细菌性感染的抗生素治疗原则

1、主讲：上海抗菌素研究所主讲：上海抗菌素研究所 议题 各类细菌的分类 细菌耐药性 抗菌药的分类和主要特点 各种常见细菌感染病的药物选择 药物联合应用的指征和杀菌机制对治疗的影响, PK/PD和抗生素后效应 预防用药 选择抗菌药应用注意事项感染的种类按病原体分类细菌性、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、病毒和寄生虫等感染。常见致病菌分类 G+球菌 G-球菌 G+杆菌 G-杆菌 厌氧菌 衣原体、立克次体、支原体、螺旋体G+球菌链球菌属（包括化脓链、无乳链、肺炎（包括化脓链、无乳链、肺炎链、粪链、屎链、草绿色链，等）链、粪链、屎链、草绿色链，等）葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血

2、葡萄球菌、腐生葡萄球菌，等）微球菌属（如四联、八叠球菌）G-球菌奈瑟菌属脑膜炎双球菌、淋球菌等布兰汉菌属卡他布兰汉菌G+杆菌 芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌、枯草杆菌 李斯忒菌属 棒状杆菌属白喉杆菌白喉杆菌 丹毒丝菌属 乳酸杆菌属 分支杆菌属结核杆菌、麻风杆菌结核杆菌、麻风杆菌 诺卡菌属G-杆菌肠杆菌科肠杆菌科：，艾希大肠杆菌菌属；，志贺菌属；，沙门菌属；，枸橼酸杆菌属；，克雷伯菌属；，肠杆菌属，如阴沟杆菌阴沟杆菌；沙雷菌属沙雷菌属；，变形杆菌属变形杆菌属；，摩根菌属； 10，耶尔森菌属，如鼠疫杆菌等。非发酵非发酵G-G-杆菌科杆菌科：，假单胞菌属假单胞菌属；，不动不动杆菌杆菌 属，产碱杆菌

3、属；，黄杆菌属；，无色杆菌属；，土壤杆菌属；摩拉菌属等。 弧菌科：如弧菌属中的霍乱弧菌 其它G-杆菌，如：嗜血杆菌属的流感杆嗜血杆菌属的流感杆菌菌、包特菌属(如百日咳杆菌百日咳杆菌等) ；软下疳杆菌；巴氏杆菌属；布氏杆菌属；弗郎西丝菌属(如土拉伦斯菌) ；军团菌属；放线杆菌属；螺杆菌属；弯曲菌属等耐药菌的产生耐药菌的产生 天然耐药（固有耐药）：由染色体基因决定； 获得性耐药基因突变及传代、转移、扩散、变异形成高度耐药菌株 质粒介导质粒介导：如产ESBLs G-杆菌（E.Coli、Kreb杆菌、奇异变形杆菌等） 染色体介导染色体介导：如产Amp C酶的G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷杆菌

4、）细菌耐药的机制细菌耐药的机制 产灭活酶；如钝化酶、B-内酰胺酶 靶位点改变；如PBP变异 膜通透性降低，生物被膜形成（biofilm） 主动泵出（active efflux process） ESBLs G-杆菌：用三代头孢+酶抑制剂 碳青霉烯类、头霉素类有效 产AmpC G-杆菌 ：用四代头孢、碳青霉烯类有效 MRSA：对万古、TMPco、利奈唑胺敏感 MRSE（MRCNS）：对万古、利福霉素、利奈唑胺敏感 PRSP（耐青霉素肺炎链球菌） VRE：肠球菌分四组，其中粪链：屎链约9：1。易产钝化酶，进一步产B-内酰胺酶，目前已发现耐万古菌株。 VRSA多重耐药多重耐药 （MDRMDR） 指对

5、以下3种抗生素耐药的菌株： 头孢菌素类 B内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等） 氟喹酮类 氨基甙类广泛耐药广泛耐药 （PDRPDR） 对上述药物均耐药，约占 0.35；多数是G-菌。 如： 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌。但对多粘菌素有效。超级耐药（超级耐药（superbugsuperbug） 指对产NDM（新德里金属酶）的G-肠杆菌 和 G+菌 耐药。几乎对常用抗菌药物菌耐药。厌氧菌厌氧菌 G+厌氧球菌，如消化链球菌 G+厌氧杆菌，如破伤风杆菌 G-厌氧球菌，如费氏球菌 G-厌氧杆菌，如脆弱拟杆菌等 衣原体（如沙眼、鹦鹉热） 支原体（如肺炎支原体） 立

6、克次体（如斑疹伤寒、恙虫病、Q热） 螺旋体密螺(如梅毒、雅司)、疏螺(如回归热、莱姆病）、钩螺旋体等 真菌类深部感染真菌有单细胞真菌类（酵母菌）和多细胞真菌类（霉菌）；如： 1，念珠菌病； 2，隐球菌病； 3，球孢子菌病； 4，芽生菌病、组织胞浆菌病； 5，曲菌病、毛霉菌病。 浅部真菌有体藓、甲藓等常用抗菌素的种类常用抗菌素的种类 B内酰胺类： 1，青霉素类青霉素、耐青霉素酶青霉青霉素、耐青霉素酶青霉素类、广谱青霉素类；素类、广谱青霉素类； 2，头孢菌素类第第1 1代，如头孢唑啉、头孢代，如头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄；拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄；2 2代，如头孢呋辛、头代，如头孢

7、呋辛、头孢替安、头孢克罗；孢替安、头孢克罗；3 3代，如头孢噻圬、头孢曲松、头代，如头孢噻圬、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮等；孢他定、头孢哌酮等；4 4代，如头孢吡圬代，如头孢吡圬 等；各代头孢菌素抗菌谱比较各代头孢菌素抗菌谱比较三代三代抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌一代+二代+三代+四代+ 3，碳青霉烯类，如泰能、美罗培能、帕尼如泰能、美罗培能、帕尼培南培南； 4，B内酰胺酶抑制剂；如舒巴坦；克拉维酸如舒巴坦；克拉维酸 5，头霉素（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）、替坦）、氧头孢烯类；如拉氧头孢如拉氧头孢 6，单环类等，如氨曲南如氨曲南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南商品名

8、商品名泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁G+G+肠杆菌科肠杆菌科+ +绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定稳定稳定中枢毒性中枢毒性+ 氨基糖甙类：如链霉素、卡那霉素、庆大霉如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、西梭霉素、巴龙霉素、大观霉素等星、西梭霉素、巴龙霉素、大观霉素等 大环内酯类抗生素：如红霉素、螺旋霉素、如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等l 林可霉素、克林霉素l 利福霉素类l 糖肽类： 万古霉素和去甲万古霉素 壁霉素（如：替

9、考拉宁） 达托霉素达托霉素l 恶唑烷酮类：利奈唑胺利奈唑胺l 多粘菌素和粘菌素多粘菌素和粘菌素 磷霉素 甲硝唑和替硝唑 喹诺酮类：常用有氟哌酸、氟嗪酸、环氟哌酸、氟嗪酸、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等沙星等 四环素类：如多西环素、米诺环素以及新一多西环素、米诺环素以及新一代甘氨酰环类的代甘氨酰环类的替加环素（泰阁）替加环素（泰阁）等等 磺胺类、呋喃类 抗真菌药类：如多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B B 及其脂质体及其脂质体氟胞嘧啶氟胞嘧啶吡咯类：吡咯类：p 咪唑类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑酮康唑、咪康唑、克霉唑p 三唑类三唑类氟康唑、伊曲康唑、

10、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬浄、阿尼芬卡泊芬净、米卡芬浄、阿尼芬浄浄等 影响细胞膜的抗真菌药：多烯类、三唑类； 影响细胞壁的药：棘白菌素类，能抑制1，2-B-D-葡聚糖合成酶； 影响细胞蛋白合成和核酸合成：氟胞嘧啶各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎：首选青霉素类可肌肉注射、或口服阿莫西林，重症可静脉滴注；如过敏，改用红霉素等大环内酯类；如无效也可用第、代头孢类或阿莫卡拉等。疗程天。鼻窦炎需用天加局部治疗。急性气管支气管炎：以病毒感染为多，多为自限性；少数由

11、支原体、衣原体或百日咳菌引起，可用大环内酯类、多西环素等。慢支急发慢支急发应选能覆盖肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌和支原体等病原体的药物。如阿莫卡拉、SMZco、大环内酯类、多西环素、代头孢、氟喹酮类。：经验治疗：经验治疗：，年轻、无，年轻、无基础疾病者，首选青霉素、阿莫西林或（及）基础疾病者，首选青霉素、阿莫西林或（及）大环内酯类，次选第代头孢，可加大环内酯大环内酯类，次选第代头孢，可加大环内酯类；类；，老年、有基础疾病者，首选头孢，可，老年、有基础疾病者，首选头孢，可加大环内酯类；次选氨苄舒巴坦可加大环，加大环内酯类；次选氨苄舒巴坦可加大环，氟喹酮类可加大环。重症需住院治疗。氟喹酮类可加

12、大环。重症需住院治疗。社区获得肺炎（社区获得肺炎（CAPCAP）住院标准：）住院标准：CURB65CURB65 C 表示意识模糊 U 尿素氮 7mmol/L R 呼吸 30/分 B 血压90，mic，t1/2。 PD：药效动力学是研究药物在体内发挥作用，涉及药物浓度、药理作用、毒副作用等情况 主要参数：MIC、杀菌作用的时间。 也包括抗生素的后效应（PAE） 浓度依赖杀菌作用： 药物浓度越高，杀菌作用越强 AUIC（AUC24/MIC） 25100； Cmax/MIC； 时间依赖杀菌作用： T mic45倍，占据药物间隔时间40以上，杀菌作用越强抗生素的后效应抗生素的后效应 指细菌接触抗生素后

13、，即使药物血浓度下降在mic以下，依然保持一段时间的抗菌效应。不同药物的PAE是不同的。 产生机制可能：靶位结合学说；抗生素后促白细胞效应（PALE）抗菌治疗的建议疗程抗菌治疗的建议疗程 菌血症14天； 细菌性脑膜炎1014天； 皮肤：蜂窝织炎消退后3天； 咽炎710天； 急性副鼻窦炎1014天； 渗出性中耳炎710天； AIE28天、SIE2842天； 肺炎球菌肺炎热退后3天； 葡菌性肺炎21天； 杆菌性肺炎21天； 军团菌肺炎21天； 肺脓肿3060天； 支原体肺炎1014天； 膀胱炎35天、 急性肾盂肾炎1214天、 非淋病性尿道炎7天； 腹膜炎14天； 骨髓炎2856天； 败血性关节炎

14、1421天 盆腔炎14天； 宫颈炎21天 慢性前列腺炎14天； 性病淋巴肉芽肿21天； 伤寒14天； 假单胞菌肠炎10天。预防应用的原则预防应用的原则 充分权衡感染发生的可能性、预防效果、不良反应、耐药性增长及价格因素后决定。大量证据证明能降低感染发生率的属于适应症； 主要针对1、2种细菌选择适合抗菌药物 外科预防用药不能代替严格消毒技术和无菌操作 外科手术感染预防用药应在术前1h注射给药；手术时间超6小时应重复一次。预防用药时间：清洁手术24h,污染手术一般3天预防性应用预防性应用内科内科：1，预防一或两种细菌感染是可能的；2，在一定时间内预防应用是有效的，长期应用无效；3，原发病可治愈或缓

15、解者，预防用药可能有效（如免疫缺陷）；而感冒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、用激素时，不是预防用药的适应症。外科外科：1，原则上清洁手术不应使用；2，清洁-污染手术可用；3，污染手术必需用。但需注意药物选择和疗程。 总之，应严格按照我国颁布的抗生素使用管理原则合总之，应严格按照我国颁布的抗生素使用管理原则合理应用！理应用！抗生素应用还需十分注意抗生素应用还需十分注意：肝、肾功能用药前状况和用药后的变化药物的不良反应和药物的相互作用特定人群的应用：p 老人用药剂量、低毒杀菌剂、监测血药浓度和个体化治疗；p 哺乳期、孕妇（A B C D X）、新生儿以及免疫缺陷患者等的使用不同于一般常人。对肾影响

16、的药或经过肾排泄的药应用时应注意：对肾影响的药或经过肾排泄的药应用时应注意： Cockcroff-Gault公式： Ccr(mL/min)=(146-yr) Kg1.22 scr umol/L 女性0.85 肾功能不全肾功能不全：轻度（5090ml/min）剂量用 2/3；中度（1049）用1/21/5；重度（10）用1/51/10。或（及）间隔期延长。肝功能损伤患者应用注意肝功能损伤患者应用注意禁用禁用 四环素、红霉素、氯霉素、利福平、两性霉素；慎用慎用 林可、INH、磺胺类、咪唑类抗真菌药、氟胞嘧啶无需减量无需减量 药物：青霉素、头孢类、氨基糖甙类、万古、多粘菌素、磷霉素、氟喹酮类药物老年特点： 肾功能随年龄增长而减退。35岁以上，每增1岁，Ccr下降1ml/mi 肝对药物代谢、灭活、清除力下降 免疫力下降，胃、胆汁、尿中常有细菌生长 病原体以G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、肠球菌和真菌等耐药菌感染较常见 伴发病常见抗生素分级管理抗生素分级管理 分级原则： 非限制性使用非限制性使用：效高、安全、耐药性低、价格低廉的药物； 限制性药物限制性药物：上述药物不敏感的病原体感染或有禁忌，可选用； 特殊使用特殊使用：针对