通用病历模板

1、更多的模板请访问* 市 医 院住 院 病 历姓名 &*& 科别 内科 病房 四区 病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女 地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁 工作单位：无婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、

2、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmhg，最高达160/105mmhg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmhg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染

3、病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16-54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第 1 页* 区 医 院病历记录单姓名 &*& 科别 内科 床号 37 住院号 35356 体 格 检 查 t：36.3 p：84次/分 r：21次/分 bp: 155/90mmhg 神志清楚，发

4、育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，d=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，

5、无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形

6、，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：高血压病2级 糖尿病？ 记录者： 第 2 页* 晋 安 区 医 院病历记录单姓名 * 科别 内科 床号 13 住院号 30453 病 程 记 录 2006.03.20 16：00 患者，*，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，

7、下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：hbsag(+),alb:25g/l,tb：47.7mol/l，db：15.1mol/l，k:3.45mol/l,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：t:36.5 p:86次/分 r:20次/分 bp:

8、120/70mmhg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。hr:86次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布

9、氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝ca?。拟诊讨论：患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：hbsag(+),alb:25g/l,tb：47.7mol/l，db：15.1mol/l，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝ca可能。待肝胆ct检查后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。 第 1 页 * 晋 安 区 医 院 出 院 记 录姓名 * 性别 男 年龄 45岁 病区病床 4-48 住院号 30444住院 2005年

10、12 月 04 日 出院 2005年 12月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / x片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损 4.度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查tcd示：脑动脉、椎基底动脉供血

11、不足。血甘油三酯：5.16mmol/l，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。pe：t：36.0 p：68次/分 r：18次/分 bp：115/75mmhg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢

12、肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检: tcd示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/l，心电图：度房室传导阻滞，血常规:wbc：8.6×109/l gran:72.7 hb:161g/l，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。 出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 qd ×7 力平脂 0.2 qd ×7 胰激肽原酶 2# tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页acknowledgements my

13、 deepest gratitude goes first and foremost to professor aaa , my supervisor, for her constant encouragement and guidance. she has walked me through all the stages of the writing of this thesis. without her consistent and illuminating instruction, this thesis could not havereached its present form. s

14、econd, i would like to express my heartfelt gratitude to professor aaa, who led me into the world of translation. i am also greatly indebted to the professors and teachers at the department of english: professor dddd, professor ssss, who have instructed and helped me a lot in the past two years. las

15、t my thanks would go to my beloved family for their loving considerations and great confidence in me all through these years. i also owe my sincere gratitude to my friends and my fellow classmates who gave me their help and time in listening to me and helping me work out my problems during the diffi

16、cult course of the thesis. my deepest gratitude goes first and foremost to professor aaa , my supervisor, for her constant encouragement and guidance. she has walked me through all the stages of the writing of this thesis. without her consistent and illuminating instruction, this thesis could not ha

17、vereached its present form. second, i would like to express my heartfelt gratitude to professor aaa, who led me into the world of translation. i am also greatly indebted to the professors and teachers at the department of english: professor dddd, professor ssss, who have instructed and helped me a lot in the past two years. last my thanks would go to my beloved family for their lo