD34功能尚未完全了解，知与细胞粘附有关功能尚未完全了解，知与细胞粘附有关 CD34 表达于表达于:造血干细胞，造血干细胞，GIST，上皮样肉瘤血，上皮样肉瘤血 管内皮细胞、血管周细胞及其肿瘤管内皮细

7、胞、血管周细胞及其肿瘤GIST的分子生物学研讨 GIST的流行病学 GIST占消化道恶性肿瘤的占消化道恶性肿瘤的2.2%，每年发病率为，每年发病率为2/10万，按此计算，估计中国每年的发病人数在万，按此计算，估计中国每年的发病人数在20000-30000例之间。美国每年新发例之间。美国每年新发3000-6000例，例，平均平均5000例，主要的发病人群在例，主要的发病人群在60-80岁，无性别差别。岁，无性别差别。 大多数病人年龄在大多数病人年龄在60、70岁年龄组，平均年龄岁年龄组，平均年龄60岁岁 男性稍多于女性男性稍多于女性 原发部位原发部位 胃胃59.1% 小肠小肠32.2% 结直肠结

8、直肠5.2% 食管食管1.1% 其他其他2.4%GIST的流行病学 59.1%胃胃32.2%小肠小肠3.5%其他其他*5.2% 结直肠结直肠* *包括食管，肠系膜，腹膜后包括食管，肠系膜，腹膜后GIST的临床表现 常无病症常无病症, 偶尔发现，随肿瘤体积增大病症明显偶尔发现，随肿瘤体积增大病症明显病症：病症和体征与肿瘤大小和部位有关，假设有病症：病症和体征与肿瘤大小和部位有关，假设有 病症，平均继续时间病症，平均继续时间4-6个月个月可触及的腹部包块可触及的腹部包块38%不明胃肠隐痛或不适不明胃肠隐痛或不适40%胃肠出血胃肠出血 30%贫血贫血厌食厌食, 体重减轻体重减轻,恶心呕吐恶心呕吐,乏

9、力乏力 急性腹腔内出血或穿孔急性腹腔内出血或穿孔胃部病变内窥镜表现胃部病变内窥镜表现GIST的病理诊断 GIST是病理学诊断名词，用非组织学检查手是病理学诊断名词，用非组织学检查手段不能明确诊断。而段不能明确诊断。而GIST的病理诊断需根据特定的病理诊断需根据特定组织学表现和免疫组化结果确定，两者缺一不可。组织学表现和免疫组化结果确定，两者缺一不可。 Your Topic Goes HereYour subtopics go here光镜特点光镜特点 大部分病理学者根据大部分病理学者根据GIST光镜下的细光镜下的细胞形状及所占比重将其分成三类胞形状及所占比重将其分成三类 : 梭形细胞为主型梭形

10、细胞为主型( 70% ) 上皮细胞为主型上皮细胞为主型 ( 20% ) 混合细胞型混合细胞型 ( 10% )。 在不同部位，在不同部位，GIST细胞的类型所占比细胞的类型所占比例亦不同。例亦不同。 瘤细胞陈列构造多样，可呈束状交叉、漩涡状、瘤细胞陈列构造多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状及假菊形团样器官样、栅栏状、巢索状及假菊形团样. 梭形细胞往往呈交叉束状、栅栏状或漩涡状陈梭形细胞往往呈交叉束状、栅栏状或漩涡状陈列列 ;上皮样细胞那么多以弥漫片状、巢索状陈列为主。上皮样细胞那么多以弥漫片状、巢索状陈列为主。 GIST间质可出现明显的出血、囊性变、胶原化、间质可出现明显的出血、

11、囊性变、胶原化、黏液变和团丝样纤维，后者为间质内团块状嗜伊红性黏液变和团丝样纤维，后者为间质内团块状嗜伊红性物，电镜下其横切面呈纱线团样。物，电镜下其横切面呈纱线团样。 免疫组化特征免疫组化特征 以以CD117(酪氨酸激酶受体酪氨酸激酶受体 ) 和和DOG-1、CD34最具特异性。最具特异性。 抗体抗体 阳性率阳性率 CD 117 95% DOG-1 90% CD 34 80% Desmin 2% Actin (SMA) 40% S100 5%免疫组化表型免疫组化表型 CD117(+)、DOG-1(+) CD117(-)、DOG-1(+) CD117(-、DOG-1(-) CD117(+)、D

12、OG-1(-) Ki-67 在各病例之间差别很大在各病例之间差别很大 大多数大多数GIST10% 尚未作为危险度分析的参考要素尚未作为危险度分析的参考要素 GIST的诊断思绪Your Topic Goes HereYour subtopics go here GIST中恶性中恶性10%-30%潜在恶性占潜在恶性占70%-90%潜在恶性随着时间的推移转变成恶性潜在恶性随着时间的推移转变成恶性所以，没有所以，没有GIST是真正良性的，低度恶性和是真正良性的，低度恶性和高度恶性更为确切高度恶性更为确切许多学者引荐根据肿瘤大小和核分裂数来确许多学者引荐根据肿瘤大小和核分裂数来确定定GIST的侵袭行为危

13、险程度。的侵袭行为危险程度。如何准确判别如何准确判别GIST的良恶性不断是病理任务的良恶性不断是病理任务者面临的难题之一。者面临的难题之一。有时候病理报告的危险度评价并不有时候病理报告的危险度评价并不确切确切要求病理医生必需做到：要求病理医生必需做到：CD117+DOG1，肿瘤大小及，肿瘤大小及 核分裂核分裂像像希望临床医生做到的事情：熟习危希望临床医生做到的事情：熟习危险度评价表格，险度评价表格， 根据根据病理提供的参数、病理提供的参数、 结合临结合临床和术中情况进展评价床和术中情况进展评价胃肠间质瘤的鉴别诊断胃肠间质瘤的鉴别诊断 CD117 CD34 Desmin MSA S100 Oth

14、er胃肠间质瘤胃肠间质瘤 + + - +/- -/+ 平滑肌瘤平滑肌瘤 - - + + -神经鞘瘤神经鞘瘤 - - - - +孤立性纤维瘤孤立性纤维瘤 - + - - - 纤维瘤病纤维瘤病 - - +/- + - b-catenin黑色素瘤黑色素瘤 +/- - - - + HMB 45 Melan-A梭形细胞癌梭形细胞癌 Kratin GIST的治疗的治疗 手术切除是手术切除是GIST 的主要治疗手段的主要治疗手段 GIST 对放疗、化疗均不敏感，当前化疗药物的对放疗、化疗均不敏感，当前化疗药物的单药有效率均单药有效率均 10 % STI571 现已被美国现已被美国FDA 同意上市，用于同意上

15、市，用于GIST的治疗，成为公认的治疗不可切除的、转移或复发的治疗，成为公认的治疗不可切除的、转移或复发的的GIST的一线治疗药物，使得的一线治疗药物，使得GIST的治疗进入了的治疗进入了分子靶向时代。分子靶向时代。 STI571 (商品名商品名Gleevec ，格列卫；通，格列卫；通用名甲磺酸伊马替尼用名甲磺酸伊马替尼) 是一种小分子选择是一种小分子选择性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，在体内外和细性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，在体内外和细胞程度均可剧烈抑制酪氨酸激酶的活性，胞程度均可剧烈抑制酪氨酸激酶的活性，是血小板衍化生长因子受体是血小板衍化生长因子受体( PDGF2R) 和干细胞因子和干细胞因子( s

16、tem cell factor，SCF) 受体受体c-KIT 的强抑制剂，同时抑制的强抑制剂，同时抑制PDGF 和和SCF介导的生化反响，导致肿瘤细胞停介导的生化反响，导致肿瘤细胞停顿生长和发生凋亡。顿生长和发生凋亡。 GIST靶向治疗后的改动靶向治疗后的改动大多数病例瘤细胞密度降低大多数病例瘤细胞密度降低纤维化、组织细胞核炎症细胞反响纤维化、组织细胞核炎症细胞反响极个别病例可向横纹肌肉瘤转化极个别病例可向横纹肌肉瘤转化GIST播散转移播散转移 大肿块直接浸润周围组织器官大肿块直接浸润周围组织器官 极少发生淋巴结转移极少发生淋巴结转移 腹腔种植腹腔种植 血行转移血行转移-肝脏最常见，其次为肺、

17、骨肝脏最常见，其次为肺、骨 GIST的预后的预后 GIST的预后依赖于肿瘤的大小、细胞有丝分裂指数、的预后依赖于肿瘤的大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤浸润深度和有无转移。肿瘤浸润深度和有无转移。 15%-50%患者就医时已有转移。已有转移或不能手术患者就医时已有转移。已有转移或不能手术的患者，中位生存期仅有的患者，中位生存期仅有10-20月，月，5年生存率年生存率35%。 低、中度恶性低、中度恶性 72% 5 year survival 高度恶性高度恶性 18% 5 year survival 手术切除的手术切除的5年生存率为年生存率为50%-65%，术后，术后85%的患者的患者最终会复发、转移。最终会复发、转移。胃肠道外间质瘤胃肠道外间质瘤 (EGIST) 消化道以外的腹腔软组织如网膜、肠消化道以外的腹腔软组织如网膜、肠系膜、腹膜后等处亦可发生与系膜、腹膜后等处亦可发生与GIST形状、形状、免疫表型及分子遗传特征类似的肿瘤免疫表型及分子遗传特征类似的肿瘤,称为称为EGIST。 诊断诊断EGIST必需亲密结合临床必需亲密结合临床,明确明确该肿瘤与消化道无关该肿瘤与消化道无关,尤其是需除外原发于尤其是需除外原发于消化道主要向浆膜外生长者。消化道主要向浆膜外生长者。 EGIST约占