深圳市定点医疗机构服务协议书

深圳市定点医疗机构服务协议书1.委托目的本委托书的主要目的是为确保在需要时能够顺利调取和管理解放军第七医院的病历资料。此委托书旨在明确委托调取病历的流程、各方职责以及其他相关事宜，以保证病历调取工作的合规性和有效性。2.委托方信息委托方的基本信息如下：姓名/单位名称：____________________________身份证号码/注册号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________3.被委托方信息被委托方的基本信息如下：姓名：____________________________身份证号码：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________4.委托内容向解放军第七医院申请和调取相关病历资料；进行必要的医学评估和诊断，获取所需病历信息；负责病历的管理、存档或其他与病历相关的合法操作。5.病历范围调取的病历资料包括但不限于：患者的就诊记录；相关的医学检查报告，如影像学报告等；治疗方案及医疗记录。6.权利与义务6.1委托方权利委托方有权：调取所需的病历资料；获取相关病历的所有必要信息。6.2委托方义务委托方应：提供准确的患者信息和调取请求；确保病历的使用符合法律法规，并不得用于非法目的。6.3被委托方权利被委托方有权：请求医院提供必要的协助和支持；在处理病历信息时，要求保障其保密性。6.4被委托方义务被委托方应：按照委托方的要求合法调取和管理病历资料；确保病历信息的保密，防止信息泄露。7.委托期限本委托书的有效期限为：开始日期：____________________________结束日期：____________________________在有效期内，委托方和被委托方应完成病历调取及相关事务。若需延长委托期限，须提前书面通知对方。8.费用与支付8.1费用说明调取病历过程中可能产生的费用包括但不限于：档案处理费用；复印费、邮寄费等。8.2费用支付费用由委托方支付，支付方式按照医院规定进行。9.争议解决9.1争议处理方式如在委托过程中发生争议，双方应：通过友好协商解决争议；如协商无效，争议应提交至约定的仲裁机构或法院解决，仲裁或裁决为最终结果。9.2法律适用本委托书的解释和执行应符合相关法律法规的规定。10.附则10.1协议生效本委托书自双方签字盖章之日起生效。协议正本一式两份，委托方和被委托方各执一份，具有同等法律效力。10.2协议文本本委托书以中文书写，所有文本和附件均为协议的一部分，具有法律效力。委托方：____________________________被委托方：____________________________日期：____________________________解放军第七调病历的委托书1.委托目的本委托书旨在明确委托方与被委托方之间关于调取解放军第七医院病历的权利和义务，确保病历调取过程的合规性与高效性。通过该协议，确保所有病历调取活动符合相关法律法规和医院的规定，保护患者隐私和病历信息安全。2.委托方信息委托方的信息如下：姓名/单位名称：____________________________身份证号码/注册号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________3.被委托方信息被委托方的信息如下：姓名：____________________________身份证号码：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________4.委托内容4.1调取病历委托方授权被委托方：向解放军第七医院申请并调取指定患者的病历资料；获取与病历相关的所有必要信息，包括但不限于就诊记录、检查报告及治疗方案。4.2信息处理被委托方应：根据委托方的要求，对病历资料进行必要的整理、存档或其他合法处理；确保病历资料的完整性、准确性和保密性。5.病历范围5.1病历类型调取的病历资料包括但不限于：就诊记录：包括患者在医院的所有就诊记录；检查报告：如影像学检查、实验室检查等相关报告；治疗记录：患者接受的治疗方案及医疗措施记录。5.2限制条款不得调取非委托方授权的病历信息；遵循医院的相关规定，不得对调取的病历进行未经授权的转发或泄露。6.权利与义务6.1委托方权利调取权：在合法范围内调取所需的病历资料；信息使用权：在合法使用范围内获取和使用病历信息。6.2委托方义务提供信息：提供调取病历所需的准确患者信息及调取申请；合法使用：确保病历资料的使用符合相关法律法规，并不得用于非法目的。6.3被委托方权利请求协助：在调取病历过程中请求医院的必要协助；信息保密权：在处理病历信息时，要求保障病历的保密性。6.4被委托方义务合法调取：按照委托方的要求合法调取病历资料；保密义务：对病历信息进行保密，确保信息安全，不得泄露。7.委托期限7.1有效期限本委托书的有效期限为：开始日期：____________________________结束日期：____________________________7.2延长或变更如需延长或变更委托期限，委托方应提前书面通知被委托方，并经双方协商一致后签署变更协议。8.费用与支付8.1费用说明调取病历过程中可能产生的费用包括：档案处理费用：医院可能收取的相关费用；其他费用：如复印费、邮寄费等。8.2费用支付费用由委托方承担，支付方式按医院的相关规定执行。费用支付应在病历调取前或按医院要求的时间进行。9.争议解决9.1争议处理如在协议履行过程中发生争议，双方应：友好协商：优先通过友好协商解决争议；法律途径：如协商无效，争议应提交至约定的仲裁机构或法院处理，仲裁或裁决为最终裁决。9.2法律适用本协议的解释和执行应符合相关法律法规的规定，并根据国家和地方的法律进行处理。10.附则10.1协议生效本委托书自双方签字盖章之日起生效。协议正本一式两份，委托方和被委托方各执一份，具有同等法律效力。10.2协议文本本委托书以中文书写，所有文本和附件均为协议的一部分，具有法律效力。委托方：______