慢性阻塞性肺病诊疗治疗(GOLD)

1、Health Statistics and InformaticsGOLD 2015 解 读379.729,0222015/03/16-2016/03/16仅供医疗专业人士参考Health Statistics and InformaticsGOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。Health Statistics and Informatics

2、GOLD简介 是一个策略工具-不仅仅是指南 每5年修订一次 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011进行了较大的修订 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症 GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。Health Statistics and InformaticsCOPD的定义和现状Health Statistics and Informatics COPD 的定义 COPD，一种常见的可预防和治疗的疾病，以

3、逐渐进展的持续气流受限为特征，通常与气道（肺）对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增高相关。急性加重及合并症增加了疾病的总体严重程度。气流受限小气道疾病气道炎症气道纤维化、栓塞气道阻力增加气道壁重塑肺泡丢失肺弹性回缩力降低Health Statistics and InformaticsCOPD截至2020年 全球致死原因第3位其他缺血性心脏病卒中COPD下呼吸道感染肺癌HIV/AIDS腹泻糖尿病交通事故高血压性心脏病/mediacentre/factsheets/fs310/en/index3.htmlHealth Statistics and Informati

4、cs全球疾病负担 快速赶超后来居上2004 - 2030/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/Health Statistics and Informatics遗传与基因年龄与性别肺生长发育烟尘暴露吸烟、职业暴露、空气污染社会经济地位哮喘或气道高反应慢性支气管炎、肺部感染COPD相关危险因素 Health Statistics and InformaticsCOPD的诊断和评估Health Statistics and InformaticsStageGrade短期目标 缓解症状 减少疾

5、病对生活的影响长期目标 降低未来健康相关不良事件的风险(综合评估症状+风险，个体化治疗）评估与治疗相匹配（Match assessment to treatment）治疗与患者需求相匹配（Match therapy to patients needs） 2015 COPD 整体策略诊断预防管理Health Statistics and Informatics COPD 诊断 肺功能检查临床症状以下指标需考虑COPD诊断并需行肺功能检查：呼吸困难：持续存在、进行性加重、活动后加重慢性咳嗽：可为间歇性，也可能无痰慢性咳痰：任何类型危险因素暴露：烟草、烹调或取暖燃料、职业粉尘或化学物质暴露 COPD

6、家族史确诊必备：支气管扩张剂后 FEV1/FVC0.70Health Statistics and Informatics肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70， 表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最 大值及最小值差异小于5% 或150mlHealth Statistics and Informatics COPD 评估 临床症状评估 重视COPD症状的综合评估肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况mMRC呼吸困难严重程度评估Cut-point：2 0 我仅

7、在剧烈运动后出现呼吸困难 1 我在快走或上缓坡时有气短 2 由于呼吸困难，我比同龄人走得慢，或者即使以自己的速度走平路时也不得不停下来喘气 3 在平地上走100米或几分钟后就需要停下来呼吸 4 因明显的呼吸困难而不能出门，或者穿脱衣服时也气短我从不咳嗽12345我一直咳嗽我肺里一点痰也没有12345我肺里有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉12345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来12345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响12345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响尽管我有肺病，我还是有信心外出12345因为我有慢阻肺

8、，对于外出我完全没有信心我睡眠好12345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛12345我一点精力都没有CATCOPD对健康及生活的影响评估/ Cut-point：10Health Statistics and Informatics COPD 评估 临床症状评估 肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况需要注意：FEV1并不能完全反映患者症状严重程度和整体健康状态，故正式的疾病症状评估也同样必要。COPD. 2009 Feb;6(1):59-63.Health Statistics and Informatics COPD 评估 临床

9、症状评估 肺功能异常严重程度急性加重风险合并症情况COPD急性加重高风险： 既往急性加重史：既往1年2次 气流受限程度：GOLD 3及以上 既往1年曾因AECOPD导致住院N Engl J Med. 2010. 363:1128-38.Health Statistics and Informatics合并症评估 心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。 这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。Health Statistics and Informatics COPD 综合评估 临床症状评估 肺功能

10、异常严重程度急性加重风险合并症情况症状评估：首选CAT 10风险评估：以下可以三选一 肺功能检查结果 50% 既往1年急性加重次数 2 既往1年是否曾因AECOPD住院如果风险评估结果不一致，以高风险一项计症状较少 低危症状较多 低危症状较少 高危症状较多 高危Health Statistics and Informatics COPD 评估 其他检查：l 影像学：胸片：鉴别诊断及合并症评估；胸部CT：非常规检查伴合并症时可辅助鉴别。l 肺容积与弥散量检测：肺容积检测：有助于评估COPD程度但非常规检查；当患者的呼吸困难表现与气流受限程度不一致时可选择DLCO进一步评估。l 血氧饱和度及动脉血

11、气检测：血氧饱和度：FEV135%预测值的稳定期患者、有呼吸衰竭或右心衰者；如外周血氧饱和度92%应行动脉血气检测。l -1抗胰蛋白酶缺乏筛查高发病率地区及45岁以下即发病并以下肺气肿为表现者可考虑行此检查及家族筛查。l 步行试验是评估健康状态的有力方法，并有助于检验肺康复的疗效及对预后的评估（死亡前1年活动耐量显著下降）。注意6分钟步行试验时30米间距的预测公式不能用于预测短间距测量（30米间距）的步行距离。（更新）l 复合评分：BODE（Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise）Health Statistics and Informa

12、ticsCOPD 特点及鉴别诊断 中年起病，症状缓慢进展，吸烟史或其他烟尘暴露史COPD 起病早（常儿童期起病），每日症状变化很大，常在夜间或清晨加重，多伴过敏、鼻炎或湿疹，哮喘家族史哮喘 胸片示心影增大、肺水肿，肺功能示限制性通气障碍而非气流受限充血性心力衰竭 大量脓痰、常伴细菌感染，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚支气管扩张 全年龄段发病，胸片示肺部浸润影，病原学检测阳性，局部地区高肺结核发病率肺结核 起病早，通常无吸烟史，可有类风湿性关节炎或急性烟雾暴露史，见于肺或骨髓移植术后，呼吸相CT见低密度影闭塞性细支气管炎 绝大多数为亚裔，多为男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，胸片或HRCT显示

13、弥漫性小叶中心型小结节及过度充气弥漫性泛细支气管炎Health Statistics and InformaticsCOPD稳定期管理Health Statistics and Informatics改善症状： 减轻症状； 增强活动耐力 改善健康状态降低风险：预防疾病进展恶化 预防和治疗急性加重 减少死亡COPD稳定期治疗目的 识别、减少危险因素暴露；戒烟！减少职业暴露和室内外空气污染 FEV1虽重要但不足以完全评价疾病影响，必须结合症状和未来风险进行个体化全面评估 药物治疗的目的是减轻症状，降低急性发作的次数和严重程度，改善健康状况，提高活动耐力 支气管扩张剂首选长效、吸入型 急性加重风险高

14、的患者推荐在长效支气管扩张剂基础上加入ICS长期治疗。但不推荐长期单独糖皮质激素吸入或口服治疗 罗氟司特对FEV150%预计值、支气管炎型及频繁急性加重的患者减少急性加重可能有用 COPD患者接种疫苗（流感、肺炎球菌）可减少严重疾病（如下呼吸道感染住院）和死亡 抗生素仅可用于治疗感染诱发的急性加重及明确细菌感染 平路缓慢步行即感呼吸困难者行肺康复和长期锻炼可提高活动耐力并改善生活质量，减少呼吸困难和疲劳COPD稳定期管理要点Health Statistics and Informatics戒烟有效利用资源和时间，可达到25%长期戒烟率 问询、发现、记录Ask 清楚、强烈、有针对性地要求其戒烟A

15、dvise 评估患者试图戒烟的意愿Assess 帮助患者戒烟：计划、咨询、支持、药物或替代治疗等Assist 随访：面对面或电话随访ArrangeHealth Statistics and InformaticsCOPD稳定期 吸入药物治疗依据症状、气流受限及急性加重的严重程度进行个体化治疗，选择吸入药物时需保证患者掌握正确的吸入技术干粉吸入剂 恒定气流受限及低吸气流速的COPD患者，干粉吸入剂更倾向于沉积在大气道内。定量气雾剂 COPD患者配合和使用气雾剂可能有困难雾化吸入 严重过度充气导致的吸气流速极低的COPD患者，理论上使用雾化吸入会更有优势Health Statistics and

16、Informatics更新要点2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。Health Statistics and Informatics长效长效2受体激动剂预防慢阻肺急性加重受体激动剂预防慢阻肺急性加重吸入长效吸入长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻），如沙美特罗和福莫特罗能够改善慢阻肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线治疗药物，其疗效与安全性需要关注。肺患者临床症状，作为慢阻肺的一线治疗药物，其疗效与安全性需要关注。GOLD 2015更新版在第更新版在第3章治疗策略章治疗策略LA

17、BA中增加了考克兰系统综述，中增加了考克兰系统综述，收集了收集了26项吸入项吸入LABA（福莫特罗（福莫特罗12g，福莫特罗，福莫特罗24g，沙美特罗，沙美特罗50g）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选）治疗中重度慢阻肺患者的随机对照研究，入选14939例患者，观例患者，观察时间为察时间为336个月，平均个月，平均6个月，平均个月，平均FEV1%为为33%55%。发现。发现吸入吸入LABA可改善患者生活质量，每可改善患者生活质量，每1000例患者中减少需要住院的急性例患者中减少需要住院的急性加重患者约加重患者约18 例，并改善其肺功能，但例，并改善其肺功能，但LABA不能降低慢阻肺死亡人

18、数，不能降低慢阻肺死亡人数，发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明发生严重不良事件情况与安慰剂相同。表明LABA可明显降低慢阻肺急性可明显降低慢阻肺急性加重频率和住院次数，安全性较好。然而，入选的这些研究也存在较大的加重频率和住院次数，安全性较好。然而，入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。证据强度。Health Statistics and InformaticsCOPD稳定期 药物治疗吸入型糖皮质激素在FEV115h/天长期氧疗可提高生存率氧疗无创通气临终关怀外科治

19、疗逐渐降低的生活质量、逐步加重的症状及急性加重的打击均会增加患者的死亡风险。因急性加重住院后的死亡率从23%-80%不等。COPD患者的姑息治疗和临终关怀应引起足够重视。Health Statistics and InformaticsCOPD稳定期肺康复肺康复运动训练戒烟营养支持患者教育肺康复的治疗获益p 提高活动耐力p 减轻呼吸困难的感知强度p 减少住院次数及天数p 减少COPD相关的焦虑抑郁p 加强上臂功能p 疗效维持时间长 p 改善生存率p 呼吸肌训练与基础训练相结合益处更多p 急性加重住院后的加速康复p 增强长效支气管扩张剂的作用推荐：GOLD B-D患者Health Statist

20、ics and Informatics结果随访3-12个月风险比较（平均）相对相应患者数（研究数 ）证据等级预设风险对照疾病管理组生活质量SGR评分-3.46.24降低3.71MD -3.71 (-5.83 to -1.59)1425(13 studies)highCRQ呼吸困难模块评分降低00.2升高1.02MD 1.02 (0.67 to 1.36)160(4 studies)moderate功能锻炼耐力（6分钟步行距离）-3836增加43.86米MD 43.86 (21.83 to 65.89)838(14 studies)moderate呼吸相关住院27/10020/100OR 0.6

21、8(0.47 to 0.99)1470(7 studies)high全因住院天数（每人）增加1.611.9减少3.78天MD -3.78(-5.9 to -1.67)741(6 studies)highIntegrated Disease Management interventions for patients with COPD COPD的综合管理和干预 IDM: 多学科/专业（2种或以上）、多治疗（2种或以上），至少3个月11个国家，26个临床研究，2997例患者，随访3-24个月平均年龄68岁，男性68%，FEV1%预计值为44.3%（2866%）结论：IDM可改善疾病相关生活质量评分

22、，提高活动耐力，减少住院次数及天数。Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD009437.Health Statistics and InformaticsCOPD急性加重期管理Health Statistics and Informatics COPD急性加重是以患者呼吸症状加重超过正常的每日变异需要改变药物治疗为特征的急性事件 很多因素可促进或诱发COPD急性加重，最常见的诱因为病毒性上呼吸道感染及气管支气管感染。空气污染加重也可导致COPD的急性加重，并导致住院及死亡率增加（新增）。 诊断主要依靠临床表现和患者主诉的急性症状 COPD急性

23、加重的治疗目标是最大程度上减少目前急性加重的影响并预防恶化和随后的急性加重 SABA（加或不加SAMA）是急性加重首选的支气管扩张剂 全身性糖皮质激素和抗生素可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，降低短期再发风险、治疗失败率和住院时间。 COPD急性加重常可以预防。戒烟、流感和肺炎球菌疫苗接种、现有治疗知识包括吸入技术的掌握、长效支扩剂（或加入ICS）吸入治疗及PDE-4等均为减少急性加重和住院的有效干预措施。一项大型多中心临床研究显示辛伐他汀对急性加重率无影响（新增）。COPD急性期管理要点Health Statistics and Informatics 降低患者生活治疗1症状及肺功能常

24、需要数周才能恢复2 加速肺功能下降3 死亡率高，特别是住院患者4 高社会经济成本5COPD急性加重是以患者呼吸道症状加重超过正常的每日变异导致改变用药为特征的急性事件COPD急性期管理AECOPD的定义和危害 急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，5年死亡率约为50%。（更新） 预后不佳的独立危险因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往AECOPD住院史、AECOPD的临床严重度和出院后需长期氧疗。 呼吸道症状多而重，生活质量差、肺功能差、活动耐力差、CT示肺密度低和支气管壁增厚也与AECOPD后患者长期生存率降低相关。（更新）Health Statistics and Informati

25、csCOPD急性期管理AECOPD的诊断和评估l 气流受限严重程度l 症状新发或加重的时间l 既往急性加重次数（总数/住院次数）l 合并症l 目前治疗方案l 既往机械通气使用情况病史l 辅助呼吸肌运动l 胸壁反常运动l 新发或加重的中央性紫绀l 外周水肿l 血流动力学不稳定l 神志异常严重程度Health Statistics and InformaticsCOPD急性期管理AECOPD的诊断和评估 血氧饱和度和动脉血气 胸部影像学检查，鉴别诊断 心电图：鉴别诊断 血常规 初始经验抗生素应用无效时行痰液细菌培养和抗生素敏感性检测 生化检查 症状恶化，如突然出现的静息时呼吸困难 严重的潜在的CO

26、PD（对于之前未确诊患者） 出现新的体征（紫绀、外周水肿） 急性加重初始药物治疗失败 出现严重合并症（心衰、新发心律失常） 频繁急性加重 高龄 家庭支持设备与条件不足就医或住院的潜在指征相关辅助检查Health Statistics and Informaticsl降钙素原 III可做为细菌感染标志物指导抗生素使用l抗生素推荐疗程通常5-10天，使用指征如下：（更新）呼吸困难加重伴脓痰且痰量增多（Evidence B）呼吸困难加重伴脓痰；或痰量增多伴脓痰（Evidence C）需机械通气（有创/无创） （Evidence B） 推荐泼尼松40mg/天*5天，首选口服给药 雾化吸入布地奈德治疗可

27、替代口服激素治疗AECOPDlSABA是首选l急性期增加短效支扩剂剂量，特别是雾化给药时患者的主观改善更明显l系统回顾显示SABA气雾剂（加或不加储雾罐）或雾化给药对肺功能改善的影响无差异，病情较重者雾化给药更方便l茶碱或氨茶碱仅考虑在对短效支扩剂治疗反应不佳的部分患者中使用。其不良反应明显，对肺功能和临床终点的改善作用较小且不尽一致。短效支气管扩张剂糖皮质激素其他抗生素利尿剂 抗凝治疗合并症治疗营养支持AECOPD的药物治疗氧疗：根据患者血氧情况调整并维持氧饱和度为88%-92%。Health Statistics and InformaticsCOPD合并症Health Statistic

28、s and Informatics缺血性心脏病 COPD患者中缺血性心脏病（IHD）是增加的，一定程度上由于COPD患者具备一系列IHD的风险特征。证据显示IHD患者伴COPD会增加发病率和死亡率。COPD患者的心肌损伤常被忽视，故而COPD患者中很多IHD被漏诊。胃食管返流病 胃食管返流病（GERD）是COPD急性加重的独立危险因素，并与健康状况下降相关。质子泵抑制剂是治疗GERD的常用药物。认知功能障碍 认知功能障碍为COPD合并症之一，COPD也显著增加轻度认知障碍的发生风险。目前此类患者暂无特殊治疗依据，按原发性痴呆评估和治疗。COPD合并症2015更新点Health Statisti

29、cs and Informatics哮喘与慢阻肺重叠综合症（ACOS）Health Statistics and Informatics ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3条以上时，即应考虑诊断为ACOS。如果吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS诊断，应给予ICS联合支气管扩张剂的治疗方案。ACOS的提出具有非常重要的临床实际意义，此类患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。Health Statistic

30、s and Informatics然而，ACOS仍然存在很多问题有待解决。在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢阻肺哮喘重叠综合征，应该称为ACOS 还是慢阻肺哮喘重叠综合征（CAOS），它们之间是否存在发病机制、临床特征及预后方面的差别目前尚未明确；既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS的诊断标准尚未完全统一；一直以来提出的英国假说和荷兰假说即存在关于哮喘和慢阻肺的争论，二者是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？指南并未提及；有关病情评估和治疗策略方面，AC

31、OS患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（AD分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照AD分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3个环节5个阶段进行治疗？目前均尚未清楚。2014年1月GOLD正式提出ACOS至今，已过去1年，GOLD 2015更新版对上述问题未作任何修订和更新，有待进一步深入研究。Health Statistics and InformaticsACOS的提出 2014年 ，基于目前的文献和专家共识，2014年 GINA和GOLD联合制定并正式提出ACOS的名称ACOS临床描述 呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性

32、气流受限是岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是由哮喘引起还是COPD引起。引起。15%50%的的慢性气道疾病患者，既有哮喘又有慢性气道疾病患者，既有哮喘又有COPD的症状特点的症状特点ACOS特点 哮喘合并哮喘合并COPD的患者的患者急性加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、急性加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源预后差，临床需加强管理高死亡率、消耗更多卫生资源预后差，临床需加强管理ACOSHealth Statistics and Informatics普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建

33、议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量