第四单元脾胃病证（精编版）

1、第四单元脾胃病证脾胃病证胃痛腹痛痞满泄泻呕吐痢疾噎膈便秘呃逆脾胃病证胃痛胃痛的概念胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃痛的病因病机病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。病机基本病机胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病位胃，与肝、脾的关系极为密切。病理因素气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。病理变化比较复杂。1. 胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2. 若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3. 若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4. 虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5. 脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。胃痛的诊断与病证鉴别诊断

2、依据1. 上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。2. 常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。3. 发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。胃痛的诊断与病证鉴别病证鉴别1. 胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。2. 胃痛与胁痛胁痛是以胁

3、部疼痛为主症，可伴发热恶寒， 或目黄肤黄， 或胸闷太息， 极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3. 胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。胃痛的辨证论治辨证要点1. 辨虚实寒热 2. 辨在气在血实痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；热胃脘灼痛，喜冷恶热。2. 初病在气，久病在血。在气有气滞、

4、气虚之分。气滞胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。在血疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。胃痛的辨证论治治疗原则基本原则理气和胃（通降）止痛胃痛的辨证论治证治分类寒邪客胃饮食伤胃肝气犯胃湿热中阻瘀血停胃胃阴亏耗脾胃虚寒寒邪客胃证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸。常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香。加减： 1. 兼见恶寒、身热等风寒表证加香苏散（香附、苏叶、陈皮

5、、甘草）以疏散风寒；2. 兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状用厚朴温中汤以温中燥湿；3. 兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；4. 寒邪郁久化热，寒热错杂用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。饮食伤胃证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘。加减： 1. 脘腹胀甚加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2. 胃脘胀痛而便闭者，

6、可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲白术茯苓泽泻）以通腑行气；3. 胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。肝气犯胃证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散（四逆散+川芎、香附、陈皮）常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草。加减： 1. 如胃痛较甚加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2. 痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证改用

7、化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。湿热中阻证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方： 清中汤。香附 陈皮黑山栀金铃子延胡索炙甘草黄连常用药：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。加减： 1. 湿偏重加苍术、藿香燥湿醒脾；2. 热偏重加蒲公英、黄芩清胃泄热；3. 痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃

8、降逆。瘀血停胃证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。加减： 1. 胃痛甚加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；2. 四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血加党参、黄芪等以益气活血；3. 便黑加三七、白及化瘀止血。胃阴亏耗证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方

9、：一贯煎合芍药甘草汤。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。加减： 1. 胃脘灼痛、嘈杂泛酸加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2. 胃脘胀痛较剧，兼有气滞加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3. 阴虚胃热加石斛、知母、黄连养阴清胃。脾胃虚寒证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。加减： 1. 泛吐清水较多加干姜、制半夏、陈

10、皮、茯苓以温胃化饮；2. 泛酸去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3. 胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷加理中丸以温中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸软附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5. 无泛吐清水，无手足不温改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。胃痛的转归预后胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气

11、机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。胃痛的预防调护1. 患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。2. 胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。3. 慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等药物。4. 保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。脾胃病证痞满痞满的概念痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述

12、症状的痞满，又可称胃痞。痞满的病因病机病因感受外邪、内伤饮食、情志失调等。病机病机关键中焦气机不利，脾胃升降失职。基本病位胃，与肝、脾关系密切。病理性质虚实两端。实即实邪内阻 （食积、 痰湿、 外邪、 气滞等） ，虚为脾胃虚弱 （气虚或阴虚）。痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。痞满的诊断与病证鉴别诊断依据1. 以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2. 发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3. 多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。痞满的诊断与病证鉴别类证鉴别痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。胃痛以

13、疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛。胃痞起病较缓，压无痛感。痞满与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证。鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。胃痞以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。痞满与胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。痞满与结胸两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。痞满的辨证论治辨证要点1. 首

14、辨虚实 2. 次辨寒热实痞痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。虚痞饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力。2. 次辨寒热寒痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。热痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数。痞满的辨证论治治疗原则基本法则调理脾胃升降、行气除痞消满。实者泻之，虚者补之，虚实夹杂补消并用。扶正健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿。痞满的辨证论治证治分类饮食内停痰湿中阻湿热阻胃肝胃不和脾胃虚弱胃阴不足饮食内停证候主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔

15、厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。加减： 1. 食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲 白术茯苓泽泻）推荡积滞，清利湿热；2. 脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸（智识小痞曲身拾杆绊住令将谎破）麦芽曲人参 枳实炙甘草半夏曲白术茯苓干姜黄连厚朴消除痞满，健脾和胃。痰湿中阻证候主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治

16、法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈平胃汤加减。常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。加减： 1. 痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤加强化痰理气作用。2. 痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄腻者，改用黄连温胆汤。湿热阻胃证候主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：连朴饮加减。常用药：黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。加减：1. 嘈杂不舒合用左金丸；2. 因邪热内结而致心下痞，可改用泻心汤；3. 寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。肝胃不和证

17、候主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、香附、川芎、白芍、陈皮、枳壳、甘草。加减：1. 气郁明显， 胀满较甚， 改用五磨饮子加减以理气导滞消胀。2. 兼脾虚，加用枳术丸（炒枳实炒白术）消补兼施，健脾消痞。实痞用药宜忌治疗实痞，常用辛温燥湿之品，用量太过易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴。脾胃虚弱证候主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌

18、质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。加减：1. 四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；2. 舌苔白腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。胃阴不足证候主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加减。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼。加减：1. 腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理

19、气消胀。2. 便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。3. 胃阴亏虚，选用理气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞。4. 滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。痞满的转归预后痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便。亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。痞满的预防调护1. 患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。2. 注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。3. 慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。4. 适当参加体育锻炼，增强体质。【a2型题】患者女，45 岁，经常胃脘痞闷不适3 个月，重时满闷如塞，但不疼

20、痛，饮食减少，恶心嗳气，大便不爽，喜长叹息，有时心烦易怒，胸胁胀满，每因生气恼怒而使症状加重，苔薄白，脉弦。治宜选用（）a.保和丸加减b.补中益气汤加减c.泻心汤合连朴饮加减d.二陈汤加减e.柴胡疏肝散加减正确答案 e 【a1型题】痞满痰湿中阻证治的主方是（）a.二陈汤合平胃散加减b.保和丸加减c.泻心汤和连朴饮加减d.越鞠丸和枳术丸加减e.枳实消痞丸加减正确答案 a 脾胃病证呕吐呕吐的概念呕吐是指胃失和降，气逆于上；迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。呕吐的病因病机（一）病因外感六淫、内伤饮食、情志不调

21、、病后体虚。（二）病机病机总为胃失和降，胃气上逆。病变脏腑胃，还与肝、脾有密切的关系。病理表现不外虚实两类。实证外邪、食滞、痰饮、肝气邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕。虚证脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。呕吐的诊断与病证鉴别诊断依据1. 呕吐食物、痰涎、水液等，或干呕无物。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味。久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。常兼有胃痛、痞满、腹痛、呃逆、嗳气、恶心、纳呆、泛酸嘈杂等胃肠症状。2. 新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒

22、、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黄、脉弱无力等症。3. 起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。或因使用化学药物、误食毒物而致。痞满的诊断与病证鉴别类证鉴别呕吐与反胃同属胃部的病变。病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适。呕吐有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。反胃：胃或食管内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费力。若

23、返流物有胆汁则有苦味。混有胃酸则有酸味，亦称返酸。呕吐的诊断与病证鉴别类证鉴别呕吐与噎膈两者皆有呕吐的症状。呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。呕吐的辨证论治辨证要点1. 首辨可吐不可吐 2. 次辨虚实 3. 再辨呕吐物降逆止呕为治疗呕吐的正治之法。但人体在应激反应状态下会出现保护性的呕吐，使胃内有害物质排出体外，不需要运用止吐的方法。如胃有痰饮、食滞、毒物、痈脓等有害之物发生呕吐时，不可见呕止呕，当使邪有出路。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，切不可降

24、逆止呕，以免留邪。2. 次辨虚实实证呕吐起病较急，病程较短，发病因素明显，多为感受外邪、伤于饮食、情志失调等，呕吐量较多，吐出物多酸臭，形体壮实，脉多实而有力；虚证呕吐起病较缓，病程较长，或表现为时作时止，发病因素不甚明显，吐出物不多，无酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力等症。2. 次辨虚实实证虚证病因：外邪、饮食、七情因素脾胃虚寒、胃阴不足病势：发病急，病程短起病缓，病程长症状特点：呕吐量多，酸腐臭秽呕而无力，时作时止吐物不多，酸臭不甚伴随症状：可伴有表证常伴有精神萎靡，倦怠乏力脉象：脉实有力脉弱无力预后：病情轻，易治愈病情重，反复发作，难治转归：失治误治，可由实转虚虚实兼夹，久病久吐，

25、易生变证虚实夹杂3. 再辨呕吐物呕吐有寒、热、虚、实之别，详审呕吐物的性状及嗅味，有助辨证。1. 呕吐物酸腐量多，气味难闻食积内腐；2. 呕吐苦水、黄水胆热犯胃；3. 呕吐酸水、绿水肝热犯胃；4. 呕吐浊痰涎沫痰饮中阻；5. 呕吐清水脾胃虚寒；6. 泛吐少量黏沫胃阴不足。呕吐的辨证论治治疗原则治疗原则和胃降逆实证祛邪和胃降逆用药应主辛通苦降祛邪解表、消食、化痰、疏肝理气虚证扶正降逆止呕扶正健运脾胃、益气温通、滋养胃阴、柔润和降。虚实夹杂适当兼顾+和胃降逆审其标本缓急主次而治。呕吐患者一般饮食不馨，脾运不健，更是恶于药味，因此施药时应尽量选用芳香悦脾之品，以求药食尽入而不拒。呕吐的辨证论治证治分

26、类外邪犯胃食滞内停痰饮内阻肝气犯胃脾胃气虚脾胃阳虚胃阴不足外邪犯胃证候主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、甘草、桔梗、生姜、大枣。加减：1. 夏令感受暑湿，呕吐而并见心烦口渴者，本方去香燥甘温之药，加入黄连、佩兰、荷叶以清暑解热，或改用黄连香薷饮（黄连香薷厚朴）加减。2. 感受秽浊之气，恶心呕吐，可先吞服玉枢丹以辟浊止呕。食滞内停证候主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积

27、内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。加减：肉食山楂；米食谷芽；面食莱菔子，麦芽；酒食蔻仁，葛花，神曲；鱼蟹苏叶、生姜；豆制品生萝卜汁；积滞较多，腹满便秘合用小承气汤导滞通腑浊气下行，则呕吐自止；胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数用竹茹汤以清胃降逆。痰饮内阻证候主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。肝气犯胃证候主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀

28、痛，舌淡红，苔薄，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方： 四七汤加减。半瞎后婆，服下粕酥浆茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。加减：1. 胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。2. 呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等。3. 呕吐黄色苦水，则为胆液外溢，可加白芍、枳壳、木香、金钱草等疏肝利胆。4. 兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、红花等活血化瘀。脾胃气虚证候主症：恶心呕吐，食欲不振，食入难化，胸脘痞闷，大便不畅，舌淡胖，苔薄，脉细。证机概要：脾胃气虚，纳运

29、无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。脾胃阳虚证候主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术、干姜、甘草。久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。胃阴不足证候主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆

30、止呕。代表方：麦门冬汤常用药：甘草、半夏、人参、大枣、粳米、麦冬。呕吐的预防调护1. 起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2. 保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。3. 饮食调理。脾胃素虚，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。4. 胃中有热，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等食品，禁服温燥药物，戒烟。5. 呕吐不止，应卧床休息，密切观察病情变化。尽量选择刺激性、气味小的药物，否则随服随吐，更伤胃气。6. 服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。【a2型题】患者，男性，40 岁，午后突然出

31、现呕吐，多为清水痰涎，脘闷不食，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉滑。此时最佳的方剂是（）a.理中汤b.香砂六君子汤c.温脾汤d.小半夏汤合苓桂术甘汤e.小半夏汤合茯苓汤正确答案 d 脾胃病证噎膈噎膈的概念噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎膈的病因病机病因七情内伤、饮食不节、久病年老。病机病位食道，属胃所主，病变脏腑与肝、脾、肾有关。基本病机脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。病理因素气、痰、瘀。病理性质本虚标实。初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，格塞

32、难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此饮食难下，食而复出。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰气瘀结倍甚，多形成虚实夹杂之候。噎膈的诊断与病证鉴别诊断依据1. 轻症患者主要为胸骨后不适，呈烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2. 重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3. 患者常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。噎膈的诊断与病证鉴别类证鉴别1

33、. 噎膈与反胃两者皆有食入而吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。2. 噎膈与梅核气两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，咽中有梗塞不舒的感觉，但无吞咽困难及饮食不下的症状。噎膈的辨证论治辨证要点1. 首辨虚实2. 次辨标本主次实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者。新病多实，或实多虚少。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实。虚因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者。久病多虚，或虚中夹

34、实。食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。气结为主梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；血瘀为主胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；痰阻泛吐痰涎，胸膈满闷。本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。发展至后期可见气虚阳微之证，见面色（白光）白，形寒气短，面浮足肿。呕吐的辨证论治治疗原则总的治疗原则理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥。初期重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁，阴血亏损

35、，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。噎膈的辨证论治证治分类痰气交阻瘀血内结津亏热结气虚阳微痰气交阻证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。加减：泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，以加强化痰之功，或含化玉枢丹。瘀血内结证候主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。证机

36、概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减。常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。加减：如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。功效：化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛。适应证范围比较广泛，其病机为感受秽恶痰浊之邪，肠胃气机闭塞，升降失常，以致脘腹胀闷疼痛，吐泻兼作。津亏热结证候主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。沙参、麦

37、冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。加减：烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；若食道干涩，口干咽燥，可用五汁安中饮以生津养胃。韭汁 牛乳生姜汁梨汁藕汁气虚阳微证候主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色（白光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣、熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、鹿角胶、当归、枸杞子、菟丝子、杜仲。噎膈的 转归

38、预后噎膈日久，常可变生他证。如脾肾亏损，精气并耗，化源不足，可合并虚劳；如长期饮食不入，脾失充养，致脾肾阳亏，水湿不运，泛滥肌肤，可成水肿；如气滞血瘀痰凝日久，局部气血不通，为积为聚，可成积聚；噎膈发展至后期，因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，则转成关格。噎膈的预防调护1. 改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食、吃饭太快、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。2. 管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。3. 加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。4. 及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡等，防止癌变。5. 加强

39、护理，嘱病人每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。6. 保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。【a1型题】噎膈的发病机制总属（）a.气、痰、食交结b.气、痰、毒交结c.气、痰、水交结d.气、痰、热交结e.气、痰、瘀交结正确答案 e 【a2型题】患者吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦滑。治疗应首选a.通幽汤b.涤痰汤c.温胆汤d.玉枢丹e.启膈散正确答案 e 脾胃病证呃逆呃逆的概念呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。呃逆的病因病机（一）病因饮食不当、情志不遂、体

40、虚病后。（二）病机病位 膈，关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。病理性质有虚实之分。实证寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆。亦有虚实夹杂并见者。病机转化决定于病邪性质和正气强弱。呃逆的诊断与病证鉴别诊断依据1. 呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。2. 常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。3. 多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。呃逆的诊断与病证鉴别病证鉴别1. 呃逆与干呕两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲

41、咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。2. 呃逆与嗳气两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。呃逆的辨证论治辨证要点1. 首分虚、实、寒、热 2. 次辨病情轻重实证呃逆声高，气涌有力，连续发作；虚证呃逆时断时续，气怯声低乏力；热证呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴；寒证呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减。治疗时首先须分清是生理现象还是病理反应。一时气逆而发的暂时性呃逆，属于生理现象，无需治疗；若呃逆反复发作，兼次症明显，或出现在急慢性疾病过程中，则多属病理反应引起的呃

42、逆，当辨证论治。2. 次辨病情轻重一般呃逆，经治可愈，病情尚轻；若呃逆发于老年正虚，重病后期，或大病猝病之中，呃逆断续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，是元气衰败、胃气将绝之危候。呃逆的辨证论治治疗原则总由胃气上逆动膈而成。基本治法理气和胃、降逆止呃。寒祛寒热清热虚补虚实泻实在辨证的基础上和胃降逆止呃。重危病证中出现的呃逆大补元气，急救胃气。呃逆的辨证论治证治分类胃中寒冷胃火上逆气机郁滞脾胃阳虚胃阴不足胃中寒冷证候主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。

43、代表方： 丁香散加减。常用药：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。加减： 1. 寒气较重，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆。2. 寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞。3. 寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞。4. 气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。胃火上逆证候主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭 烦渴， 多喜冷饮 ，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。代表方：竹叶石膏 汤加减。竹叶 麦冬生石膏粳米制半夏炙甘草人参常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹

44、、柿蒂。加减： 1. 腑气不通，痞满便秘者，合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止。2. 胸膈烦热，大便秘结，用凉膈散攻下泄热。两个小侄联合敢擒大猪朴硝栀子连翘薄荷炙甘草黄芩大黄竹叶气机郁滞证候主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：五磨饮子加减。常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。加减： 1. 肝郁明显，加川楝子、郁金疏肝解郁。2. 心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。3. 气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓（悬符带者

45、将身遮下选干枣）生姜人参代赭石半夏旋复花炙甘草大枣），以顺气降逆，化痰和胃。4. 气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。脾胃阳虚证候主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色（白光）白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。治法：温补脾胃，降逆止呃。代表方：理中丸加减。常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。加减： 1. 嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲、麦芽消食导滞。2. 脘腹胀满，脾虚气滞，加法半夏、陈皮理气化浊。 3. 若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，加黄芪、党参或

46、改用补中益气汤。4. 病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续，为肾失摄纳，加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。胃阴不足证候主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。治法：养胃生津，降逆止呃。代表方：益胃汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷叶、柿蒂。加减： 1. 咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，加石斛、芦根以养阴清热。2. 神疲乏力，气阴两虚者，加党参或西洋参、山药以益气生津。3. 胃气大虚，不思饮食，合用橘皮竹茹汤以益气和中。脾胃病证腹痛腹痛的概念腹痛是指胃脘以下

47、、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹痛的病因病机病因外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部术后也可致腹痛。病机基本病机脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛 ，或脏腑经脉失养，不荣而痛 。发病涉及脏腑与经脉较多肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。病理因素寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质寒、热、虚、实四端。寒证寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成。热证六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职。实证邪气郁滞，不通则痛。虚证中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或

48、寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。1. 寒痛缠绵发作，可以寒郁化热。2. 热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证。3. 素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证。4. 气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。腹痛的诊断与病证鉴别诊断依据1. 凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。2. 注意与腹痛相关病因，脏腑经

49、络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。3. 根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。腹痛的诊断与病证鉴别病证鉴别腹痛与胃痛胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状许多内科疾病常见腹

50、痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。内科腹痛与外科、妇科腹痛内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。腹痛的辨证论治辨证要点1. 首辨腹痛缓急 2. 次辨腹痛性质 3. 再辨腹痛部位突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状急性腹痛。多因外感时邪、饮食不节

51、、虫积内扰所致。起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵慢性腹痛。多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。2. 次辨腹痛性质腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减寒痛。痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减热痛。腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻气滞痛。少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗血瘀痛。因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减伤食痛。暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。3. 再辨腹痛部位胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证，为足厥阴、足少

52、阳经脉所主。大腹疼痛多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主。脐腹疼痛多为大小肠病证，为手阳明、手太阳经脉所主。脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证，为足少阴、足太阳经脉及冲、任、带脉所主。腹痛的辨证论治治疗原则以“ 通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。实证祛邪疏导，所谓“痛随利减”；虚痛温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。久痛入络，绵绵不愈辛润活血通络。腹痛的辨证论治证治分类寒邪内阻湿热壅滞饮食积滞肝郁气滞瘀血内停中虚脏寒寒邪内阻证候主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧

53、。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。代表方：良附丸合正气天香散加减。常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。加减： 1. 寒气上逆致腹中切痛雷鸣，胸胁逆满呕吐者，用附子粳米汤（制附子半夏甘草大枣粳米）温中降逆。 2. 腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤（乌头+桂枝汤）温里散寒。3. 寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黄附子汤（大黄、附子、细辛）温泻寒积。4. 夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸等。湿热壅滞证候主症：腹痛拒按，烦渴

54、引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。代表方：大承气汤加减。常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。加减： 1. 燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等。2. 痛引两胁，可加郁金、柴胡。 3. 腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤秦皇只要半壶枣酱（黄芩大黄枳实 芍药半夏柴胡大枣生姜）表里双解。饮食积滞证候主症：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛

55、。代表方：枳实导滞丸加减三只神灵宰黄猪常用药：大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、茯苓泽泻、白术。加减： 1. 腹痛胀满者，加厚朴、木香行气止痛。2. 兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。3. 如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。4. 若兼下利后重者，可用木香槟榔丸暮想兵郎百情牵连哦乡赋并达晨（黄柏青皮牵牛黄连莪术木香香附槟榔大黄 陈皮）消食导滞，清热利湿。 5. 如兼有蛔虫以致腹痛时作，可用乌梅丸。肝郁气滞证候主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治

56、法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。加减： 1. 气滞较重，胸肋胀痛者，川楝子、郁金。2. 痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核。3. 腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。4. 少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散天台雾颻把酒会情郎相恋两悟（巴豆酒 小茴香青皮槟榔木香川楝子良姜乌药）。 5. 肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子清肝泄热。瘀血内停证候主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。代表方：少腹逐瘀汤常用药：桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍、当归、生地

57、、甘草、柴胡、枳壳、桔梗。延胡索小茴香没药官桂 川赤芍 五灵脂当归 蒲黄干姜加减： 1. 腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药、三七。2. 瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行。3. 若兼有寒象，腹痛喜温，胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤五灵兄桃红母胡吃香草乌龟壳（五灵脂川芎桃仁红花牡丹皮元胡赤芍香附甘草乌药 当归枳壳）。 4. 若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。中虚脏寒证候主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。代表方：小建中汤加减

58、。常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。加减： 1. 若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤答见忠将以身教（干姜饴糖人参蜀椒）温中散寒。2. 腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。3. 大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤文痞大干人将腐（大黄甘草人参干姜 制附子）。 4. 若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤，还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。5. 如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、川椒、荜澄茄温肾散寒止痛。 6. 血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，酌加当归、黄芪调补气血。腹痛的转归预后若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结

59、肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚；如因暴饮暴食，脾胃骤为湿热壅滞，腑气不通，以致胃气上逆而呕吐，湿热熏蒸而见黄疸，甚则转为重症胆瘅（急性胆囊炎）、胰瘅（急性胰腺炎），病情危急，预后较差。腹痛的预防调护加强精神调摄，平时要保持心情舒畅，避免忧思过度、暴怒惊恐。平素宜饮食有节，进食易消化、富有营养的饮食，忌暴饮暴食及食生冷、不洁之食物。虚寒者宜进热食；热证忌辛辣煎炸、肥甘厚腻之品；食积腹痛者宜暂禁食或少食。密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四

60、肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。【a2型题】患者腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，大便溏薄，神疲气短，舌淡苔白，脉沉细。治疗主方为（）a.补中益气汤b.附子粳米汤c.保和丸d.小建中汤e.四逆汤正确答案 d 【b型题】a.柴胡疏肝散b.逍遥散c.良附丸合正气天香散d.木香顺气散e.小建中汤1. 肝郁气滞型腹痛，治疗首选（）2. 寒邪内阻型腹痛，治疗首选（）3. 中虚脏寒型腹痛，治疗首选（）正确答案a 正确答案c 正确答案e 脾胃病证泄泻泄泻的概念泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀