脓毒症及感染性休克治疗指南

1、“脓毒症”及感染性休克治疗指南脓毒症(sepsis)是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险，病死率 高，全世界每年大约1000人中就冇3人发生脓毒症和感染性休克，同时这一数字还呈现不 断增长的趋势，以每年1.5%8.0%的速度上升。近年花抗感染治疗和器官功能支持技术 収得了长足的进步，但病死率仍高达30%70%。且治疗费用高：在美国，平均治疗费用约 2.2万美元/例，年耗资近200亿美元；欧洲年耗资近100亿美元。在美国，脓毒症是第10 位的致死原因，每小时有25人死于脓毒症或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、肓肠癌、 结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。因此，高度重视及探索

2、规范的诊断手段和有效 的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会 (esicm)、美国危重病医学会(sccm)和国际感染论坛(isf)在四班牙巴塞罗那共同发 起拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, ssc),同时发表了著名的巴塞罗 那宣言。巴塞罗那宣言作为ssc第一阶段的标志，呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府 组织高度重视脓毒症和感染性休克，提出了 5年内将脓毒症患者的病死率降低25%的行动 目标。2001年12月,sccm、esicm、美国胸科医师学院(accp)、美国胸科学会(ats) 和外科感染学会(s

3、is)等五个学术团体共同组织，有北美和欧洲29位专家参加，名为“国 际脓毒症定义会议(international sepsis definitions conference)v的共识性的会议在华盛顿召 开，对若干术语进行定义：1、sirs (全身性炎症反应综合症)：是由于严重的临床损伤性疾病(感染或非感染) 因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断：(1)体温3&3°c或v 36°c； (2)心率90次/min； (3)呼吸频率20次/min或 paco232mmhg： (4)白细胞总数12x109/l,或4x109/l,或杆状核0.10。2、se

4、psis (脓毒症，有译为“全身性感染”“菌毒血症”)是指由感染或有高度可疑感 染灶引起的全身炎症反应综合征(sirs),其病原体包括细菌、真菌、寄牛虫及病毒等。一 般认为，脓毒症是山于机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒索总接作用的结 果。脓毒症可以不依赖细菌和毒索的持续存在而发生和发展；细菌和毒索仅起到触发脓毒症 的作用，其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。表1脓毒症诊断标准感染a：已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b：(1)发热(中心体温38.3*0； (2)低温(中心体温v36.0°c)； (3)心率90bpm或大 于不同年龄的正常心率的2个标准差；

5、(4)气促30bpm； (5)意识状态改变；(6)明显水 肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时；(7)高糖血症(血糖110mg/dl或7.7mm/l)而无 糖來病史。炎症参数：(1) 口细胞增多症(口细胞计数12x109/l)； (2) 口细胞减少症(口细胞计数v4x 109/l)； (3)白细胞计数正常,但不成熟白细胞10%； (4)c反应蛋白正常2个标准差;(5)前降钙素止常2个标准差。血流动力学参数：(1)低血压b (收缩压90mmhg；平均动脉压70mmhg,或成人收缩压下降40mmhg, 或按年龄下降2标准差)；(2)混合静脉血氧饱和度70%b； (3)心排出指数3.5l/min

6、/m2c, do器官功能障碍参数：(1)低氧血症(pa02/fi02300)； (2)急性少尿(尿量0.5ml/kg/h至少2小时)；(3) 肌酹增加0.5mg/dl； （4）凝血异常（inr1.5或aptt60秒）；（5）腹胀（无肠鸣音）;（6） 血小板减少症（血小板让数100x 109/l）； （7）高胆红质血症（总胆红质4mg/l,或 70mmol/l）o组织灌注参数：（1）高乳酸血症（3mmol/l）； （2）毛细血管再充盈吋间延长或皮肤出现花斑。a：定义为一个由微生物所引发的病理学过程。b：在儿童，70%是正常的（正常值为75-80% ）0因此，在新生儿和儿童不应被视为 脓毒症的征象

7、。c：在儿童，3.55.5是正常的。因此，在新牛儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热 或低温（直肠温度3&5°c或v35°c）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器 官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）03、severe sepsis （严重脓焉症；全身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。 器官功能障碍可以通过marshall评分系统或mods评分（进行诊断和评估其严重性）。4、septic shock （脓毒性休克；

8、感染性休克）：定义为：其它原因不可解釋的，以低血压 为特征的急性循环衰竭状态。其诊断标准为：收缩压90mmhg （在儿童v2sd）或收缩压减 少40nimhg；平均动脉压60mmhg；毛细血管再充盈2s；四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减 少。5、mods （多官器功能障碍综合症）：急性危重患者岀现器官功能不全（两个或两个以 上的），内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。表2 marshall评分标准：mods评分标准（marshall 1995年）呼吸系统(pa02/f102)0>30012263002151225376 1504w75肾（血清肌肝u mol/l）w10010120020135

9、0351500>500肝（血胆红素mg/l）w2021 6061 120121240>240心血管（par）w10.010.5 15.0 1520.0 20.1 30.0$30.0血液（血小板109）>12080 12051 8021 50w20中枢神经系统（glasgow评分）1513 1410 1279w6注：par （压力调整后心率）=心率x右心房（中心静脉）压/平均血压ssc脓毒症及感染性休克治疗指南（简化）a、开始复苏1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即耍开始复苏。复苏的头6个小吋要达到以下口标: cvp： 812mmhg； map65mmhg；尿量0.5ml/kg/

10、hr； svo2$70%。2、如果cvp已经达到8-12mmhg而svo2没有达到70%,则可以输血使红细胞压积 23（）%,同时或单独给予多巴酚丁胺，最人剂量可以到20 u g/kg/minob、诊断1、在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本，并至少有两份，一份取口经皮穿刺; 一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使川抗生素前留取。2、要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。耍进行町疑感染源的彩象7检查和 取得标本。c、抗生素治疗1、在脓毒症被诊断并留取标木后，应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。2、开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌（细菌或真菌）有活性，并且能

11、够穿透进 病灶的一种或儿种抗牛索。为此，应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。3、抗菌治疗4872小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估，目的 是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确，没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素 通常须连续使用710天，取决于临床对治疗的反应。4、如果临床症状被证明是市非感染因索所致，应及时停川抗生索。d、感染源的控制1、应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除(潜在可能 性的器械)等处理。2、选择控制感染方法时要权衡利弊，应采用对生理干扰最小的方法。3、对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶，在复苏开始后要尽快

12、早处理。4、如果血管通路是潜在感染源，则在建立另一通路后即刻拔除。e、液体治疗1、复苏液可用天然或人工的胶体或品体，没有证据支持使用哪类液体更好。2, 在可疑的低容量血症病人给予补液试验，30分钟左右输入品体液5001000ml,或 胶体3()05()0ml,并町以视病人的反应和耐受性重复使用(包括血压、尿量增加，或出现超 负荷的证据)。f、血管加压剂1、当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复吋，应给予血管加压剂治疗。 在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压 剂。2、对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。3、低剂量多巴胺不应用于严

13、重脓毒症的肾保护治疗。4、所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5、对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固 性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.010.04单位/min。g、正性心肌力药物治疗1、对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用多巴酚丁胺。如果同 时合并低血压，则联用血管加压剂。2、不推荐将ci提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。h、激素i、对已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克，推荐静脉给 了氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药，连用7天。2, 不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量&

14、gt;300mg/d。3、无休克时，不推荐用激素治疗脓毒症。但对冇使用激素或内分泌治疗史的病人，可 以继续维持激索治疗或给了应激剂量的激索。i、组人体活化蛋白c (rhapc)i、在apacheii >25> mods、脓毒性休克、ards,以及对出血风险没有绝对禁忌 症，或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人，推荐早期使用rhapcoj、血液制品的使用1、一旦组织低灌注己经解决，并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸屮毒 等情况吋，仅在hb降低到7.0g/dl以下才可考虑输血，并维持在7.09.0g/dl°2、脓毒症病人如伴冇贫血，不推荐使用促红细胞生成素，但如

15、合并肾袞则例外。3、对无出血或计划进行有创性操作的病人，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验 室显示的凝血界常。4、不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。5、在严重脓毒症，如血小板计数v5x109/l,不管有无出血，都应补充血小板。在计 数530x109/l吋，会有明显的出血风险，故也可考虑输血小板。对丁外科和有创性操作来 说，经典的要求是血小板50x109/lck机械通气1、在ali/ards应该避免使用导致高平台压的髙潮气量。在头12小时先使用较低的 潮气量，然后降至6ml/kg,并维持平台压v30cm。2、病人能够耐受因降低平台压和潮气最而出现的高碳酸血症（注：木指南没有提供“

16、可 允许的高碳酸血症”的数据）。3、以不使呼气末肺塌陷为前提，设置最低的peep,同时确保足够的氧合。其方法可 以通过滴定式地增加peep,寻找达到最高顺应性的peep值来确定。4、对于吸氧水平和平台压力较高，并对变换体位无不良后果的病人，可考虑采用俯 卧位通气。5、除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高45° o6、应该为机械通气病人制订脱机计划。如果病人满足以下标准：（1）可被唤醍；（2） 无升压药支持，血流动力学稳定；（3）没有新出现具有潜在严重危害的悄况；（4）需要低的 通气量条件和peep水平较低；（5）所需氧浓度能够安全地被面罩或鼻导管提供，便可以进 行口主

17、呼吸试验以决定脱机的可能性。口主呼吸试验方法是同吋提供低水平的压力支持和 5cmh2o的cpap,或者使用t管。l、镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂1、对需要使用镇静剂的机械通气病人应该制订程序，包括镇静目标和锁静效果评估。每天都需要中断或减少镇静剂输入，直到病人能够被唤醒。如果必要，应重新“滴定” 给药的方式。2, 应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂。如果必须使用并超过1个小时，则应在対阻 滞深度进行监测卜-使用。m、血糖控制1、病人一旦稳定，应连续使用胰岛索将血糖浓度控制在v150mg/dl （8.3mmol/l）的 水平。开始时，要3060min测量一次血糖。待稳定后，改为4hr复查1次。2、血糖控制策略应该包括营养治疗方案，并最好采用经胃肠道途径。n、肾替代治疗1、对于急性肾衰，如果没有血流动力学不稳定，连续血滤与间断血透的效果是一样的。 但在血流动力学不稳定的病人，连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。冃前尚没冇证据支 持在无肾衰的脓毒症病人有使用连续血滤的需耍。o、碳酸氢盐治疗1、对于因低灌注导致的乳酸性酸屮毒，如果ph27.15,不推荐把碳酸氢盐川于改善血