母婴保健服务人员资质认证申请表_第1页
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文档简介

1、母婴保健服务人员资质认证申请表申请人姓名申请母婴保 健技术服务 资质认证项目 执业机构名称 申请时间填表说明1. 此表用于医疗保健机构中从事婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的人员向卫生行政部门申请办理母婴保健技术服务考核合格证时专用。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。2. 此申请表正面申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。如婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。3. 表1中 学历”填写最高学历， 际从事工作岗位，本人工作经历 报母婴保健技术服务认证相关内容。技术专科”填写与职称证上一致,”及相关法律知识及专业

2、理论 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骤東。目前从事专业岗位”填写实 技能培训考核情况”填写与申表1技术人员简况姓名性别年龄照片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗 位工作年限本人工作 简历相关法律知识及 专业理论技能 培训考核情况表2 审查意见医疗 保健 机构 审查 意见负责人：（公章）年月日卫生 行政 部门 审批 意见负责人：（公章）年月日备注否母婴保健服务人员合格证书遗失补办申请表姓名性别年龄照片身份证号联系电话执业机构通讯地址技术专科技术职称技术考核合格项目遗失情况说明：申请人签名：年月日执业机构意见负责人：公章年月日卫生行政部门意见负责人：公章年月日母婴保健服务人员合格证书遗失补办申请表姓名性别年龄照片身份证号联系电话执业机构通讯地址技术专科技术职称技术考核合格项目遗失情况说明：申请人签名：年

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