第二十一章 抗慢充血性心力衰竭药(七年制-2014)

1、P227-240第一节第一节 概概 述述 一、概一、概 念念 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 (chronic congestive heart failure, CHF), 又称慢又称慢 性心功能不全性心功能不全 (chronic cardiac insufficiency), 是指在适度的静脉回心是指在适度的静脉回心 血量下，心排出量的绝对或相对减少，血量下，心排出量的绝对或相对减少， 不能满足机体组织需要的一种病理生不能满足机体组织需要的一种病理生 理状态。理状态。 在临床上，在临床上， CHF 以组织血液灌以组织血液灌 流不足及体循环和流不足及体循环和/或肺循环淤血为或肺循环淤血

2、为 主要特征。目前，主要特征。目前，CHF 以药物治疗以药物治疗 为主要治疗手段。为主要治疗手段。 治疗的目的在于缓解症状，提高治疗的目的在于缓解症状，提高 心输出量心输出量 (cardiac output, CO) 与心脏与心脏 指数，降低心脏前后负荷，同时防止指数，降低心脏前后负荷，同时防止 并逆转心室肥厚，降低并逆转心室肥厚，降低 CHF 的致残率的致残率 和病死率，改善预后。和病死率，改善预后。 CHF 时心功能的改变时心功能的改变1 心肌结构变化心肌结构变化2 CHF 时交感神经系统的变化时交感神经系统的变化4二、二、 CHF 的病理生理学的病理生理学3肾素肾素-血管紧张素血管紧张素

3、-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 其他内源性血管活性物质的变化其他内源性血管活性物质的变化5 心肌心肌肾上腺素受体与其信号转导的变化肾上腺素受体与其信号转导的变化6心功能障碍心功能障碍输出量输出量神经激素神经激素水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血心肌心肌1-R心肌收缩力心肌收缩力心肌肥大、重构、心肌肥大、重构、顺应性顺应性前负荷前负荷血管收缩血管收缩阻抗阻抗后负荷后负荷 血管重构、肥血管重构、肥厚、顺应性厚、顺应性.三、治疗三、治疗 CHF 药物的发展药物的发展1920年年 治疗治疗 CHF19501980年年 纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常1785年年首次应用强心苷治疗水肿首次

4、应用强心苷治疗水肿19902000年年 修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质2001年年逆转心肌异常逆转心肌异常四、治疗四、治疗 CHF 的药物分类的药物分类ACEIAT1RB利尿药利尿药-RB强心苷强心苷卡托普利卡托普利依那普利依那普利氯沙坦氯沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋噻米呋噻米螺内酯螺内酯卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔地高辛地高辛 其他治疗其他治疗 CHF 的药物的药物 1. 钙通道阻滞药钙通道阻滞药: 氨氯地平。氨氯地平。 2. 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 扎莫特罗、多巴酚丁胺；扎莫特罗、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力

5、农。米力农、维司力农。 3. 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油、肼屈嗪、硝普硝酸甘油、肼屈嗪、硝普 钠、哌唑嗪。钠、哌唑嗪。【ACEI 抗抗 CHF 作用机制作用机制】 1. 抑制抑制 ACE 活性活性 (1) ACEI 抑制体循环和局部组织抑制体循环和局部组织 Ang向向 Ang 转化转化 血液及组血液及组 织中织中 Ang生成生成 Ang的的 收缩血管作用；收缩血管作用； (2) ACEI减少缓激肽降解减少缓激肽降解血中缓血中缓 激肽含量激肽含量 促进促进 NO 和和 PGI2 生生 成成 扩张血管、降低心脏后负荷。扩张血管、降低心脏后负荷。 2. 对血流动力学的影响对血流动力学的影响 血管

6、阻力，血管阻力，CO, 肾血流量。肾血流量。 3. 抑制心肌肥厚及血管重构抑制心肌肥厚及血管重构 小剂量小剂量、长期长期 ACEI (不影响不影响 BP) Ang和醛固酮的形成和醛固酮的形成 阻止和阻止和 逆转心肌及血管重构，改善心功能。逆转心肌及血管重构，改善心功能。 4. 降低交感神经活性降低交感神经活性 5. 保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞 【ACEI 作用特点作用特点】 1. 缓解或消除症状，提高患者生活质量；缓解或消除症状，提高患者生活质量； 2. 改善血流动力学，改善左心室功能；改善血流动力学，改善左心室功能； 3. 逆转左心室肥厚，降低逆转左心室肥厚，降低 CHF 的致残率的致

7、残率 和病死率，改善预后。和病死率，改善预后。 【临床应用临床应用】 适用于血浆肾素活性提高、适用于血浆肾素活性提高、Ang增增 多所致血管壁和心肌肥厚及纤维化多所致血管壁和心肌肥厚及纤维化 CHF. 常与利尿药、强心苷合用，作为治疗常与利尿药、强心苷合用，作为治疗 CHF 的一线药物。的一线药物。 ACEI 是高血压并发是高血压并发 CHF 的首选药。的首选药。 二、二、 血管紧张素血管紧张素-R 拮抗药拮抗药 (angiotensin receptor, AT1-R ) 【药理作用特点药理作用特点】 直接阻断直接阻断 Ang 与其与其 R 结合，发结合，发 挥拮抗作用；挥拮抗作用； 对对

8、ACE 及非及非 ACE 途径途径 产生的产生的 Ang均有拮抗作用。均有拮抗作用。 拮抗拮抗 Ang的促进心肌细胞增生的促进心肌细胞增生 作用作用 预防及逆转心血管重构。预防及逆转心血管重构。 与与 ACEI 合用，可增强疗效。合用，可增强疗效。 常用常用氯沙坦；氯沙坦；其他还有其他还有缬沙坦、缬沙坦、 厄贝沙坦厄贝沙坦 (依贝沙坦依贝沙坦) 等。等。 三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药 螺内酯螺内酯 (spironolactone) CHF 时，血中醛固酮浓度时，血中醛固酮浓度约约 20 倍，大量醛固酮在体内产生的效应为倍，大量醛固酮在体内产生的效应为 保保 Na+ 排排 K+; 促生长，特别是

9、促进成纤维细促生长，特别是促进成纤维细 胞增殖；胞增殖； 刺激蛋白质与胶原蛋白的合成刺激蛋白质与胶原蛋白的合成 心房、心室、大血管重构心房、心室、大血管重构 心衰恶化。心衰恶化。 阻止心肌摄取阻止心肌摄取 NA NA 游离浓度游离浓度 诱发冠状诱发冠状 A 痉挛和心律失常痉挛和心律失常 CHF 时室性心律失常和猝死。时室性心律失常和猝死。 【药理作用特点药理作用特点】 治疗治疗 CHF 时，单用作用较弱，常时，单用作用较弱，常 与与 ACEI 合用，可增强疗效；同时降合用，可增强疗效；同时降 低室性心律失常的发生率；也可与强低室性心律失常的发生率；也可与强 心苷联合应用治疗心苷联合应用治疗 C

10、HF.1促进钠、水促进钠、水排泄，降低排泄，降低心脏前负荷心脏前负荷2降低心脏后降低心脏后负荷负荷3防止心肌重防止心肌重构构第三节第三节 利利 尿尿 药药 【药理作用及特点药理作用及特点】 在在 CHF 的治疗中，促进的治疗中，促进 Na+ 、 水排泄水排泄 血容量血容量 降低心脏前降低心脏前 后负荷后负荷 消除或缓解静脉充血及其消除或缓解静脉充血及其 引发的组织水肿。引发的组织水肿。 对对 CHF 伴有水肿或有明显淤血伴有水肿或有明显淤血 者尤其适用。者尤其适用。 【临床应用临床应用】 轻度轻度 CHF 可单用噻嗪类；可单用噻嗪类； 中度中度 CHF 可口服高效利尿药或可口服高效利尿药或 与

11、噻嗪类和保与噻嗪类和保 K+ 利尿药合用；利尿药合用； 严重严重 CHF、慢性慢性 CHF 急性发作、急性发作、 急性肺水肿或全身浮肿者，噻嗪类常急性肺水肿或全身浮肿者，噻嗪类常 无效，宜无效，宜 iv 呋塞米。呋塞米。 【注意事项注意事项】 1. 大剂量利尿药大剂量利尿药 有效循环血有效循环血 量量 CO 加重心衰。加重心衰。 2. 有效循环血量有效循环血量 反射性交感反射性交感 神经神经 肾血流量肾血流量 组织器组织器 官灌流不足加重官灌流不足加重 肝、肾功能肝、肾功能 障碍障碍 心衰恶化。心衰恶化。 3. 可引起电解质、糖及脂代谢紊可引起电解质、糖及脂代谢紊 乱或异常。乱或异常。 因此，

12、在因此，在 CHF 治疗中，利尿治疗中，利尿 药应小剂量给药，药应小剂量给药， 同时合用小剂同时合用小剂 量地高辛、量地高辛、ACEI 及及-R 阻断药。阻断药。第第 四四 节节 -R 阻断药阻断药 卡维地洛卡维地洛 (carvedilol) 最先被最先被 FDA 批准用于治疗批准用于治疗 CHF. 其他可用于治疗其他可用于治疗 CHF 的的-R 阻断药阻断药 美托洛尔美托洛尔 (metoprolol) 比索洛尔比索洛尔 (bisoprolol) 布新洛尔布新洛尔 (bucindolol) 奈必洛尔奈必洛尔 (nebivolol) 【治疗治疗 CHF 的作用机制的作用机制】 1. 对心功能与血

13、流动力学的直接效应对心功能与血流动力学的直接效应 短期效应短期效应: BP、 HR、 充盈充盈 压压、CO 心功能恶化；心功能恶化； 长期用药长期用药: HR 延长左室充盈延长左室充盈 时间时间 增加心肌血流灌注增加心肌血流灌注 心肌耗心肌耗 氧量氧量 明显改善心功能与血流动力明显改善心功能与血流动力 学变化学变化 对抗对抗 CHF 进一步恶化。进一步恶化。 2. 抑制交感抑制交感 N 张力张力: 阻断过量的儿茶阻断过量的儿茶 酚胺对心肌的毒性作用；酚胺对心肌的毒性作用； 3. 上调心肌上调心肌-R 改善改善-R 对儿茶酚胺的敏感性；对儿茶酚胺的敏感性； 4. 抑制抑制 RAAS: 心脏的前、

14、后负荷；心脏的前、后负荷； 5. 抗心律失常及抗心肌缺血作用抗心律失常及抗心肌缺血作用 减少减少 CHF 时心律失常出现，改时心律失常出现，改 善预后，降低善预后，降低 CHF 时猝死发生率。时猝死发生率。 【临床应用临床应用】 应用于心功能较稳定的应用于心功能较稳定的 级级 CHF 患者；基础病为扩张型心肌病者患者；基础病为扩张型心肌病者 尤为适宜；尤为适宜；某些常规治疗某些常规治疗 CHF 方法无方法无 效时也可试用。效时也可试用。 小剂量开始，宜与利尿药小剂量开始，宜与利尿药、ACEI 及强心苷合用。及强心苷合用。【注意事项注意事项】 1. 观察时间观察时间: 长；奏效长；奏效 3 M，

15、心功，心功 能改善与时间呈正相关。能改善与时间呈正相关。 2. 剂量剂量: 从小剂量开始。从小剂量开始。 3. 合用其他抗合用其他抗 CHF 药。药。 禁忌：禁忌：严重心动过缓、严重左心室严重心动过缓、严重左心室 功能减退、明显房室传导阻滞、低血压功能减退、明显房室传导阻滞、低血压 及支气管哮喘。及支气管哮喘。第五节第五节 强心苷类强心苷类 (cardiac glycosides) 是一类选择性增强心肌收缩力和影是一类选择性增强心肌收缩力和影 响心肌电生理特性的苷类化合物。响心肌电生理特性的苷类化合物。 强心苷强心苷 = 糖糖+苷元苷元(配基配基) = 糖糖+甾核甾核+不饱和内酯环不饱和内酯环

16、 苷元苷元 是产生正性肌力作用的基本结构；是产生正性肌力作用的基本结构； 糖糖 增强苷元的水溶性，延长其作用时间。增强苷元的水溶性，延长其作用时间。 另外，糖的数目和种类也影响苷元另外，糖的数目和种类也影响苷元 的作用，以三糖作用最强。的作用，以三糖作用最强。 最常用强心苷最常用强心苷: 地高辛地高辛 (digoxin; 狄戈狄戈 辛；异羟基洋地黄毒苷；毛地黄叶毒苷辛；异羟基洋地黄毒苷；毛地黄叶毒苷) 其他强心苷类药物其他强心苷类药物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 (digitoxin; 狄吉妥辛；狄吉妥辛； 地吉妥辛；地黄毒；洋地黄毒素地吉妥辛；地黄毒；洋地黄毒素) 毛花苷毛花苷 C (cedila

17、nid; 西地兰；西地兰；去去 乙酰毛花苷丙；毛花强心苷丙乙酰毛花苷丙；毛花强心苷丙) 毒毒毛花苷毛花苷 K (strophanthin K; 毒毒 K; 毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷 K; 毒毛苷毒毛苷) 【体内特点体内特点】 其甾核上的羟基数目与药物的其甾核上的羟基数目与药物的 脂溶性成负相关。脂溶性成负相关。洋地黄毒苷一个洋地黄毒苷一个 羟基，脂溶性高；毒羟基，脂溶性高；毒 K 三个羟基，三个羟基， 脂溶性低；脂溶性低；digoxin 两个羟基。两个羟基。 其脂溶性与体内过程的关系其脂溶性与体内过程的关系 脂溶性脂溶性 洋地黄毒苷地高辛毒洋地黄毒苷地高辛毒 K; 给药方法给药方法: po p

18、o、iv iv; 吸收率吸收率: 从大到小从大到小 (无无)； 蛋白结合率蛋白结合率: 从大到小；从大到小；地高辛地高辛 (digoxin)OOHHHHOHCH3HCH3OOHC18H31O9136121417洋地黄毒糖内酯环甾核苷元 肝代谢肝代谢: 从大到小从大到小 (无无)； 肝肠循环肝肠循环: 从大到小；从大到小； 肾排泄肾排泄: 从小到大；从小到大； t1/2: 从长到短。从长到短。 此类药物起效快慢主要取决于血浆此类药物起效快慢主要取决于血浆 蛋白结合率大小；作用持续时间主要取蛋白结合率大小；作用持续时间主要取 决于含羟基数目多少。决于含羟基数目多少。 在本类药中，在本类药中，洋地黄

19、毒苷极性最低，洋地黄毒苷极性最低， po 吸收率最高，肾排泄最低，吸收率最高，肾排泄最低， t1/2 最长。最长。 强心苷体内过程比较强心苷体内过程比较药物药物 吸收率吸收率% 蛋白结合率蛋白结合率% 肝肠循环肝肠循环% 原形肾排出原形肾排出% t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 27 10 57d 地高辛地高辛 6085 30 6.8 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 2040 5 少少 90100 33h 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 1219h 【分类分类】 1. 长效长效: 洋地黄毒苷；洋地黄毒苷； 其作用持久其作用持久 (长效长效) 的原因是含的

20、原因是含 羟基数目少，肝肠循环量大，原形羟基数目少，肝肠循环量大，原形 被肾小管重吸收多。被肾小管重吸收多。 2. 中效中效: 地高辛；地高辛； 奎尼丁通过置换组织中的地高奎尼丁通过置换组织中的地高 辛，使地高辛血药浓度辛，使地高辛血药浓度. 3. 短效短效: 毛花苷丙和毒毛花苷丙和毒 K. 对心脏的选择作用对心脏的选择作用一一 利尿作用利尿作用三三对神经系统的作用对神经系统的作用二二正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用负性传导作用负性传导作用 对血管的作用对血管的作用四四 1. 正性肌力作用正性肌力作用 (positive inotropic action)左室内压最大上升速度左

21、室内压最大上升速度 dp/dtmax 增大增大 心肌最大缩短速度心肌最大缩短速度 Vmax 加快加快正性肌力作用的特点正性肌力作用的特点 心肌收缩敏捷，舒心肌收缩敏捷，舒 张期相对延长张期相对延长 加强心肌收缩力的加强心肌收缩力的 同时，耗氧量并不增加同时，耗氧量并不增加 增加心排出量增加心排出量 Na+-K+-ATP 酶结构模式图酶结构模式图 与与亚单位亚单位 注：1-8：H1-H8 螺旋段；Oua：哇巴因结合 位；ATP：ATP 结合位；P 磷酸化位； Na+ ： 胞内 Na+ 结合位； K+ ：胞外 K+ 结合位。 Voltage-sensitive slow Ca2+ channelN

22、a+ /K+ ATPaseNa+ /Ca2+ Exchangefree Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+ stores(sarcoplasmic reticulum)myofibrilsATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+ stores(sarcoplasmic reticulum)free Ca2+myofibrilsCardiac glycosides【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】 Na+-K+ATP 酶酶（）（）Na+iNa+/Ca2+Ca2+i 2. 减慢心率作用减慢心率作用 (负性频

23、率作用负性频率作用) (negative chronotropic action) (1) 继发于正性肌力作用；继发于正性肌力作用； (2) 增加心肌对迷走神经的敏感性。增加心肌对迷走神经的敏感性。 强心苷过量所引起的心动过缓、强心苷过量所引起的心动过缓、 传导阻滞可用阿托品对抗。传导阻滞可用阿托品对抗。 3. 对传导组织的影响对传导组织的影响 减慢传导。减慢传导。 (1) 继发于正性肌力作用；继发于正性肌力作用； (2) 兴奋迷走神经而减慢房室结兴奋迷走神经而减慢房室结 Ca2+ 内流；内流； (3) 大剂量减慢房室和浦氏纤维大剂量减慢房室和浦氏纤维 传导速度。传导速度。 4. 心电图表现心

24、电图表现 P-R 间期延长；间期延长； Q-T 间期缩短；间期缩短； P-P 间期延长；间期延长； T 波低平或倒置，波低平或倒置，S-T 段呈鱼钩状。段呈鱼钩状。电生理电生理特性特性窦房结窦房结心心 房房房室结房室结浦肯浦肯纤维纤维 自律性自律性 传导性传导性 ERP (二二) 对神经和内分泌系统的影响对神经和内分泌系统的影响 治疗量时可产生下列效应治疗量时可产生下列效应 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 正性肌力作用所继发；正性肌力作用所继发； 增强迷走神经张力；增强迷走神经张力； 肾素和肾素和 NA 分泌；分泌； 心钠素和内皮松弛因子的分泌。心钠素和内皮松弛因子的分泌。 中毒剂量时可产生

25、的主要效应中毒剂量时可产生的主要效应 恶心、呕吐，恶心、呕吐，兴奋交感兴奋交感 N 中枢，交中枢，交 感感 N 冲动释放，引起快速型心律失常。冲动释放，引起快速型心律失常。 (三三) 利尿作用利尿作用 强心苷强心苷 正性肌力作用正性肌力作用 心心 排出量增多排出量增多 间接利尿作用；间接利尿作用； 抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞 Na+-K+ATP 酶酶 产生直接利尿作用。产生直接利尿作用。 (四四) 对血管的作用对血管的作用 能直接收缩血管平滑肌，能直接收缩血管平滑肌，使外使外 周阻力周阻力. 【临床应用临床应用】 主要用于主要用于 CHF 和房颤、房扑。和房颤、房扑。 1. 治疗治疗 CHF

26、 是治疗是治疗 CHF 的重要药物。的重要药物。凡有收凡有收 缩功能障碍者，都是强心苷的适应症。缩功能障碍者，都是强心苷的适应症。 对伴有心房纤颤或对伴有心房纤颤或 HR的的 CHF 疗效最佳；疗效最佳；对先心、风心对先心、风心 (严重二尖严重二尖 瓣狭窄除外瓣狭窄除外)、冠心和高心疗效较好。冠心和高心疗效较好。 对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭 窄，疗效很差，甚至无效。窄，疗效很差，甚至无效。 2. 治疗某些心律失常治疗某些心律失常 心房纤颤心房纤颤 地高辛抑制房室传导，是降低房地高辛抑制房室传导，是降低房 颤性心室频率过快的首选药物。颤性心室频率过快的首选药物。 心

27、房扑动心房扑动 其冲动较强而快，更易于传入心其冲动较强而快，更易于传入心 室，引起心室率更快而难于控制。室，引起心室率更快而难于控制。 强心苷使扑动变为颤动。强心苷使扑动变为颤动。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 【不良反应及防治不良反应及防治】 强心苷强心苷 TI 值低，值低，其治疗量已达中其治疗量已达中 毒量的毒量的 60% 左右；不同个体的左右；不同个体的 F 值及值及 对其敏感性差异大，故易发生不同程度对其敏感性差异大，故易发生不同程度 的毒性反应。的毒性反应。 促进强心苷中毒的因素：促进强心苷中毒的因素：低血钾、低血钾、 高血钙、低血镁高血钙、低血镁 、心肌缺血缺氧、酸、心

28、肌缺血缺氧、酸 碱平衡失调、发热、心肌病理损害、碱平衡失调、发热、心肌病理损害、 肾功能不全、高龄、合并用药等。肾功能不全、高龄、合并用药等。 1. 心脏毒性反应心脏毒性反应 是最严重、最危险的不良反应，是最严重、最危险的不良反应，约约 有半数的病例发生各种类型心律失常。有半数的病例发生各种类型心律失常。 快速型心律失常快速型心律失常 强心苷中毒最常见、最早见的是强心苷中毒最常见、最早见的是 室性早搏室性早搏 (约约 30%); 也可发生二联律、也可发生二联律、 三联律及心动过速，甚至发生室颤。三联律及心动过速，甚至发生室颤。 机制机制: 高度抑制高度抑制 Na+- K+ATP 酶活酶活 性；

29、也与强心苷引起的滞后除极有关。性；也与强心苷引起的滞后除极有关。 处理措施处理措施 KCl 是治疗强心苷中毒所致的快速是治疗强心苷中毒所致的快速 型心律失常的有效药物。型心律失常的有效药物。 K+ 能与强心苷竞争心肌细胞膜上的能与强心苷竞争心肌细胞膜上的 Na+- K+-ATP 酶酶 强心苷与酶结合强心苷与酶结合 减轻或阻止毒性的发生和发展。减轻或阻止毒性的发生和发展。 补补 K+不能过量，以防止高血钾的发不能过量，以防止高血钾的发 生；生；对伴发传导阻滞的强心苷中毒不能对伴发传导阻滞的强心苷中毒不能 补充钾盐，否则可致心脏停搏。补充钾盐，否则可致心脏停搏。 对对心律失常严重者应使用苯妥英钠。

30、心律失常严重者应使用苯妥英钠。 强心苷中毒所致的室性心动过速和强心苷中毒所致的室性心动过速和 心室纤颤可用利多卡因治疗。心室纤颤可用利多卡因治疗。 危及生命的致死性中毒，应用地高危及生命的致死性中毒，应用地高 辛抗体辛抗体 Fab 片段；片段；该抗体与强心苷有强该抗体与强心苷有强 大亲和力，可使强心苷从大亲和力，可使强心苷从 Na+- K+ATP 酶的结合中心解离出来，效果迅速可靠。酶的结合中心解离出来，效果迅速可靠。 房室传导阻滞房室传导阻滞 强心苷过量强心苷过量重度抑制重度抑制 Na+- K+ATP 酶活性酶活性 (活性活性60%80%)细胞内细胞内 Na+、 Ca2+, K+. Ca2+

31、 Ca2+ 超负荷超负荷 诱发强心诱发强心 苷中毒。苷中毒。 K+ 最大舒张电位或静息膜电最大舒张电位或静息膜电 位上移位上移 0 相除极速率相除极速率 传导阻滞。传导阻滞。 窦性心动过缓窦性心动过缓 抑制窦房结抑制窦房结 其自律性其自律性 窦性窦性 心动过缓；有时可使心动过缓；有时可使 HR 降至降至 60 次次/分分 以下。这是停用强心苷的指征之一。以下。这是停用强心苷的指征之一。 对强心苷中毒引起的心动过缓和对强心苷中毒引起的心动过缓和 房室传导阻滞等缓慢型心律失常，不房室传导阻滞等缓慢型心律失常，不 宜补宜补 K+, 可用可用 M-R 阻断剂阿托品治疗阻断剂阿托品治疗. 2. 胃肠反应

32、胃肠反应 是最常见的早期中毒症状。是最常见的早期中毒症状。 如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。 3. CNS反应反应 一般一般 CNS 症状；还可出现黄症状；还可出现黄 视、绿视症及视物模糊等视觉障碍。视、绿视症及视物模糊等视觉障碍。 视觉异常视觉异常 (障碍障碍) 通常是其中毒的先通常是其中毒的先 兆，应作为停药的指征。兆，应作为停药的指征。 强心苷中毒停药指征的先兆症状强心苷中毒停药指征的先兆症状 窦性心动过缓、房室传导阻滞、视窦性心动过缓、房室传导阻滞、视 觉障碍、室性早搏及二联律、三联律。觉障碍、室性早搏及二联律、三联律。 【药物相互作用药物相互作用】 1. 奎尼

33、丁、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、 Ca2+ 通道阻滞药等抗心律失常药物能提通道阻滞药等抗心律失常药物能提 高地高辛的血药浓度；高地高辛的血药浓度； 2. 苯妥英钠能增加地高辛的清除而降苯妥英钠能增加地高辛的清除而降 低其血药浓度；低其血药浓度； 3. 拟拟 AD 药可提高心肌自律性，使心肌对药可提高心肌自律性，使心肌对 强心苷的敏感性强心苷的敏感性 导致强心苷中毒；导致强心苷中毒； 4. 排钾利尿药可致低血钾，加重强心苷中排钾利尿药可致低血钾，加重强心苷中 毒。毒。 因此，强心苷治疗因此，强心苷治疗 CHF 时，最好时，最好 与螺内酯联合应用。与螺内酯联合应用。 【禁忌症禁忌症

34、】 室性心律失常、室性心律失常、 度以上房室传导度以上房室传导 阻滞禁用强心苷。阻滞禁用强心苷。 【给药方法给药方法】 1. 全效量后再用维持量全效量后再用维持量 是强心苷经典的给药方法，即先在是强心苷经典的给药方法，即先在 短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量，短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量， 即全效量，后改维持量。即全效量，后改维持量。 2. 每日维持量疗法每日维持量疗法 CHF 病情轻缓者，采用小剂量维持病情轻缓者，采用小剂量维持 疗法，即逐日给予恒量疗法，即逐日给予恒量 (0.1250.25 mg) 地高辛，经地高辛，经 5 个个 t1/2 可达稳态血药浓度，可达稳态血药浓度， 充分

35、发挥疗效，充分发挥疗效，中毒发生率。中毒发生率。 3. 病情危重者病情危重者 多采用强心苷多采用强心苷 + 强效利尿药强效利尿药 + ACEI, 能迅速缓解病情。能迅速缓解病情。 或用地高辛或用地高辛 1mg 于五于五 分钟内缓慢静脉注入，亦能控制病情。分钟内缓慢静脉注入，亦能控制病情。 急性左心衰竭时可选用毒毛旋花子急性左心衰竭时可选用毒毛旋花子 苷、西地兰、呋塞米、甘露醇、吗啡、苷、西地兰、呋塞米、甘露醇、吗啡、 氨茶碱。氨茶碱。 注意注意: 伴低血压休克的急性伴低血压休克的急性 左心衰患者禁用氨茶碱。左心衰患者禁用氨茶碱。第六节第六节 其他抗其他抗 CHF 药药 一、扩血管药一、扩血管药

36、 机机 制制 舒张容量血管；舒张容量血管； 舒张阻力血管。舒张阻力血管。 (一) 舒张容量血管药舒张容量血管药 (静脉静脉) 硝酸酯类硝酸酯类 用于肺静脉淤血症用于肺静脉淤血症 状明显的患者，减轻淤血与呼吸困难。状明显的患者，减轻淤血与呼吸困难。 (二) 舒张阻力血管药舒张阻力血管药 Ca2+ 通道阻滞药通道阻滞药: 氨氯地平氨氯地平； 直接舒张直接舒张 SA 药药: 如肼屈嗪；如肼屈嗪； ACEI (三) 均衡舒张血管药均衡舒张血管药 包括硝普钠、哌唑嗪等，对包括硝普钠、哌唑嗪等，对 SV、 SA 均扩张；均扩张； 用于用于 CO 低、有肺静脉高压、肺低、有肺静脉高压、肺 淤血患者。淤血患者

37、。hydralazine,常用于常用于 CHF 的扩血管药的扩血管药药药 物物 作用部位与机制作用部位与机制 降低前负荷降低前负荷 降低后负荷降低后负荷硝酸酯类硝酸酯类 主要舒张主要舒张 V + + + + 肼屈嗪肼屈嗪 舒张小舒张小 A 0 + + + 硝普钠硝普钠 舒张舒张 A、V + + + + + + 哌唑嗪哌唑嗪 舒张舒张 A、V + + + + 二、非苷类正性肌力药二、非苷类正性肌力药 (positive inotropic derugs of non-glycosides) 可增加可增加 CHF 病死率，不作常规用药。病死率，不作常规用药。 (一) 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 1. 药

38、物药物 扎莫特罗扎莫特罗 (xamoterol) 多巴胺多巴胺 (dopamine) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 (dobutamine) 异波帕明异波帕明 (ibopamine). 2. 特点特点 本类药物通过激动本类药物通过激动-R, 增强增强 心肌收缩力，但由于在心肌收缩力，但由于在 CHF 的病的病 理过程中，交感神经长期处于激活理过程中，交感神经长期处于激活 状态，因而不作常规用药。状态，因而不作常规用药。 1-adrenoceptor agonists - dobutamine Dobutamine produces an increase in cardiac output together with a decrease in ventricular filling pressure. But it may increase heart rate and myocardial oxygen consumption. In general, it is res