神经内科患者肠内营养中的应用研究

1、床旁超声监测胃残余量在神经内科患者肠内营养中的应用研究进展神经内科疾病常见类型包括帕金森、脑血管疾病、脊髓 病变、重症肌无力、癫痫、痴呆等患者，病情严重情况下可 能对患者吞咽功能造成刺激，导致吞咽功能障碍，其中饮水 呛咳是主要表现形式。营养支持是神经内科患者综合治疗的 重要组成部分，其中，肠内营养是营养支持治疗的首选。因 而，大量神经内科患者在病发后均需施行留置胃管治疗。但 是，留置胃管也是医学上最常见侵入性操作的一种，在肠内 营养操作过程中，易引发腹泻、腹胀、返流、吸入性肺炎等 并发症，影响患者预后。因此，如何指导肠内营养，对于确 保营养有效摄入、降低并发症至关重要。胃残余量是神经内 科患者

2、早期肠内营养阶段及疾病进展过程中胃肠功能障碍 的替代参数，通过对胃残余量的监测，可鉴别患者是否出现 胃排空障碍，以便尽早采取干预措施，降低并发症发生率。 基于此，本研究就肠内营养支持治疗中胃残余量监测的研究 进展进行综述，以期提高神经内科患者肠内营养的安全性和 有效性，减少肠内营养相关并发症。1 胃残余量监测的意义 早期肠内营养不仅能缓解营养不良，可保持胃肠黏膜屏 障的完整性，而且可以预防吸入性肺炎 (VAP) 的发生。但接 受肠内营养的患者仍然存在由于摄入不足而营养不良的危 险，很多因素比如胃残余量，经常导致肠内营养频繁中断。 通过对胃残余量的监测，可早期发现胃排空障碍，并及时采 取干预措施

3、，还可有效减少误吸、吸入性肺炎、腹胀等并发 症的发生，为肠内营养支持方案的改善提供依据，保障肠内 营养安全。胃残余量监测已列入相关营养指南，目前已成为 临床评估肠内营养安全性的常规操作。高扬等研究指出，对 颅脑损伤患者肠内营养期间进行胃残余状况监护可提升患 者营养达标率，减少吸入性肺炎等相关并发症的发生；王濯 和沈梅芬发现，监测胃残余量可减少呕吐等并发症，可用于 重症患者肠内营养的应用中。2 床旁超声监测胃残余量的方法B 超测量胃残余量是目前发展较为成熟、可行性高、准 确性高，且应用较为广泛的检查方式。病人为右侧卧位，将 探头垂直于腹部放置于剑突下实施单切面胃窦扫查，同时探 查胃窦部、肠系膜上

4、动脉、肝左叶和腹主动脉切面，计算出 胃窦面积胃窦面积=nX(胃窦前后直径 AP X头骶直径 CC )/4 。通过公式得出胃残余量 胃残余量 (mL)= 27.0+14.6 X右侧卧位胃窦面积-1.28 X年龄，超声操作人员为经过超声 培训的医护人员。任珊等研究也得出相似结论，床旁超声组 与胃管注射器回抽组喂养并发症等方面无显著差异，但床旁 超声可降低肠内营养中断率、缩短喂养达标时间及操作时间， 降低 VAP 的发生率。超声作为胃残余量的监测手段，其准 确性优于其他方法。曹岚等对 70 例行持续肠内营养的神经 重症患者进行研究，对照组采用注射器回抽法每 8h 对胃残 余量监测 1 次，并对肠内营

5、养方案进行调整；观察组采取超 声监测的方式监测胃残余量，每天监测 1 次，指导肠内营养 的实施，结果发现，两组并发症发生率比较，差异无统计学 意义，而观察组肠内营养中断率较对照组低，肠内营养达到 目标喂养量时间、操作时间及住院时间均较对照组短，表明 床旁超声监测胃残余量可更科学地指导神经外科重症患者 的肠内营养方案，降低肠内营养中断率，更快达到目标喂养 量，缩短患者住院时间，减轻护士工作量。3 胃残余量监测标准及阈值 阈值即临界值，不同的胃残余量阈值可能对肠内营养支 持产生不同的影响。 将胃残余量的阈值设置为 200ml ，即胃 残余量 200ml时即可暂停对患者的肠内营养支持或更改 现有的肠

6、内营养支持。虽然临床已普遍采用胃残余量监测评 估肠内营养的安全性，但是其操作仍无统一的标准，根据何 种标准调整肠内营养输注的速度或停止肠内营养一直存在 争议。近年来，随着对胃残余量阈值不断研究，发现胃残余 量的阈值范围也在不断改变，其范围为 50-500ml 。2016 年美国肠内肠外营养协会（ ASPEN ）建议：胃残余量在 200-500ml 时需要引起注意；v 500ml ,且无恶心、呕吐、 腹胀等肠内营养不耐受症状者， 不需要停止肠内营养。 2017 年欧洲危重病医学会（ ESICM ）指南提出：如果患者持续高 胃残余量，应考虑使用幽门后喂养，而不是首先暂停肠内营 养，除非存在肠缺血或

7、怀疑存在肠道梗阻。对于胃残余量 500ml/6h 的危重症成年患者，推荐使用延迟肠内营养。最 新研究显示，每天 1 次（随机）监测胃残余量、胃残余量临 界值 500ml ，较常规每 4h 监测胃残余量、胃残余量临界值 200ml 更有利于提高重症患者营养达标率， 这项研究对于临 床危重症患者胃残余量的监测提供了新思路。目前，对于通 过胃残余量监测指导肠内营养治疗以及对高残余量的处理 均逐渐规范，虽然也有指南不推荐常规监测胃残余量，但是 对于反流、误吸风险较高的患者，胃残余量监测仍有重要意 义。我国临床仍以胃残余量监测判断患者对肠内营养的耐受 性，并据此调整肠内营养输注的速度。4 胃残余量的相关

8、性研究4.1 胃残余量和胃排空的相关性Rice 等认为， 没有研究明确得出胃残余量可间接反映胃 排空的结论，胃残余量不等同于胃排空，两者的测量方法也 不能混为一谈。虽然临床上将胃残余量作为间断测量胃排空 的方法，但这只是基于推测，并没有相关数据支持胃残余量 与胃排空有显著相关性。另有研究认为，在临床实践中胃排 空无法直接测量，所以尽管监测胃残余量不是判断胃肠蠕动 的唯一方案，但可以结合听诊肠鸣音、监测腹内压、胃肠超 声等进行综合评价，目前仍是肠内营养治疗时监测胃肠运动 的主要手段。总之，对于胃残余量的监测需要进一步探索， 胃残余量与胃排空的关系也需要进一步明确。4.2 胃残余量与吸入性肺炎 吸

9、入性肺炎是神经内科患者肠内营养的严重并发症。神 经内科患者常由于解剖或神经传导障碍导致咽部反射和吞 咽功能减退或贲门括约肌松弛，在肠内营养过程中可能出现 恶心、呕吐，容易引发吸入性肺炎。但近几年文献报道中， 有国外学者认为危重症患者胃残余量监测没有必要，并不能 减少吸入性肺炎的发生，反而会中断患者肠内营养计划，影 响患者的正常所需热量摄入；此外，还有研究显示，引发患 者 VAP 的主要原因是口咽部分泌物的误吸，而并非胃内容 物的误吸，患者胃残余量阈值高低对于吸入性肺炎的发生无 显著影响。因此，胃残余量可能并不是评估吸入性肺炎的可 靠手段。4.3 胃残余量监测与营养状态 陈伟花研究认为，行床旁超

10、声监测胃残余量指导下肠内 营养治疗其患者肠内营养达标时间、调整肠内营养时间均缩 短，血浆总蛋白水平较高。而任珊等人研究认为，行床旁超 声监测胃残余量指导下肠内营养治疗观察组与对照组患者 白蛋白、白蛋白及淋巴细胞计数三项指标，结果均无统计学 差异。5 小结 优化肠内营养是管理危重症患者的重要内容，因此，寻 找简单易行、重复性好的胃残余量监测方法，以获得准确、 连续的数据指导肠内营养非常重要。尽管胃残余量监测并不 能准确反映胃肠道运动情况，但是在没有更合理、准确的监 测方法之前，胃残余量监测仍是评估胃肠运动的主要手段。 随着影像学技术在临床的不断发展，超声技术在病房中的应 用范围逐步扩大，因超声检

11、查具有的无创伤、可移动性、快 速得出结果等优势在疾病检查中具有不可替代的应用优势， 突破了胃残余量监测的一些限制 （例如， 与管道相关的因素） 是一种可动态评估喂养耐受性的方法，且大部分患者对该检 查方法主观接受程度均较高。周瑜等指出，胃超声正逐渐作 为一种评估误吸风险的有价值的临床护理工具。胃残余量监 测可如实客观地反映出患者胃排空情况，可根据监测结果及 时调整、优化患者的治疗方案，提供更加合理化、针对性的 治疗措施，促进疾病恢复，需要注意的是，应用胃残余量监 测胃肠动力功能时应考虑到其局限性，如上腹部存在手术切 口的患者在接受超声检查过程中会受到切口敷料、腹带的干 扰，影响探头扫查平面，导致测量结果准确性下降；此外超 声检查会导致切口压痛，增加患者主观痛苦感受；此外部分 患者存在腹腔胀气表现，当腹腔内积气较多情况下，超声监 测