2009-7-30ICU护理教学查房十二指肠溃疡并大出血

1、icu护理教学查房十二指肠溃疡并大出血时间 2009-07-30 【病例介绍】患者周楚雄，男性，45 岁。因“排黑便4 天，呕血半天”于2009-07-26 收住院。诊断：1.十二指肠溃疡并出血2.失血性休克3.双肾结石并右肾积液。该患者于4 天前开始排黑便，一天排 6-7 次，每次约 200-300ml 。遂到潮南民生医院就诊，消化道内镜检查提示：十二指肠溃疡。b 超示：双肾多发性结石伴右侧肾盂积液。予输血、止血等处理，效果不佳，24 及 25 号再次出现排黑便，每天2-3 次，每次约100-200ml ，27 号早上排黑便量多约500ml，伴呕鲜血一小杯。为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊查

2、血常规示：wbc18.9*10e9 ，hgb36g/l 。考虑病情危重收住我科。患者既往有多年饮酒习惯。患者入院时神志清楚，重度贫血貌，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。p152次 /分，腹胀，肝脾肋下未及，全腹压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，入院后予积极制酸，止血，配输红细胞及血浆等对症支持治疗。治疗后患者血压仍不稳定，有下降趋势，胃管引流出大量鲜红色液，急查床边胃镜示十二指肠球部溃疡并大出血。考虑内科保持治疗效果差，请普外科会诊后于07-26 23：00 送手术室在气内麻下行胃大部切除术。术后返回病室，患者呈昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，对光反应迟钝，直径约2.0mm。气管插管

3、， 呼吸机辅助通气，血压在 100/60mmhg 左右，复查血常规示hgb39g/l ，dic监测示： pt40.7 秒，d-d73ug/l 。术后至 27 号早上胃肠减压量约580ml 血性液。 7 点到 10 点胃肠减压出血量约800ml。腹腔引流管引流量约100ml 血性液，因短时间内胃肠减压量大，考虑活动性出血可能，于27 号 10：05 再次送手术室行剖腹探查术。术后于14：50 返回病室时测双侧瞳孔等圆等大，直径约4.5mm，对光反应消失，p40 次/分，逸搏心律，末梢血氧饱和度及血压均测不出，立即予呼吸机辅助通气，胸外心脏按压，并反复静推阿托品，肾上腺，后患者心率恢复，约160

4、次每分，血压95/60mmhg，末梢血氧90，予泵注去甲肾和多巴胺、阿拉明升压，输注胶体扩容，后血压逐渐上升至120/70mmhg，现患者仍神志昏迷，重度贫血貌，27 号术后胃肠减压量，腹腔引流管继续泵注升压药维持血压，输血、止血，并予ns50ml+ 洛赛克 200mg泵注， ns50ml+ 善宁 0.5mg，4ml/h 泵注， ns100ml+乌司他丁200 万 u(8ml/h)泵注，制酸等对症治疗。【概念】胃十二指肠溃疡大出血是指以大量呕血、黑便、表现出休克前期或休克以及血红蛋白明显下降为主要临床表现的病人，不包括小量出血或仅有大便潜血阳性的病人。【病因和病理】胃十二指肠大出血是消化性溃疡

5、最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的原因。约 15% 25%的溃疡病患者可出现较明显的出血。男性比女性多见。男：女约为5.5：1；du并出血者比gu 多见，约为gu 的 34 倍，其中以十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易发生出血。在并发出血之前，大多数患者有长期反复发作上腹痛史。第一次出血后易发生再次出血， du 再次出血率为30%50%，gu 再次出血率为6%40%。溃疡并发出血多由于溃疡基底或其周围血管破裂所致。饮食失调、精神过度紧张、疲劳、服用对胃肠粘膜有损害的药物如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、磺胺、抗凝剂、吸烟、酗酒等或伴随疾病恶化均可使溃疡活动而引起出血。出血量和速度与被侵蚀

6、血管的种类、内径、血管的收缩状态和患者的凝血功能有关。溃疡的病期、类型、部位、大小、深浅等与出血有一定的关系。溃疡底部肉芽组织中的小血管受侵蚀所致的出血，常表现为渗血，多为小量而暂时的出血；溃疡周围粘膜糜烂引起的出血，一般量也不大，球部溃疡引起大出血常常为十二指肠动脉破裂；胃小弯溃疡大出血多为胃左动脉的分支破裂；gu 直径 2.5cm ,十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡易并发大出血。老年溃疡患者常伴有动脉硬化，由于动脉收缩不良而易致大出血。十二指肠前壁缺乏较大血管则不易并发大出血。大出血后因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因可使出血自行停止。但由于溃疡病灶与胃十二指肠内容

7、物的接触以及胃肠的不断蠕动，仍有可能再次出血， 和其他的胃肠道出血一样，胃十二指肠溃疡大出血后24-48 小时致非蛋白氮增高，主要原因是血红蛋白在胃肠道内被吸收，其次为大出血致肾供血不足、肾功能受损，如出血停止，可望 3-4 日内恢复到正常。【临床表现】溃疡合并出血的全身症状与失血量、速度、持续时间，有无继续出血、出血前血红蛋白的水平、年龄以及有无伴发其他严重疾病等有关。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无明显症状。大量出血常可出现休克征象。失血量在1000ml 以上，可出现心悸、乏力等。超过 1500ml，便可发生低血压、眩晕、昏厥等。如在15 分钟内丢失2000ml 血液，则可出现重

8、度休克以至死亡。低血容量休克为大出血的主要表现，表现为脉速、收缩压低于10.7kpa(80mmhg)、四肢湿冷、苍白、呼吸浅促、口渴、恶心、烦燥不安等。急性失血持续不止，脑血流量减少，可发生精神错乱，并发展为神志淡膜、反应迟钝；严重心肌缺氧可致心力衰竭；肾脏供血不足可致尿少，甚至出现急性肾功能衰竭。溃疡并发出血前，常因溃疡局部的充血加剧而致上腹痛加重，出血后则因充血减轻及血液对胃酸的中和与稀释作用，腹痛随之缓解。 在大出血24 小时内， 患者可开始发热，体温多在38.5以下 ,持续 3-4 天后自行缓解。该患者入院时神志清，稍烦躁。重度贫血貌，排黑便，胃肠减压引出大量鲜红色液，全身皮肤黏膜及巩

9、膜未见黄染。t38， p152 次/分， bp90/60mmhg ，腹痛、腹胀，肝脾肋下未及，全腹压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音亢进。尿量ml/h。出血量的临床分级分级失血量血压脉率血红蛋白症状轻度全身总血量的10%15%（成人失血量500ml ）正常正常无变化可有头昏中度全身总血量的20%左右（成人失血量8001000ml）下降100 次/min70100g/l头昏、 心烦、 尿少重度全身总血量的30%收缩压120 次 70g/l心悸、 尿少、 四肢以上 （成人失血量超过1500ml）10.6kpa 以下/min厥冷、 烦躁不安、 意识模糊【实验室和其他检查】一、血象急性大出血后，均有失血性贫

10、血。但在出血早期，由于血管及脾脏代偿性收缩，红细胞压积与血红蛋白均无改变，且因失血后的应激性反应，白细胞及血小板反而增加。二、血尿素氮急性大量上消化道出血，血尿素氮增高，一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448 小时可达高峰，大多不超过14mmol/l ，34 日后才降至正常。如出血停止4 日以上，在纠正休克、补足血容量的情况下检查血尿素氮仍升高，甚至出现少尿、无尿症状，应考虑肾性氮质血症，其病因是严重而持久的休克可引起肾小管坏死，或失血加重了原有肾脏疾病的损害所致。三、纤维内镜检查一般主张在上消化道出血后2448 小时内进行， 80 94的病人可明确出血病因，而且可进行内镜直视下止血

11、，是目前上消化道出血病因诊断中最准确、应用最广泛的检查方法。但如患者处于失血性休克或并发严重心率紊乱、烦燥等情况，应积极抢救，待病情允许后再作检查。四、 x 线钡餐检查适应于出血停止和病情稳定后数天的患者，否则可能引起再出血。气钡双重造影可提高诊断率。【治疗措施】（一）一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。禁食，胃肠减压。（二）补充血容量：立即输入足够量的全血、血浆、胶体等。（三）大量出血的止血处理1.静脉应用止血药：立止血静推几肌注，止血敏，6-氨基己酸等加液静滴。2.鼻饲止

12、血剂：采用血管收缩剂去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水100ml 定时鼻饲，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：静脉注射洛赛克40mg， q6h 一次。4.手术治疗：手术指征经非手术治疗24 48 小时症状未改善或恶化者。出血速度快，发生休克者（经6 8 小时输血600 800ml ，血压不能维持，且红细胞比积急骤下降）。反复多次频繁出血者。疑有癌变者。年龄在45 岁以上，或有动脉硬化者。患者保持治疗效果差，出血速度快，于07-26 23：00 送手术室在气内麻下行胃大部切除术。 07-27 再出血，于10： 05 再次送手术室行剖腹探查术。护理诊断和措施：根据患者入院情

13、况、病程发展所收集的资料提出了如下护理问题：护理诊断护理目标护理措施一、焦虑 /恐惧相关因素：与消化道出血生命受威胁有关。1、病人能乐观对待手术。2、病人能说出对焦虑的正确方法3、适应监护室的环境1、 主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感，2、 协助病人认知他的焦虑，以便主动采取调整行为。3、 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑。4、 主动介绍已康复病人的例子，增强病人对治疗的信心。二潜在并发症：心输出量减少相关因素：1、低心排综合征2、心律失常维持病人正常的心输出量，表现为心律整齐，血压、心率正常，外周动脉搏动有力， 尿量大于 1ml/kg/h 。无心律失常或其先兆症状得到及时控制

14、。1、监测血压、脉搏、中心静脉压、尿量。2. 留置尿管，计每小时尿量。3、心电监测，严密观察心电图变化。4、应急准备：肾上腺，阿托品等急救药品。除颤器。5、输注胶体扩容，升压药维持血压，三潜在并发症：出血相关因素：1、凝血机制异常2、术后缝线脱落3、术中止血不彻底病人无出血倾向1.dic 监测凝血功能，有无皮下出血，瘀斑2.配输全血，血浆，冷沉淀等3.注意观察手术切口有无渗血4.保持引流通畅，密切观察腹腔引流管及胃肠减压的量、颜色等四低效性呼吸型态相关因素：1、气管插管刺激，分泌物多2、咳嗽无力3、与腹胀、 腹痛或呼吸肌无力4、 使用镇静剂有关1、病人能维持最佳的呼吸型态。2、动脉血气分析正常。1、呼吸机辅助呼吸。2、密切监测动脉血气分析，及时调整呼吸机各参数。3、定时肺部体疗。4.定时评估镇静评分，防止镇静过深。五清理呼吸道无效相关因素：1、痰多2、咳嗽无力3、 气管插管刺激，分泌物多病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清，呼吸规律，气道压力正常。1、定时听诊双肺呼吸音，必要时吸痰。2、定时血气分析，监测血氧饱和度。3、翻身拍背，肺部体疗q2h。【健康教育】（一）保持心情舒畅，注意劳逸结合，3 个月内避免重体力劳动。采用适当放松技巧，缓解生活及工作中的压力。（二）少食多餐，进食规律，术后一月内每日进食56