临床药历-肺间质纤维化

1、教学药历首页建立日期：2015 年 07 月 08 日 建立人：*姓名*性别女出生日期1940-04-19住院号*住院时间：2015-04-10出院时间：2015-04-16籍贯：北京民族：汉工作单位：退休手机号：*联系地址：北京市西城区百万庄大街甲*邮 编: 100000身高(cm)152体重(kg)62体重指数25.34血型血压mmHg120/70体表面积1.54不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主 诉：活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。现病史：20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后

2、出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星（利复星）抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管

3、镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。现为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者有双手遇冷变白变紫，有光过敏，有口干，无眼干，有多汗，无关节肿痛，无脱发，精神、饮食可，睡眠可，大小便正常，体重5月下降5kg。既往病史：53年前诊为“雷诺氏病”，未予治疗。50余年前患有结核性腹膜炎，自诉已治愈。高血压病30余年，血压最高185/70mmHg，予多种将药物治疗，目前口服厄贝沙坦片（安博维）降压治疗，血压控制可。2

4、型糖尿病病史30余年，予二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，血糖控制可。冠心病病史20余年，予单硝酸异山梨酯及美托洛尔控制，近期未发作心绞痛及心梗。20余年前诊为“腔隙性脑梗死”。10余年前诊为“痛风”，予苯溴马隆片 及碳酸氢钠控制。3年余前诊为“阵发性房颤”。5月余前诊为“过敏性鼻炎”，予开瑞坦控制。无肝炎病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，链霉素过敏史，预防接种史按计划进行。 既往用药史：1. 目前规律口服厄贝沙坦片（安博维）；2. 规律口服30余年二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）；3. 口服单硝酸异山梨酯及美托洛尔20余年；4. 规律应用苯溴马隆片

5、0;及碳酸氢钠10余年；5. 5月余前开始服用氯雷他定片。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史。无冶游史，无性病史。 伴发疾病与用药情况：1. 高血压30余年：目前规律口服厄贝沙坦片（安博维）；2. 2型糖尿病30余年：规律口服二甲双胍及阿卡波糖片（拜糖平）；3. 冠心病病20余年：口服单硝酸异山梨酯及美托洛尔；4. 痛风10余年：规律应用苯溴马隆片及碳酸氢钠；5. 过敏性鼻炎5月余：服用氯雷他定片。过敏史：链霉素过敏史药物不良反应及处置史：不详入院诊断

6、：1. 肺间质病变待查2. 结缔组织病相关性肺间质病变3. 心房颤动(心房纤颤)4. 支气管扩张症5. 高血压病（药物控制后正常，极高危）6. 2型糖尿病7. 痛风8. 过敏性鼻炎(变应性鼻炎)9. 腔隙性脑梗死出院诊断：1. 肺间质纤维化2. 干燥综合征舍格伦3. 心房颤动(心房纤颤)4. 支气管扩张症5. 高血压病（药物控制后正常，极高危）6. 2型糖尿病7. 痛风8. 过敏性鼻炎(变应性鼻炎)9. 腔隙性脑梗死初始治疗方案分析：药物治疗：1. 茶碱（时尔平缓释胶囊） 100mg bid po 04.10-04.172. 氨溴索片（沐舒坦） 30mg tid po 04.10-04.173

7、. 乙酰半胱氨酸（易维适胶囊） 200mg tid po 04.10-04.17药师分析：患者为老年女性，主因“活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月收住我科，20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星（利复星）抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘

8、及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。考虑到患者慢性病程，急性发作，活动后喘憋，逐渐加重，影像学

9、提示双肺可见多发大小不等的钙化小结节影伴多发条索，部分呈蜂窝状改变，CT提示肺病合并感染，考虑为“特发性肺间质病变”，但还需入院后完善血气分析、支气管镜及肺泡灌洗，必要时行肺活检协助诊断，入院诊断初步定为“肺间质病变待查” 治疗肺间质病变也和治疗其它难度大的疾病一样是一个工程。治疗目的就是为了争取可逆部份和时间，控制病情发展，改善症状，提高生存质量。该患者入院后初步给予抗纤维化以及对症治疗，利用茶碱（时尔平缓释胶囊）、氨溴索片（沐舒坦）平喘化痰，以及乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）对抗纤维化。茶碱（时尔平缓释胶囊）可直接松弛支气管平滑肌，对处于收缩痉挛状态的支气管作用尤为明显，并可抑制肥大细胞和嗜碱

10、性粒细胞释放组胺，具有抗炎作用。能加强膈肌收缩力，降低易疲劳性，从而改善患者膈肌收缩力。茶碱还有增强心肌收缩和轻微的利尿作用。沐舒坦活性成分“氨溴索”的确切功效长久以来已被充分证实。沐舒坦注射液（氨溴索）为黏痰溶解剂，用于支持治疗，安溴素能够增加呼吸道粘膜浆液腺分泌，从而降低痰液粘稠度，还可以促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，达到通畅呼吸道的目的， 乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）为粘液溶解剂，可降低痰的粘度，使痰易排出，不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰，适用于大量粘痰阻引起呼吸困难，及咯痰困难的疾患。 用于术后咯痰困难，急、慢性支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核，肺气肿等引

11、起痰液粘稠和咯痰困难者，乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）现也多用于肺间质纤维化的治疗。因为其不仅具有强烈的粘液溶解作用，而且可发挥抗氧化作用，保护细胞形态和功能的完整性。它的活性成份为N-乙酰基-L-半胱氨酸(NAC)，通过分解粘蛋白复合物、核酸，将痰中的脓性成分及其它粘液和粘液分泌物从粘稠变为稀薄而发挥强烈 的粘液溶解作用。另外，它还可以通过一个能与亲电子的氧化基团直接发生作用的自由巯基(亲核的-SH)而发挥直接抗氧化作用。此外，乙酰半胱氨酸的分子结构使它易于透 过细胞膜。在细胞内，它脱去乙酰基，形成L-半胱氨酸，这是一种合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸。GSH是细胞内重要的抗氧化剂，在肺上皮细

12、胞内液 中浓度比血浆高100倍，但肺间质纤维化患者则明显降低。在临床试验中，GSH雾化吸入可暂时性提高肺组织中的GSH含量，对改善氧化/抗氧化失衡有一定作用。并且可以抑制TNF-、IL-1等细胞因子的产生，因而对肺泡上皮具有保护作用，减慢了纤维化的进程。该患者目前暂予抗纤维化及其他相关药物治疗，待入院后复查胸部CT及相关免疫学指标明确，以帮助明确诊断后再进行针对性治疗。初始药物治疗监护计划：1. 在服用乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐等反应，减量即可缓解或停药。如若发生严重不良反应如支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解。2. 沐舒坦片通常能很好耐受，曾有轻度的胃肠道副作用报道，

13、主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐，如若患者服药期间发生类似症状，酌情减量或者停药。3. 嘱咐患者服用茶碱（时尔平缓释胶囊）时不可咀嚼，另外，服药剂量不应超过医生处方剂量。因为茶碱的不良反应常与与个体对茶碱清除速率的快慢有关，服药剂量过大，造成血药浓度过高，毒性常出现在药物血清浓度1520g/ml时,当少数病人茶碱血药浓度超过20g/ml时，常见头痛、恶心、呕吐和失眠，较少见的有消化不良、震颤和眩晕。多为轻至中度，重度罕见。当血药浓度超过40g/ml时,可发生发热、失水、惊厥等,严重者甚至呼吸、心跳停止。该患者为老年人，肝肾功能下降，清除率低，有可能造成血药浓度过高的现象从而发生危险

14、，应注意监测患者的血药浓度。其他辅助治疗药物药物名称用法用量起始时间结束时间用药目的厄贝沙坦片（安博维）150mg.qd.po2013.04.102013.04.17降血脂单硝酸异山梨酯（欣康）40mg.qd.po2013.04.102013.04.17冠心病阿卡波糖（拜唐苹片）50mg.tid.po2013.04.102013.04.17降血糖苯溴马隆（立加利仙片）50mg.qd.po2013.04.102013.04.17抗痛风氯雷他定（开瑞坦片）10mg.qd.po2013.04.102013.04.17过敏性鼻炎唑吡坦（思诺思片）10mg.qn.po2013.04.102013.04.

15、17安眠羟氯喹（纷乐片）200mg.bid.po2013.04.102013.04.17干燥综合征体 温 变 化时间07.0407.0507.0607.0707.0807.0907.1007.11体温37.136.837.137.236.836.636.737.0化 验 结 果 及 辅 助 检 查日期有意义的化验结果（异常值）2013-04-111. 全血细胞分析(五分类) 白细胞：6.22(109/L)，中性细胞百分比：60.9(%)，血红蛋白含量：116(g/L)，血小板计数：164(109/L)。2. 尿十项（尿沉渣自动分析） (干化学)比重：1.010，(干化学)蛋

16、白：阴性，(干化学)酸碱度：5.5。粪便常规(含潜血) 潜血：阴性。3. 肿瘤常规7 CA19-9测定：50.67(U/ml)，骨胶素CYFRA21-1测定：3.34(ng/ml)。4. DIC全项及甲功5项均正常。5. 糖化血红蛋白：6.3%。6. 动态红细胞沉降率：30mm/h。7. 生化21：低密度脂蛋白胆固醇 4.70mmol/L，胆固醇 6.61mmol/L，白蛋白/球蛋白 1.42。8. 胸片：与2012-11-09旧片比较，双肺纹理较前显清晰，右肺病变较前无著变，右侧肋膈胸膜轻度粘连。药 物 治 疗 日 志2013-04-10 入

17、院第1天患者赵庚辰，女，72岁，主因“活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。”于2013-04-10收住我科。20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左氧氟沙星（利复星）抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因“肺间

18、质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。现为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者有双手遇冷变白变紫，有光过敏，有口干，无眼干，有多汗，无关节肿痛，无

19、脱发，精神、饮食可，睡眠可，大小便正常，体重5月下降5kg。患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢可凹性水肿。 患者慢性病程，急性发作，活动后喘憋，逐渐加重，影像学提示双肺可见多发大小不等的钙化小结节影伴多发条索，部分呈蜂窝状改变，CT提示肺病合并感染，目前不排除此诊断，完善血气分析、支气管镜及肺泡灌洗，必要时行肺活检协助诊断。给予初始治疗方案：1. 茶碱（时尔平缓释胶囊） 100mg bid po 04.10-04.172. 氨溴索片（沐舒坦） 3

20、0mg tid po 04.10-04.173. 乙酰半胱氨酸（易维适胶囊） 200mg tid po 04.10-04.172013-04-11 入院第2天主 诉：一般状况可。体格检查：血压140/65mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音粗，双肺可闻及Velcro啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢可凹性水肿。辅助检查：1. 全血细胞分析(五分类) 白细胞：6.22(109/L)，中性细胞百分比：60.9(%)，血红蛋白含量：116(g/L)，血小板计数：164(109/L)。2. 尿十项（

21、尿沉渣自动分析） (干化学)比重：1.010，(干化学)蛋白：阴性，(干化学)酸碱度：5.5。粪便常规(含潜血) 潜血：阴性。3. 肿瘤常规7 CA19-9测定：50.67(U/ml)，骨胶素CYFRA21-1测定：3.34(ng/ml)。4. DIC全项及甲功5项均正常。5. 糖化血红蛋白：6.3%。6. 动态红细胞沉降率：30mm/h。7. 生化21：低密度脂蛋白胆固醇 4.70mmol/L，胆固醇 6.61mmol/L，白蛋白/球蛋白 1.42。8. 胸片：与2012-11-09旧片比较，双肺纹理较前显清晰，右肺病变较前无著变，

22、右侧肋膈胸膜轻度粘连。治疗经过：患者老年女性，活动后气短、逐渐加重，肺部CT提示肺间质病变的可能性大，考虑继发性因素：、结节病：该病多见于中青年人，多系统受累、以肺部及纵膈淋巴结受累多见，肺部受累时表现为干咳、喘憋等，影像学可见肺间质纤维化，皮肤受累可表现为结节性红斑。患者既往无反复发作结节性红斑病史，目前暂不考虑此诊断，必要时可行支气管镜及肺泡灌洗明确诊断。自身免疫性：患者无关节疼痛、口干眼干、肌痛、光过敏、口腔溃疡等自身免疫性疾病的典型表现暂不支持结缔组织病，完善自身抗体谱、血沉等协助诊断；、药物性：胺碘酮、博莱霉素等可引起肺间质病变，但患者无相关药物的使用史不支持；、粉尘接触：患者无相关

23、接触史不支持。除外继发之后考虑原发性肺间质病。另外，还需考虑患者肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病及心功能不全等诊断。患者有雷诺现象，Ro-52及ANA抗体阳性，需考虑患者CTD相关肺间质病。入院后完善唇腺活检及Schimer实验及自身抗体等明确。暂予抗纤维化治疗。继观，遵嘱执行。 2013-04-12 入院第3天主 诉：患者一般状况可。体格检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音粗，双肺可闻及少量Velcro啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢轻度可凹性水肿。治疗经过：患者老年女性，慢性病程，既往雷诺现象，逐渐出现活

24、动耐力下降，近期CT提示间质性肺病，查Ro-52抗体及ANA抗体均阳性，有口干、光过敏及指端发紧，考虑患者结缔组织病相关性肺间质病变可能性大。继续查唇腺活检及schimers实验检查鉴别干燥综合征诊断。另外，患者既往雷诺氏病病史50余年，Ro-52抗体特异性不高，ANA抗体阳性，不排除患者系统性硬化可能性。暂予抗纤维化及其他对症治疗。继观，遵嘱执行 2013-04-15 入院第6天主 诉：患者一般状况可。体格检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音粗，双肺可闻及少量Velcro啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下

25、肢轻度可凹性水肿。治疗经过：患者老年女性，慢性病程，既往雷诺现象，逐渐出现活动耐力下降，近期CT提示间质性肺病，查Ro-52抗体及ANA抗体均阳性，有口干、光过敏及指端发紧，考虑患者结缔组织病相关性肺间质病变可能性大。继续查唇腺活检及schimers实验检查鉴别干燥综合征诊断。另外，患者既往雷诺氏病病史50余年，Ro-52抗体特异性不高，ANA抗体阳性，不排除患者系统性硬化可能性。暂予抗纤维化及其他对症治疗。继观，遵嘱执行。2013-04-16 入院第7天主 诉：患者一般状况可，活动后喘憋较前好转。体格检查：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音

26、粗，双肺可闻及少量Velcro啰音。律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢无可凹性水肿。治疗经过： 请风湿免疫科会诊，会诊结果提示诊断为“干燥综合征”、“肺间质纤维化”。可采取相应处理措施患者目前病情尚平稳，高龄，且没有肺脏活动行病变，暂不用激素治疗。给予乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）400mg Tid， 羟氯喹（纷乐片） 200mgBid治疗，控制干燥和肺间质纤维化。免疫科随诊。综合考虑，患者肺间质病变考虑为结缔组织病相关肺间质病变。患者目前病情平稳，准予其明日出院。患者出院后需遵出院医嘱并规律用药，不适随诊。药 物 治 疗 总 结一、住院用药总结

27、及分析（一）患者住院期间用药总结患者赵庚辰，老年女性，72岁，主因“活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。收住我科。20余年前患者无明显诱因出现活动后气促，登二楼或快走时喘憋，休息时缓解，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、心悸，未予诊治。5月余前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴喘憋，静息时即出现，活动后加重，休息时缓解，就诊于我科门诊，查胸部CT提示“双肺间质性病变合并感染，少量支气管扩张”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小气道阻塞；弥散功能降低”，考虑“间质性肺病合并感染”，予左氧氟沙星（利复星）抗感染13天，易维适抗肺纤维化，化痰平喘及其他对症治疗后患者症状稍好转。4月前患者因

28、“肺间质病变”就诊于协和医院呼吸科门诊，查ANA 1:80，Ro-52抗体强阳性，血沉增快，考虑患者“结缔组织病相关肺间质病变”。后患者继续口服易维适及化痰平喘等药物治疗，仍有间断咳嗽症状，黄痰变为白色粘痰。1月余前患者因“肺间质病变”就诊于我科门诊，查支气管镜提示“气管支气管内未见异常”，肺泡灌洗细胞分类淋巴细胞比例轻度升高，胸部CT提示“双肺间质病变合并感染较前加重，少量支气管扩张”。20余天前患者着凉后出现发热，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后症状好转。患者入院时查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，双侧呼吸音对称，呼吸音

29、粗，双肺可闻及Velcro啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部查体无异常。双下肢可凹性水肿。综合考虑患者为慢性病程，急性发作，活动后喘憋，逐渐加重，影像学提示双肺可见多发大小不等的钙化小结节影伴多发条索，部分呈蜂窝状改变，CT提示肺病合并感染，目前不排除“肺间质纤维化“诊断，初始药物暂予抗纤维化及其他相关治疗。入院第三天，根据检查结果回报，CT提示间质性肺病，查Ro-52抗体及ANA抗体均阳性，有口干、光过敏及指端发紧，考虑患者结缔组织病相关性肺间质病变可能性大。继续查唇腺活检及schimers实验检查鉴别干燥综合征诊断。另外，患者既往雷诺氏病病史50余年，Ro-52抗体特异性不

30、高，ANA抗体阳性，不排除患者系统性硬化可能性。继续抗纤维化及其他对症治疗。入院后七日，患者一般状况良好，活动后喘憋较前好转。请风湿免疫科会诊结果提示诊断明确诊断为“干燥综合征”、“继发肺间质纤维化”。根据患者病史及临床表现，考虑到患者肺间质病变考虑为结缔组织病相关肺间质病变。另考虑患者目前病情平稳，诊断明确，可院外规律服药治疗。准予其第二日出院。（二）药师分析： 患者入院时诉活动后气促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月，考虑到患者慢性病程，急性发作，活动后喘憋，逐渐加重，影像学提示双肺可见多发大小不等的钙化小结节影伴多发条索，部分呈蜂窝状改变，CT提示肺病合并感染，诊断为“特发性肺间质纤维化”。

31、但仍需临床辅助检查证实，因此，初始药物给予抗纤维化以及其他对症药物治疗。患者此次入院，主要依靠乙酰半胱氨酸对抗肺部纤维化症状，乙酰半胱氨酸不仅具有强烈的粘液溶解作用，而且可发挥抗氧化作用，保护细胞形态和功能的完整性。它的活性成份为N-乙酰基-L-半胱氨酸(NAC)，通过分解粘蛋白复合物、核酸，将痰中的脓性成分及其它粘液和粘液分泌物从粘稠变为稀薄而发挥强烈 的粘液溶解作用。另外，它还可以通过一个能与亲电子的氧化基团直接发生作用的自由巯基(亲核的-SH)而发挥直接抗氧化作用。此外，乙酰半胱氨酸的分子结构使它易于透 过细胞膜。在细胞内，它脱去乙酰基，形成L-半胱氨酸，这是一种合成谷胱甘肽(GSH)的

32、必需氨基酸。GSH是细胞内重要的抗氧化剂，在肺上皮细胞内液 中浓度比血浆高100倍，但肺间质纤维化患者则明显降低。在临床试验中，GSH雾化吸入可暂时性提高肺组织中的GSH含量，对改善氧化/抗氧化失衡有一定作用。并且可以抑制TNF-、IL-1等细胞因子的产生，因而对肺泡上皮具有保护作用，减慢了纤维化的进程。有效地缓解了该患者症状。另外，患者有气促、咳嗽、咳痰等症状，需要对症治疗，此次入院给予该患者茶碱缓释胶囊以及氨溴索片化痰平喘，其中安溴素片为黏痰溶解剂，用于支持治疗，其活性成分氨溴索能够增加呼吸道粘膜浆液腺分泌，从而降低痰液粘稠度，还可以促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于

33、咳出，达到通畅呼吸道的目的，茶碱（时尔平缓释胶囊）可直接松弛支气管平滑肌，对处于收缩痉挛状态的支气管作用尤为明显，并可抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，具有抗炎作用。能加强膈肌收缩力，降低易疲劳性，从而改善患者膈肌收缩力。起到平喘作用。而乙酰半胱氨本身也是一种酸粘液溶解剂，可降低痰的粘度，使痰易排出，不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰，适用于大量粘痰阻引起呼吸困难，及咯痰困难的疾患。 患者此次入院，利用以上三种药物既针对性的治疗患者个症状，又协同性的增加了疗效，使患者的临床症状得到了一个很好地控制，待到患者出院时，已无咳嗽咳痰等症状，活动后喘憋也得到了缓解，另外，患者肺间质纤维化病情也趋于平稳，考

34、虑到患者目前已无继续住院的必要，可以出院后规律服用药物长期维持治疗，准予出院，该患者入院，药物治疗计划成功。二、出院带药评价及用药指导（一）患者出院带药：1. 羟氯喹片（纷乐） 200mg bid；2. 氨溴索片（沐舒坦） 30mg tid；3. 乙酰半胱氨酸（易维适） 600mg tid；4. 茶碱缓释胶囊（时尔平） 100mg bid；5. 厄贝沙坦片（安博维） 150mg qd；6. 单硝酸异山梨酯（欣康） 40mg qd；7. 阿卡波糖（拜唐苹片） 50mg id；8. 苯溴马隆（立加利仙片） 50mg qd；9. 碳酸氢钠 1g qd；10. 氯雷他定（开瑞坦片） 10mg qd。（二）出院带药评价该患者出院前请风湿免疫科会诊，会诊结果提示诊断为“干燥综合征”、“肺间质纤维化”。综合考虑该患者目前病情尚平稳，高龄，且没有肺脏活动行病变，暂不用激素治疗。另外可继续给予乙酰半胱氨酸（易维适胶囊）抗纤维化