血液净化技术

1、 血液净化技术 Blood Purification复旦大学附属肿瘤医院监护室 林琼华 常用的血液净化技术v血液滤过（HF）v血液透析滤过（HDF）v血液透析（HD）v连续性血液净化（CRRT) v血液灌流（HP）v血浆置换（PE）v免疫吸附（IA） 常用血液净化技术v动静脉血液滤过（AVH）v静静脉血液滤过（VVH）v动静脉血液透析（AVHD）v静静脉血液透析（VVHD） v动静脉血液透析滤过（AVHDF）v静静脉血液透析滤过（VVHDF）白细胞白细胞-红细胞红细胞-血小板血小板 -LDL（不良胆固醇）（不良胆固醇）胆固醇胆固醇- -IDL -HDL（良性胆固醇）（良性胆固醇） -IgM免疫

2、球蛋白免疫球蛋白- -IgG（ 球蛋白）球蛋白） -IgA 白蛋白白蛋白蛋蛋 白白胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酸内酰胺肌酸内酰胺糖糖电解质电解质水水血血细细胞胞血血浆浆分子量大分子量大分子量小分子量小血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液吸附法血液吸附法单重血浆置换单重血浆置换双重血浆置换双重血浆置换免疫吸附免疫吸附血液血液细胞吸附细胞吸附 血液净化的原理 溶质清除的原理弥散对流吸附 水的清除原理渗透 超滤酸碱电解质平衡弥散v经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧v腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜v应用于透析（dialysis）

3、中对流v在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，v人的肾小球以对流的方式清除溶质和水分v应用于血液滤过（hemofiltration）中吸附v溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果v应用于血液灌流等模式中血液透析v溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质v血液透析还通过超滤，即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分CVVHD清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子

4、炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血液滤过v模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，但没有肾小管的重吸收功能v利用患者自身动静脉压力差或血泵作动力，将患者血液引入具有良好通透性的血液滤过器中，血浆中除蛋白质及细胞等有形成分外，体内存贮过多的水分及大部分中小分子溶质均被滤出v治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能 半透膜内（纤维内）血液循环 血液循环补充置换液血液滤过CVVH清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子 血液透析 VS 血液滤过对小分

5、子物质有较高的清除率对中分子物质的清除效能较差容易导致血流动力学不稳定 对小分子物质的清除较血透差 超滤液中丢失一定量的氨基酸， 蛋白质 对中、大分子物质的清除均优于 血透 等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小CVVH 前稀释法超滤液超滤液置换液置换液CVVH 后稀释法超滤液超滤液置换液置换液前稀释 滤过器动 清除毒素 不容易 置换液 先输液 脉口之前 效果差 凝血 用量大 后超滤后稀释 滤过器静 清除毒素 容易 置换液 先超滤 脉口之后 效果好 凝血 用量小 后输液 前稀释 VS 后稀释混合性混合性HDFHDF：将置换液以前、后稀释方式同时输入：将置换液以前、后稀释方式同时

6、输入血液透析滤过（HDF）v血液透析和血液滤过的结合，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质v是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液 CVVHDF主要治疗特点区别HD、HF与HDF的清除效果压力监测指标动脉压（PA） v 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压v主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，治疗中应小于10mmHgv与血流量负相关，血流不足时负压值增大v正常情况下大于-200mmHg,低于此值时需干预压力监测指标静脉压（PV） v 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅

7、与否的良好指标v通常为正值, 显示血液流回体内的阻力v治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关压力监测指标跨膜压（TMP） v为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和v滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素： TMP=（PBF+PV）/2-PFv血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，与废液量正相关，与血流量负相关。vTMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能动脉压低（Low access pressure）原因 v 导管位置改变，管口紧贴血管壁v 设置血流速过高v 管路弯曲或堵塞v 血容量不足v 空气进

8、入动脉血路动脉压低（Low access pressure）措施 v静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺v检查动脉管路有无空气v导管是否受压、扭曲、贴壁v降低血流量v补充血容量静脉压低（ Low return pressure）原因v危重患者血管条件差或低血压引起的低血流量v管路破损v血管痉挛v管路连接处不紧造成的漏血静脉压低（ Low return pressure）措施v补充血容量，应用升压药v上机前应检查管路是否破损、漏气、管道连接处是否紧密； 治疗过程中如管路破损，此时立即回血，保留动、静脉穿刺针，更换新的管路v血管痉挛时可用热水袋敷，解除痉挛后再加大流量静脉压高 （H

9、igh return pressure)原因 v静脉管路不通畅：脱水量过高使阻力增加 无肝素血透时引起的凝血 高血液粘稠症 高血色素 血液管路打折 体位不当管路压迫v静脉穿刺部位肿胀静脉压高 （High return pressure)措施v持续无肝素血液滤过引起的血滤器凝血，不要把血块回输体内； 如果管路全部凝血，停泵，重新更换血滤器及管道v对高血液粘稠症、血色素较高，可加大肝素的用量 静脉压力逐渐上升，提示有管路血凝的倾向，要追加肝素量。v处理管路打折v静脉穿刺处部位肿胀，应立即停机，拔除穿刺针，重新穿刺跨膜压高（High TAM pressure）原因v血滤器凝血v超滤量多v动脉压力高v

10、超滤液袋盛满跨膜压高（High TAM pressure）v观察血滤器有无凝血，应早发现凝血倾向并及时处理更换滤器v保证血管通路血流量充足稳定，避免出现抽吸现象 血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但过高血流量容易导致涡流加重凝血血流量一般在150ml200mlmin为宜v预冲体外循环管路时应尽量把空气排尽，避免产生气血界面 尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫 空气报警（Air detected）原因 v动脉压低产生气泡v输碳酸氢钠、灌盐水时进入过多的空气v置换液用完v血滤器与管道处连接有空隙v管路破损造成漏气空气报警（ Air detected）措施v 快速按下气泡键，用注射器去掉静脉壶

11、的空气v如静脉壶里血液全部流空，关泵，关闭所有夹子； 把针管与管道分开，肝素盐水冲净针管内的血液后封管 打开盐水开动血泵至150mlmin，至系统循环至完全没气泡，再接上动、静脉端进行血透漏血（Blood leak）原因v 漏血小壶没有正确安放在漏血报警器内v 检查血滤器，有无破膜v 确保TMP不超过滤器最大极限v 每小时超滤率和每小时置换液量过快过多措施v正确安装漏血小壶v 更换滤器v 降低超滤率及每小时置换液量透析器破膜原因v透析器材料和结构、质量v凝血或大量超滤导致压力过高措施v破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP0，说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜

12、内，可回输血液v 如果TMP或=0，说明破膜较大有反超的危险，夹闭动脉，静脉端，废弃血液体外循环凝血原因原因v抗凝不当，肝素用量不足抗凝不当，肝素用量不足v无肝素透析无肝素透析v血流量不足，管道打折血流量不足，管道打折v透析前血液回路中排气不充分透析前血液回路中排气不充分v透析液温度过高或过低透析液温度过高或过低v血凝亢进，尤其在合并感染时血凝亢进，尤其在合并感染时v超滤率过大，血液浓缩超滤率过大，血液浓缩v透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析中输血、血制品或脂肪乳剂v使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍

13、流 体外循环凝血透析器凝血分度透析器凝血分度v0 0级级 无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血v1 1级级 部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血v2 2级级 较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血v3 3级级 治疗中压力明显升高，需要更换滤器治疗中压力明显升高，需要更换滤器凝血征兆v 观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀v 滤器纤维颜色有无变深滤器纤维颜色有无变深v 管路内有无血液分层管路内有无血液分层v 跨膜压是否进行性升高跨膜压是否进行性升高v 液面有无泡沫液面有无泡沫v 静脉壶滤网有无凝血块形成或手感发硬静脉壶滤网有无凝血块形

14、成或手感发硬体外循环凝血v轻度凝血轻度凝血追加抗凝剂用量追加抗凝剂用量调高血流速度调高血流速度v重度凝血重度凝血 常需立即回血常需立即回血体外循环凝血预防预防v实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器v 预冲时排气充分，减少凝血机会预冲时排气充分，减少凝血机会v避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳v 及时处理报警，减少血泵停止次数及时间及时处理报警，减少血泵停止次数及时间v 调节机温，在情况允许的范围内机温越高越不易凝血调节机温，在情况允许的范围内机温越高越不易凝血v 避免采用低血流速度透析避免

15、采用低血流速度透析抗凝剂种类v增加凝血抑制因子活性药物增加凝血抑制因子活性药物 肝素，低分子肝素肝素，低分子肝素v抑制凝血因子活性药物抑制凝血因子活性药物 阿加曲班，甲磺酸奈莫司他阿加曲班，甲磺酸奈莫司他v钙离子螯合剂钙离子螯合剂 枸橼酸钠枸橼酸钠新型抗凝剂阿加曲班阿加曲班l为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用用l监测指标为监测指标为APTTAPTT，其血中浓度

16、与，其血中浓度与APTT APTT 呈直线关系呈直线关系l半衰期为半衰期为15152020分钟分钟l由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；回输入体内后，经稀释和快速由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程代谢，而不影响体内的凝血过程新型抗凝剂甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他l人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂l直接抑制凝血酶、活化的凝血因子直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X X、以及纤溶酶，抑制磷脂酶以及纤溶酶，抑制磷脂酶A2A2而抑制血而抑制血小板积聚，从而具有良好的抗凝活性小板积聚，从而具有良好的抗凝活性l半衰

17、期半衰期5 58 8分钟，血液透析可清除分钟，血液透析可清除40%40%l经滤器前持续注射能达到单纯体外抗凝的效应经滤器前持续注射能达到单纯体外抗凝的效应l252545mg/45mg/小时，推荐剂量小时，推荐剂量34mg/34mg/小时，透析结束前小时，透析结束前1010分钟停止追加剂量分钟停止追加剂量抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素v肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史v肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)v合并明显出血性疾病合并明显出血性疾病v血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%抗凝剂的使用禁忌不宜选择阿加曲班不宜

18、选择阿加曲班v合并明显肝功能障碍的患者合并明显肝功能障碍的患者不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠v合并严重肝功能障碍合并严重肝功能障碍v低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压60mmHg60mmHg）和）和/ /或组织灌注不足或组织灌注不足v代谢性碱中毒代谢性碱中毒v高钠血症高钠血症不宜选择甲磺酸萘莫司他不宜选择甲磺酸萘莫司他v高钾血症高钾血症合理选择抗凝药物 临床上没有出血性疾病，血浆抗凝血酶临床上没有出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在活性在50%50%以上以上v选择普通肝素选择普通肝素血小板数量和凝血指标正常或升高血小板数量和凝血指标正常或升高没有显著的脂代谢和骨代谢的异常没有显著的脂代谢和骨

19、代谢的异常v选择低分子肝素选择低分子肝素血小板数量偏低血小板数量偏低凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者显著的脂代谢和显著的脂代谢和/ /或骨代谢的异常或骨代谢的异常合理选择抗凝药物 v临床上没有出血性疾病的发生临床上没有出血性疾病的发生血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性在活性在50%50%以下以下肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症 选择阿加曲班或枸橼酸钠选择阿加曲班或枸橼酸钠v临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者，血风险的患者， 选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班

20、或枸橼酸钠选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠滤器管路肝素化滤器管路肝素化：血血液透析开始前先以肝液透析开始前先以肝素素生理盐水生理盐水(2500IU/L)(2500IU/L)循环循环151520min20min持续给药法持续给药法2.肝素肝素5002000IU/h 5002000IU/h (4-16mg/h)(4-16mg/h)动脉管路动脉管路持续给药血透结持续给药血透结束前束前3030分钟停分钟停用用1.体内首剂肝素：血体内首剂肝素：血透开始前肝素透开始前肝素0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg从静脉端一从静脉端一次推注次推注选择抗凝剂剂量普通肝素抗凝法 监测监测APTTAPTT

21、、ACTACT延长基础值的延长基础值的8080选择抗凝剂剂量低分子肝素低分子肝素v治疗前给予治疗前给予60 60 80 U/kg 80 U/kg 静脉注射静脉注射v血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量vCRRT CRRT 每每4 4 6 h 6 h 给予给予30 30 40 U/kg 40 U/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少逐渐减少v有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa Xa 活性，根据测定结果调整剂量活性，根据测定结果调整剂量选择抗凝

22、剂剂量 体重体重 （kg) 血透开始时注射速碧林剂量血透开始时注射速碧林剂量 70 0.6ml若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子肝素 此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整有出血危险性病人血透，用量应是常用剂量的一半。选择抗凝剂剂量枸橼酸钠枸橼酸钠v4 4% % 枸橼枸橼酸钠滤器前持续酸钠滤器前持续注入注入(180ml/h)(180ml/h)，控制滤器后的游离钙离子浓度控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.25 0.35 0.35 mmol/Lmmol/Lv静脉端给予静脉端给予0.056mmol/L0.056mmol/L氯化钙生理盐水（氯化钙生理盐水（10%10%氯化钙

23、氯化钙80ml80ml加入到加入到1000ml1000ml生理盐水生理盐水中）中）40ml/h 40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.0 1.35 mmol/L1.35 mmol/Lv输注至治疗结束输注至治疗结束v考虑考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度理盐水的输入速度选择抗凝剂剂量阿加曲班阿加曲班v首首剂量剂量250g/kg250g/kgv2g/(kgmin) 2g/(kgmin) 持续滤器前输持续滤器前输注注v对肝素诱发血小板减少的

24、患者对肝素诱发血小板减少的患者0.50.52g/kg/min2g/kg/min持续给药持续给药v治疗治疗结束前结束前20 20 30 min 30 min 停止追加停止追加v依据依据患者患者APTTAPTT的的监测来调整监测来调整剂量剂量v要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内选择抗凝剂剂量无无抗凝剂抗凝剂v适应症：活动性出血，重度血小板减少适应症：活动性出血，重度血小板减少v治疗前给予治疗前给予300030005000IU/L5000IU/L的肝素盐水预冲管路的肝素盐水预冲管路20 min 20 min ，再给予生理，再给予生理盐水盐水500

25、 ml 500 ml 冲洗冲洗v治疗过程每治疗过程每3030 60 min60 min，给予，给予100 100 200 ml 200 ml 生理盐水冲洗管路和滤器生理盐水冲洗管路和滤器v高血流量透析（高血流量透析（250ml/min250ml/min）v严密监测静脉压和跨膜压严密监测静脉压和跨膜压 HD、HDF、HF： 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠

26、无抗无抗凝剂凝剂 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器 一般6080U/kg iv 无需追加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入， 控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L抗凝剂的剂量检查凝血状态v治疗前：从管路动脉端或外周静脉采血治疗前：从管路动脉端或外周静脉采血v治疗中：分别从管路动脉端和静脉端采血治疗中：分别从管路动脉端和静脉端采血