画钟试验和MMSE在轻微肝性脑病临床诊断中的应用

1、画钟试验和mmse在轻微肝性脑病临床诊断中的应用咼琼1刘兵荣2(1安徽省马鞍山市中心医院职业病科243000;2安徽省马鞍山市中心医 院神经内科243000 )【摘要】目的探讨画钟实验(cdt)和简易精神状态检查量表(mmse)对轻微 肝性脑病(mhe)诊断的临床意义，为mhe的早期筛查选择简单易行的检测工 具提供依据。方法 采用cdt和m mse对肝硬化组和健康对照组进行智能检测。 结果40%的肝硬化患者出现了不同程度的复杂性注意力、短时记忆和精神运动 速度的损害，mmse和cdt分数对比均有显著性差异(p<0.01)；随着ch i id 分级严重程度的增加，mhe患者比例逐渐

2、上升，hc级与a级间差异有统计学 意义(p <0.01)o结论cdt和mmse是临床上对mhe进行筛查的有效工具。【关键词】轻微肝性脑病画钟试验简易精神状态检查量表【中图分类号】r319【文献标识码】a【文章编号2095-1752 ( 2012 ) 06-0098-02临床表现、常规精轻微肝性脑病(mh e)是指某些肝病患者的神检查、 牛化检查和神经功能正常，但存在智力测验和/或脑诱发电位检查异常。据报道， 肝硬化患者m h e发病率在3084%之间。根据临床追踪，如不进行有效的治疗， 部分m h e患者将在1年内智力进一步衰退，发展成临床型肝性脑病。一旦发生 临床型肝性脑病，病死率将高

3、达50%o因此，对mhe患者进行及时、正确的评 价和治疗有重要的意义。目前国内外应用较多的是数字连接试验(nct)、连线实 验、连续点试验和数字符号实验，但尚缺乏一种统一的标准化检测方法。我们首 次将简易精神状态检查量表(mini mental status examination, mmse)和国内使用 较少的画钟试验应用于mhe的评价和诊断，对65例肝硬化患者进行标准化检 测，探讨其影响因素和临床检验效能，为mhe的早期筛查选择简单易行的检测 工具。1材料和方法1.1研究对象所有研究对象均至少受过9年教育，经本人知情同意入组。1.1.1肝硬化组：选取2001年1月至2010年9月间院门诊或

4、住院肝硬 化患者65例，其中男性38例,女性27例，年龄35-81岁,平均（43.7&plusmn;8.95 ） 岁。其中乙型肝炎肝硬化52例，丙型肝炎肝硬化7例，血吸虫性肝硬化2例， 自身免役性肝病4例。肝硬化诊断依据病史、临床表现；b超所见（肝脏缩小, 肝表面不光滑，有结节状隆起，肝裂增宽，门静脉高压所致的脾静脉增粗，扭 曲，腹水等）。其中6例经肝活检病理学证实，其余患者均经临床生化、上消化 道顿餐检查（食管串珠样、胃底环状充盈缺损）、胃镜检查（食管或胃底静脉曲 张）等证实，诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病防治学术会议指定的 肝硬化诊断标准。均予以chlid-pugh分级

5、：a级18例，b级33例，c级14例。1.1.2对照组：60名无慢性疾病史的健康志愿者，其中男性40例，女 20例,年龄25-66岁,平均（45.2&plusmn;6.8）岁。ae型肝炎病毒标志物均为阴 性，体检无异常发现，肝脏血液生化指标均在正常范围，不嗜洒，入选前1个 月内无服用药物史。肝便化组与对照组的年龄、性别、受教育程度比较均无显著性差异2。1.1.3研究对象排除标准：1）严重心肺疾病、肾功能不全、糖尿病等, 神经精神系统疾病（肝性脑病）、乙醇中毒、严重神经官能症者，以及昏迷、不 能进行精神状态测试者；2）已使用降血氨药或支链氨基酸等，近2周内服用镇 静剂、安眠剂、免疫制剂等

6、其他可能影响本研究观察者；3）由于听力和视力等 原因不能进行cdt等测试者；4）孕妇、哺乳期妇女及依从性差者。2方法2.1诊断m he方法：对所有肝硬化患者和健康志愿者分别采用who 推荐的mmse量表进行智能检测和cdt检测。cdt实验方法：要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在 正确的位置上，并用表针标出& 20的位置。结果判定采用四分法记分：画出闭 锁的圆得1分；将数字安放在正确的位置得1分；表盘上包括全部12个正确的 数字得1分；将指针安放在正确的位置得1分。04分为重度，2分为中度，3 分为轻度。mhe的判断标准：符合入选标准和排除标准的肝硬化患者其cd t或 mms

7、e超过/低于对应年龄对照组均值的2个标准差或以上，则判为异常。2.2统计学处理:采用spss 13.0统计软件进行统计学分析。各组间均 数比较采用q检验。3结果与健康对照组相比，肝硬化患者在视觉重建、学习、短吋记忆、注意力、 精神运动速度得分降低，其中两组短吋记忆、复杂性注意力、精神运动速度亚项 分值、m mse总分与cdt分数对比均有显著性差异(p&lt;0.01),详见表 统计结果显示在65例肝硬化患者中，根据mmse和cdt的正常范围，出现任何 一种和两种检测异常的人数为26例(40%),这些患者都出现了不同程度的复杂 性注意力、短时记忆和精神运动速度的损害，见表2。u随着chi

8、ld分级严重程 度的增加，mhe患者比例逐渐上升，且c级与a级间差异有统计学意义(p&lt;001), 详见表3。4讨论与症状性肝性脑病相比，轻微型肝性脑病因缺乏临床常规手段可检测的 脑功能失调症状，尚无公认的诊断“金标准”。目前一般认为，智能测试、神经 电生理和神经电心理、磁共振波谱分析(mrs)三类检测方法的神经学基础不 同，不可相互代替。其中任何一项异常均可诊断，但依赖一种方法易造成漏诊。 然而，神经电生理和脑影象学检测费用高、操作复杂，不便在床边即时检测； mri和mrs仪器在基层医院未能普及,设备和价格因素严重影响了 mrs的应用； 智能测验所用材料简单、方便、耗吋短，可在床

9、边检测，因此在我国主要依靠神 经心理评估进行诊断。部分神经心理检测方法受年龄、性别、教育和文化差异的 影响，严格按照操作和精细评分极为重要，否则可导致组间差异和诊断错误。轻 微肝性脑病主要的测试主要有三种：1数字连接试验(nct)； 2画线实验；3) 数码符号试验（dst）。这些不同的测试类型统称为肝性脑病心理数学评分-般 可以在十分钟内完成，其主要目的在于评价患者的反应吋间和灵敏度、视觉空间 能力、注意力的集中和持久性以及记忆力。数字连接实验是将125个数字按顺 序快速连接起来，具有简便、价廉、敏感性高的优点。ye n等报道异常率为70%, 认为可作为早期识别mhe的常规手段，但必须考虑年龄

10、、教育、视觉等因素影 响，很有必要进一步探讨其各种年龄阶段的正常值。画线试验是在纸上已有一连 续的宽条纹，用铅笔沿事先画好的线条从下往上画，不能超岀宽条纹的轮廓。曾 在健康志愿者中测试，因未能得到理想的参考对照值，一般国内使用较少。韦氏 成人智力量表（wais）中的d st主要用与检测操作能力低下，符合mhe患者 的症状特点，保志军等用其初步筛查mhe,取得了较满意的效果。自1980年以来，画钟试验就作为评价和判断阿尔茨海默病、各种形式 的痴呆和其他有高级智能损害的神经科疾病的有效筛查工具而在国外普遍使用, 它的文化相关性小，操作非常简单方便，不仅适合于临床筛查，早期发现痴呆患 者，还可以评价

11、痴呆的严重程度，判断预后。与mmse联用能进一步提高敏感 性和特异性。慢性肝炎、肝便化及早期肝性脑病已被证明存在一定程度的精神症 状和认知障碍，和阿尔茨海默病和痴呆以近事记忆障碍、空间定向力和计算力下 降为主不同，肝脏疾病引起的高级智能改变主要表现在视觉重建、注意力和精神 运动速度方面，学习和近记忆也有不同程度的损害4, 5。研究表明，cdt看似简单，要完成它却需要很多认知过程的参与5。mendez和royali等认为需要以下几点:1）测试的理解2）计划性3）视觉记忆 和图形重建4）视觉空间能力5）运动和操作能力6）数字记忆、排列能力7） 抽象思维能力8）抗干扰能力9）个注意力的集中和持久及对

12、挫折的耐受能力。 本研究将阿尔茨海默病筛查的画钟试验和mmse用于mhe的临床判断，其理论 基础在于画钟试验和mmse同样也能较好的反映视空间能力等认知功能的改变。 这两种智能检测简单易行，文化相关性小，有很高的评定者间信度和重测信度, 并有较高的阳性预测值，适合于基层医院使用。利用画钟试验和mmse早期发 现mhe患者，并进行早期有效治疗，能改善患者智能和工作、生活能力，有助 于防止进一步发展为临床型肝性脑病，有很大的临床应用价值。参考文献于容焕，王萌华.画钟试验和mmse对阿尔茨海默病筛查的临床意义卩中 国康复理论与实践,2004,10(3):139-140. yu rh, wang yh

13、. clinical significance of clock-drawing test and mmse in alzheimer&rsquo;s diseasej. chin j rehabil theory practive. 2004,10(3):139-140. chinese保志军，邱德凯，马雄等.简易智能测试在诊断轻微肝性脑病中的初步应用卩 中华消化杂志,2006,26(9):606-609. bao zj, qiu dk, ma x, et al. the application of psychometric measures in diagnosis of min

14、imal hepatic encephalopathyj. chin j dig,2006,26(9):606-609. chinese3 保志军，马雄，邱德凯.轻微肝性脑病的诊断方法及其评价.中华肝脏病杂志,2005,13(11):878-880. bao zj, ma x, qiu dk et al. methods for diagnosis ofminimal hepatic encephalopathy and their evaluationj chin jhepatol,2005,13(11):878-880. chinese4 robin h, tarek h, meghan c et al. cognitive functioning and psychiatric symptomatology